中國脊髓脊柱腫瘤手術(shù)指南脊髓脊柱腫瘤手術(shù)需遵循規(guī)范化流程，涵蓋術(shù)前評估、手術(shù)實(shí)施、術(shù)后管理及長期隨訪等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以最大程度實(shí)現(xiàn)腫瘤切除與神經(jīng)功能保護(hù)的平衡。以下為核心內(nèi)容：一、術(shù)前評估術(shù)前評估需系統(tǒng)整合臨床、影像、神經(jīng)功能及全身狀態(tài)信息，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。（一）臨床表現(xiàn)分析脊髓脊柱腫瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤位置、性質(zhì)及生長速度密切相關(guān)。良性腫瘤（如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤）多呈慢性病程，以局部疼痛或神經(jīng)根性痛為首發(fā)癥狀，隨腫瘤增大逐漸出現(xiàn)肢體麻木、肌力下降，進(jìn)展期可出現(xiàn)脊髓壓迫綜合征（如步態(tài)不穩(wěn)、括約肌功能障礙）。惡性腫瘤（如脊髓肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤）起病急，疼痛呈進(jìn)行性加重，夜間痛明顯，常伴體重下降、發(fā)熱等全身癥狀；轉(zhuǎn)移性腫瘤可能合并原發(fā)灶癥狀（如肺癌的咳嗽、乳腺癌的乳腺包塊）。兒童患者需注意先天性腫瘤（如畸胎瘤、脂肪瘤），可合并脊柱裂、皮膚竇道等畸形。（二）影像學(xué)評估1.MRI檢查：為脊髓脊柱腫瘤的首選影像檢查，需行平掃+增強(qiáng)掃描。T1加權(quán)像可清晰顯示腫瘤與脊髓、神經(jīng)根的解剖關(guān)系；T2加權(quán)像有助于判斷腫瘤囊變、水腫范圍；增強(qiáng)掃描可明確腫瘤血供（如血管母細(xì)胞瘤呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化）及硬膜侵犯情況（如脊膜瘤的“硬膜尾征”）。髓內(nèi)腫瘤需重點(diǎn)觀察腫瘤與正常脊髓的界面（室管膜瘤邊界清晰，星形細(xì)胞瘤邊界模糊）。2.CT檢查：用于評估骨結(jié)構(gòu)受累情況，高分辨率CT可顯示骨質(zhì)破壞（如骨巨細(xì)胞瘤的“肥皂泡樣”改變）、鈣化（如脊膜瘤的點(diǎn)狀鈣化）及椎弓根間距增寬（提示硬膜下腫瘤）。CT三維重建可直觀呈現(xiàn)脊柱序列、椎旁軟組織侵犯范圍，為內(nèi)固定方案設(shè)計(jì)提供依據(jù)。3.PET-CT檢查：適用于疑似轉(zhuǎn)移性腫瘤或原發(fā)灶不明的患者，通過18F-FDG攝取程度鑒別腫瘤良惡性，同時(shí)篩查全身轉(zhuǎn)移灶（如肺癌、乳腺癌的骨轉(zhuǎn)移）。（三）神經(jīng)功能評估采用標(biāo)準(zhǔn)化量表量化神經(jīng)功能狀態(tài)，為手術(shù)療效評價(jià)提供基線數(shù)據(jù)。-運(yùn)動功能：按MedicalResearchCouncil（MRC）肌力分級（0-5級）評估上下肢肌群（如三角肌、股四頭肌）肌力，記錄肌力減退的節(jié)段分布。-感覺功能：通過針刺痛覺、輕觸覺檢查繪制感覺減退或缺失平面，重點(diǎn)關(guān)注鞍區(qū)感覺（S2-S5），鞍區(qū)感覺保留提示脊髓未完全橫斷。-括約肌功能：詢問排尿/排便習(xí)慣（如尿潴留、尿失禁），行殘余尿量測定（超聲或?qū)颍u估逼尿肌反射（球海綿體反射）。-電生理監(jiān)測：術(shù)中需常規(guī)行體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測，術(shù)前可完善肌電圖（EMG）評估神經(jīng)源性損害（如神經(jīng)鞘瘤對應(yīng)的神經(jīng)支配肌纖顫電位）。