co子宮內(nèi)膜癌指南子宮內(nèi)膜癌是起源于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于宮頸癌，近年來隨著人口老齡化及代謝性疾病增多，其發(fā)病率呈上升趨勢。該疾病好發(fā)于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，但近年來年輕患者比例逐漸增加。多數(shù)患者早期癥狀明顯，若能及時(shí)診斷并規(guī)范治療，總體預(yù)后較好；晚期或特殊類型（如漿液性癌、透明細(xì)胞癌）則預(yù)后較差。以下從危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷流程、治療方案、隨訪管理及預(yù)防策略等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、危險(xiǎn)因素子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，主要與雌激素長期刺激、遺傳易感性及代謝異常相關(guān)，可分為內(nèi)源性和外源性因素。內(nèi)源性因素中，無排卵性疾病是重要誘因。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者因長期無排卵，卵巢持續(xù)分泌雌激素而缺乏孕激素對抗，子宮內(nèi)膜處于過度增生狀態(tài)，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)。肥胖通過兩條路徑影響：一方面，脂肪組織中的芳香化酶可將腎上腺分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平升高；另一方面，肥胖常伴隨胰島素抵抗，高胰島素血癥可刺激卵巢分泌雄激素，進(jìn)一步加劇無排卵狀態(tài)。糖尿病和高血壓作為代謝綜合征的組成部分，與子宮內(nèi)膜癌存在協(xié)同關(guān)聯(lián)，可能與胰島素樣生長因子（IGF-1）水平升高、慢性炎癥狀態(tài)有關(guān)。初潮年齡早（<12歲）或絕經(jīng)年齡晚（>55歲）會延長子宮內(nèi)膜暴露于雌激素的時(shí)間，增加累積風(fēng)險(xiǎn)。未生育或晚育（≥35歲初產(chǎn)）女性因缺乏妊娠期孕激素對內(nèi)膜的保護(hù)作用，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較經(jīng)產(chǎn)婦高2-3倍。遺傳因素中，約5%的子宮內(nèi)膜癌與Lynch綜合征（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌）相關(guān)，此類患者攜帶錯(cuò)配修復(fù)基因（如MLH1、MSH2）突變，除子宮內(nèi)膜癌外，還易發(fā)生結(jié)直腸癌、卵巢癌等。外源性因素主要涉及激素暴露。長期使用無孕激素對抗的雌激素替代治療（如絕經(jīng)后單純補(bǔ)充雌激素）會顯著增加子宮內(nèi)膜增生及癌變風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)隨使用時(shí)間延長而升高（5年以上風(fēng)險(xiǎn)增加10倍）。乳腺癌患者使用他莫昔芬（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑）治療時(shí)，其在子宮內(nèi)膜的雌激素激動作用可能誘發(fā)內(nèi)膜增生，長期使用者（>5年）子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍。二、臨床表現(xiàn)異常子宮出血是最常見的首發(fā)癥狀，約90%的患者以此就診。絕經(jīng)后女性表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血（血量可多可少，部分僅為血性分泌物）；圍絕經(jīng)期女性則表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長；青春期或育齡期女性可能出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)后的大量出血或不規(guī)則出血。需注意，部分早期患者僅表現(xiàn)為經(jīng)間期出血或接觸性出血，易被忽視。陰道排液多見于腫瘤合并感染或壞死時(shí)，可為漿液性、血性或膿性分泌物，部分患者伴異味。若腫瘤生長阻塞宮頸管，可導(dǎo)致宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及發(fā)熱。晚期患者因腫瘤侵犯周圍組織或轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛（腫瘤壓迫神經(jīng)或浸潤子宮旁組織）、腰骶部疼痛（累及骶神經(jīng)叢）、排尿困難或血尿（侵犯膀胱）、便秘或血便（侵犯直腸）等。部分患者可觸及下腹部包塊（增大的子宮或轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)）。三、診斷流程（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問月經(jīng)史（初潮、絕經(jīng)年齡、周期及經(jīng)量）、生育史（孕產(chǎn)次、末次分娩時(shí)間）、家族史（尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌病史）、激素使用史（雌激素、他莫昔芬等）及合并癥（肥胖、糖尿病、高血壓）。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大（早期多無明顯變化，晚期或合并肌瘤時(shí)增大）、宮頸口血性或膿性分泌物，若腫瘤突出宮頸口可見菜花樣贅生物。（二）輔助檢查1.超聲檢查：經(jīng)陰道超聲（TVS）是首選篩查方法，可測量子宮內(nèi)膜厚度（絕經(jīng)后女性正常內(nèi)膜厚度≤5mm，>5mm需警惕），觀察內(nèi)膜回聲（均勻性增厚、局灶性隆起或?qū)m腔占位）及血流信號（異常豐富血流提示惡性可能）。2.宮腔鏡檢查：可直視宮腔形態(tài)，觀察內(nèi)膜病變的位置、大小及表面特征（如息肉樣、潰瘍型或菜花樣），并在可疑部位定位活檢，提高診斷準(zhǔn)確性（較盲刮漏診率降低約30%）。3.診斷性刮宮：分段診刮（先刮宮頸管，再刮宮腔）是傳統(tǒng)確診方法，可鑒別宮頸管病變與子宮內(nèi)膜癌，獲取的組織送病理檢查以明確診斷。對于無法耐受宮腔鏡或設(shè)備受限的基層醫(yī)院，分段診刮仍為重要手段。4.病理檢查：是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需明確組織學(xué)類型（最常見為子宮內(nèi)膜樣癌，占80%-90%；其次為漿液性癌、透明細(xì)胞癌等特殊類型）、分級（G1高分化、G2中分化、G3低分化）及肌層浸潤深度。