（四）病理評估術(shù)前病理診斷是制定手術(shù)策略的關(guān)鍵。對于硬膜外腫瘤（如骨腫瘤）、轉(zhuǎn)移性腫瘤或無法通過影像明確性質(zhì)的腫瘤，建議術(shù)前行經(jīng)皮穿刺活檢。穿刺路徑需避開脊髓及大血管（如頸椎選擇側(cè)方入路，胸椎經(jīng)肋橫突間隙，腰椎經(jīng)椎弓根外側(cè)），避免沿神經(jīng)走行方向穿刺以防神經(jīng)損傷。穿刺標(biāo)本需行組織學(xué)檢查（HE染色）、免疫組化（如S-100蛋白標(biāo)記神經(jīng)源性腫瘤，EMA標(biāo)記脊膜瘤）及分子檢測（如IDH突變檢測用于膠質(zhì)瘤分級）。（五）全身狀態(tài)評估重點(diǎn)評估心、肺、肝、腎等重要臟器功能，排除手術(shù)禁忌證。-心肺功能：老年患者或合并基礎(chǔ)疾病者需行肺功能測定（FEV1/FVC>50%）、心電圖（排除嚴(yán)重心律失常）及心臟超聲（射血分?jǐn)?shù)>50%）。-凝血功能：檢測PT、APTT、D-二聚體，長期服用抗凝藥者需停藥（如華法林停用5天，新型口服抗凝藥停用2-3天），必要時(shí)予維生素K或凝血酶原復(fù)合物糾正。-營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白<30g/L者需術(shù)前腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥以降低切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。二、手術(shù)原則手術(shù)目標(biāo)為在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下最大程度切除腫瘤，同時(shí)維持脊柱穩(wěn)定性。需根據(jù)腫瘤位置、性質(zhì)及患者個體情況制定個體化方案。（一）腫瘤切除策略1.硬膜外腫瘤：良性腫瘤（如骨母細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤）需完整切除受累骨組織及腫瘤包膜，避免殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)；惡性腫瘤（如轉(zhuǎn)移瘤、脊索瘤）以減壓為首要目標(biāo)，切除壓迫脊髓的腫瘤組織，保留椎體重建所需的骨結(jié)構(gòu)。2.硬膜下髓外腫瘤：神經(jīng)鞘瘤多有完整包膜，沿腫瘤-神經(jīng)界面分離，先切斷腫瘤兩端的滋養(yǎng)血管，再鈍性剝離，盡量保留神經(jīng)纖維（若神經(jīng)被腫瘤完全包裹，可切斷無功能神經(jīng)分支）；脊膜瘤基底附著于硬膜，需電凝基底硬膜后銳性剝離，若基底硬膜侵犯嚴(yán)重，需切除受累硬膜并取筋膜或人工硬膜修補(bǔ)。3.髓內(nèi)腫瘤：室管膜瘤邊界清晰，沿腫瘤-脊髓界面分離，采用超聲吸引（CUSA）分塊切除，避免牽拉脊髓；星形細(xì)胞瘤（低級別）爭取次全切除，保留正常脊髓組織；高級別膠質(zhì)瘤以活檢+減壓為主。（二）脊柱穩(wěn)定性重建腫瘤侵犯導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①椎體破壞>50%；②椎弓根或小關(guān)節(jié)受累；③脊柱序列異常（后凸>20°或側(cè)凸>15°）；④術(shù)后殘留骨缺損>2個相鄰椎體。重建方式包括：-內(nèi)固定：椎弓根螺釘系統(tǒng)（頸胸段選擇側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，胸腰段首選椎弓根螺釘），需固定腫瘤上下各2個穩(wěn)定椎體；兒童患者使用可延長內(nèi)固定系統(tǒng)（如生長棒），避免影響脊柱生長。-骨缺損填充：自體骨（髂骨）、同種異體骨或人工骨（羥基磷灰石）植骨融合，合并病理性骨折者可采用人工椎體置換。三、手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)（一）體位與切口-體位：頸段腫瘤取俯臥位（頭架固定，下頜稍抬高避免氣道受壓）或坐位（減少靜脈充血，但需警惕空氣栓塞）；胸腰段腫瘤取俯臥位，腹部懸空以降低腹壓，減少術(shù)中出血；側(cè)臥位適用于椎旁腫瘤（如啞鈴型神經(jīng)鞘瘤）。-切口：以腫瘤中心為標(biāo)志，沿后正中線切開，長度覆蓋腫瘤上下各1-2個棘突，避免過度牽拉軟組織。（二）顯露與分離-椎板切除：使用高速磨鉆或咬骨鉗切除椎板，范圍需充分顯露腫瘤（上下超過腫瘤邊緣5mm），避免損傷關(guān)節(jié)突（保留>50%關(guān)節(jié)突可維持穩(wěn)定性）。-硬膜切開：硬膜下腫瘤需縱行切開硬膜（避開血管），用6-0縫線懸吊硬膜邊緣，保持蛛網(wǎng)膜完整以減少腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。（三）腫瘤切除關(guān)鍵技術(shù)-神經(jīng)保護(hù)：使用手術(shù)顯微鏡（放大6-10倍）清晰分辨腫瘤與神經(jīng)組織，神經(jīng)鞘瘤分離時(shí)采用“雙極電凝+顯微鑷”交替操作，避免電凝過熱損傷神經(jīng)；髓內(nèi)腫瘤切除時(shí)保持術(shù)野濕潤（持續(xù)生理鹽水沖洗），避免脊髓干燥。-止血策略：腫瘤表面血管用雙極電凝止血（功率15-20W），髓內(nèi)出血采用明膠海綿+生物膠（如纖維蛋白膠）壓迫，避免盲目電凝。（四）脊髓保護(hù)措施-術(shù)中監(jiān)測：SEP/MEP異常（波幅下降>50%或潛伏期延長>10%）時(shí)需暫停操作，檢查牽拉力度、血壓（維持MAP80-100mmHg）及血容量，必要時(shí)降低體溫（32-34℃）減少脊髓代謝。-脊髓灌注：避免長時(shí)間壓迫脊髓，每15-20分鐘放松牽開器，觀察脊髓顏色（紅潤提示灌注良好，蒼白提示缺血）。四、術(shù)后管理（一）監(jiān)護(hù)與神經(jīng)功能評估術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測：-生命體征：每小時(shí)記錄血壓、心率、血氧飽和度（維持SpO2>95%），血壓過低（MAP<70mmHg）可能導(dǎo)致脊髓缺血，過高（MAP>120mmHg）增加出血風(fēng)險(xiǎn)。-神經(jīng)功能：每2小時(shí)評估肌力、感覺（重點(diǎn)檢查鞍區(qū)）及括約肌功能，與術(shù)前基線對比，新發(fā)神經(jīng)功能障礙需立即行MRI檢查排除出血或水腫。-引流管理：硬膜外引流管保留24-48小時(shí)，每日引流量<50ml可拔除；若引流量>200ml/小時(shí)或呈血性，提示活動性出血，需緊急手術(shù)探查。（二）神經(jīng)營養(yǎng)與支持治療-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：術(shù)后當(dāng)日開始靜脈注射甲鈷胺（1mg/日），鼠神經(jīng)生長因子（30μg/日），連續(xù)2周后改為口服（甲鈷胺0.5mgtid）。-減輕水腫：甲強(qiáng)龍（100mg/日）靜脈滴注3天，聯(lián)合甘露醇（125mlq8h）脫水，注意監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀）。（三）疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛方案：-非甾體抗炎藥：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予帕瑞昔布（40mgq12h）靜脈注射，減輕切口疼痛。