5.影像學(xué)評估：MRI對肌層浸潤（判斷是否超過1/2）、宮頸間質(zhì)受累及子宮外轉(zhuǎn)移的評估準(zhǔn)確性高于超聲，推薦用于術(shù)前分期。CT或PET-CT主要用于評估盆腔外轉(zhuǎn)移（如淋巴結(jié)、肝、肺等）。6.腫瘤標(biāo)志物：CA125在子宮內(nèi)膜樣癌中多為正常，晚期或漿液性癌患者可升高，可用于療效監(jiān)測及復(fù)發(fā)預(yù)警。四、治療方案治療需綜合考慮腫瘤分期（采用FIGO2018手術(shù)-病理分期）、組織學(xué)類型、患者年齡及生育需求，遵循個(gè)體化原則。（一）手術(shù)治療手術(shù)是早期患者（I-II期）的首選治療方式，目的是切除病灶、明確分期。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)（因卵巢是絕經(jīng)前女性雌激素來源，且子宮內(nèi)膜癌易轉(zhuǎn)移至卵巢）。對于高危因素（如G3、深肌層浸潤、淋巴血管間隙浸潤）患者，需行盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，以評估轉(zhuǎn)移情況并指導(dǎo)術(shù)后輔助治療。年輕患者（<45歲）若強(qiáng)烈要求保留生育功能，需嚴(yán)格符合以下條件：①分期為IA期（腫瘤局限于內(nèi)膜層）；②組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣癌G1級；③無肌層浸潤及淋巴血管間隙浸潤；④影像學(xué)未提示子宮外轉(zhuǎn)移；⑤能定期隨訪。治療方案為大劑量孕激素（如甲地孕酮160mg/d或甲羥孕酮500mg/d），每3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡+診刮評估療效，完全緩解后需在2年內(nèi)完成生育，產(chǎn)后建議手術(shù)切除子宮。（二）放射治療術(shù)后輔助放療適用于高危患者（如G3、深肌層浸潤、宮頸間質(zhì)受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），可降低局部復(fù)發(fā)率。對于無法耐受手術(shù)的早期患者（如嚴(yán)重合并癥），可選擇單純放療（外照射+腔內(nèi)放療）。晚期或復(fù)發(fā)患者（無法手術(shù)或化療后進(jìn)展）可通過放療緩解癥狀（如出血、疼痛）。（三）化學(xué)治療主要用于晚期（III-IV期）、復(fù)發(fā)或特殊類型（如漿液性癌、透明細(xì)胞癌）患者。常用方案為紫杉醇+卡鉑（TC方案），或聯(lián)合多柔比星（TAC方案）。對于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，化療可縮小腫瘤、延長生存期。（四）激素治療適用于晚期、復(fù)發(fā)或無法耐受手術(shù)的患者，尤其是雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性的子宮內(nèi)膜樣癌。常用藥物為高效孕激素（如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮），需長期使用（至少6個(gè)月），部分患者可獲得臨床緩解。五、隨訪管理規(guī)范隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)后2-3年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪1次，3-5年每6-12個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評估：詢問是否有異常出血、排液、腹痛等，警惕復(fù)發(fā)跡象。-婦科檢查：觀察陰道殘端（術(shù)后患者）是否有結(jié)節(jié)或潰瘍，雙合診檢查盆腔是否有包塊。-影像學(xué)檢查：每年1次經(jīng)陰道超聲（評估內(nèi)膜厚度或盆腔情況），高?；颊呖擅?個(gè)月1次MRI。-腫瘤標(biāo)志物：治療前CA125升高者需定期監(jiān)測，持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)可能。-宮腔鏡檢查：保留生育功能患者或術(shù)后懷疑復(fù)發(fā)者，需行宮腔鏡+活檢明確診斷。此外，需關(guān)注患者長期健康管理，如控制體重、管理糖尿病及高血壓，避免無孕激素保護(hù)的雌激素使用，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。六、預(yù)防策略（一）一級預(yù)防（病因預(yù)防）針對高危人群，通過生活方式干預(yù)和醫(yī)學(xué)管理降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。肥胖者需通過飲食控制（低GI飲食）和規(guī)律運(yùn)動（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動）減重5%-10%；PCOS患者需調(diào)整月經(jīng)周期（口服短效避孕藥或周期性孕激素），改善胰島素抵抗（使用二甲雙胍）；絕經(jīng)后女性如需激素替代治療，應(yīng)選擇雌孕激素聯(lián)合方案（如替勃龍）；長期使用他莫昔芬的乳腺癌患者需每6-12個(gè)月行超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度（>8mm時(shí)建議宮腔鏡檢查）。（二）二級預(yù)防（早期篩查）重點(diǎn)關(guān)注高危人群（年齡≥40歲、肥胖、未育、絕經(jīng)延遲、有家族史），建議每年進(jìn)行婦科檢查及經(jīng)陰道超聲，內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）或出現(xiàn)異常出血時(shí)及時(shí)行宮腔鏡+活檢。Lynch綜合征患者需從30-35歲開始每年行婦科超聲及宮腔鏡篩查，必要時(shí)檢測CA125。（三）三級預(yù)防（康復(fù)管理）規(guī)范治療后需定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并及時(shí)干預(yù)。對于完成生育的保留子宮患者，建議手術(shù)切除子宮以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)發(fā)患者根據(jù)轉(zhuǎn)移部位及病理類型選擇手術(shù)、放療或化療，部分患者可通過靶向治療（如針對PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑）獲得生存獲益。子