-阿片類藥物：中重度疼痛者加用芬太尼透皮貼（25μg/h），避免口服阿片類藥物影響胃腸功能（尤其馬尾神經(jīng)損傷患者）。（四）康復(fù)治療-早期康復(fù)（術(shù)后1-7天）：術(shù)后24小時(shí)在支具保護(hù)下軸位翻身（30°-45°），每日3-4次；下肢被動活動（髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸），每次10分鐘，每日3次；鼓勵咳嗽、深呼吸預(yù)防肺部感染。-中期康復(fù)（術(shù)后2-4周）：逐步增加坐立時(shí)間（從每次10分鐘開始，每日2-3次），無頭暈、惡心后練習(xí)站立（扶床欄）；行核心肌群訓(xùn)練（橋式運(yùn)動），增強(qiáng)腰背肌力量。-晚期康復(fù)（術(shù)后1-3個月）：在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練（使用助行器），逐漸過渡到獨(dú)立行走；針對肌力減退肌群（如脛前?。┬锌棺栌?xùn)練（彈力帶）。五、并發(fā)癥處理（一）出血術(shù)后6小時(shí)內(nèi)為出血高危期，表現(xiàn)為引流液增多（>200ml/2h）、神經(jīng)功能惡化（如肌力下降2級以上）。立即行急診MRI或CT檢查，確認(rèn)出血位置后行椎板探查，清除血腫并徹底止血（雙極電凝+止血材料）。（二）腦脊液漏多因硬膜縫合不嚴(yán)密或蛛網(wǎng)膜損傷引起，表現(xiàn)為切口滲液（清亮、葡萄糖定性陽性）、頭痛（坐位加重，平臥緩解）。處理：①頭低腳高位（15°-20°）；②腰大池引流（10-15ml/h）降低顱內(nèi)壓；③切口加壓包扎；④保守治療5天無效時(shí)需再次手術(shù)修補(bǔ)硬膜（取筋膜或人工硬膜覆蓋漏口）。（三）神經(jīng)功能損傷術(shù)后新發(fā)癱瘓或感覺喪失需首先排除出血或水腫，若為脊髓挫傷，予甲強(qiáng)龍沖擊治療（30mg/kg首劑，15mg/kgq6h×23h），聯(lián)合高壓氧治療（2.0ATA，每日1次，連續(xù)10天）。同時(shí)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練（如針灸、經(jīng)顱磁刺激）促進(jìn)神經(jīng)再生。（四）感染切口感染表現(xiàn)為紅腫、滲液、局部皮溫升高，深部感染可伴發(fā)熱（>38.5℃）、C反應(yīng)蛋白（CRP>100mg/L）升高。處理：①切口滲液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；②靜脈使用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h+甲硝唑0.5gq12h）；③深部膿腫需清創(chuàng)引流，清除壞死組織及內(nèi)固定物（感染控制后二期重建）。六、隨訪與長期管理（一）隨訪計(jì)劃-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1個月（評估切口愈合、神經(jīng)功能恢復(fù)）、3個月（MRI復(fù)查腫瘤殘留/復(fù)發(fā)）、6個月（CT評估骨融合）、1年（全面評估），之后每年1次。-評估內(nèi)容：-臨床：疼痛視覺模擬評分（VAS）、日常生活能力（ADL評分）。-影像：MRI平掃+增強(qiáng)（重點(diǎn)觀察腫瘤邊緣強(qiáng)化，提示復(fù)發(fā)），CT三維重建（觀察內(nèi)固定位置、骨融合情況）。-實(shí)驗(yàn)室：惡性腫瘤患者監(jiān)測腫瘤標(biāo)志物（如神經(jīng)母細(xì)胞瘤的NSE、脊索瘤的brachyury）。（二）復(fù)發(fā)管理良性腫瘤（