nccn胃癌指南2025中文版胃癌作為全球常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在消化道腫瘤中位居前列。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球每年新發(fā)胃癌病例約100萬，其中約50%發(fā)生在東亞地區(qū)。我國作為胃癌高發(fā)國家，早期診斷率不足30%，多數(shù)患者確診時已處于進(jìn)展期，臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn)。NCCN（美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）胃癌指南自2006年首次發(fā)布以來，始終以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合最新臨床研究成果，為胃癌的規(guī)范化診療提供了重要參考。2025年版指南在延續(xù)多學(xué)科協(xié)作（MDT）核心原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強化了分子分型指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療，優(yōu)化了早中晚期患者的全程管理路徑，現(xiàn)就關(guān)鍵內(nèi)容闡述如下。一、診斷與評估體系的優(yōu)化胃癌的早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2025版指南重點強調(diào)“三級診斷體系”的應(yīng)用：首先通過癥狀篩查（如持續(xù)性上腹痛、餐后飽脹、體重下降≥5%、黑便等）和血清學(xué)檢測（胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值、胃泌素-17、幽門螺桿菌抗體）鎖定高風(fēng)險人群；其次對高風(fēng)險者或有報警癥狀者推薦高清電子胃鏡檢查，鏡下聯(lián)合窄帶成像（NBI）、放大內(nèi)鏡（ME）及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）技術(shù)，可將早期胃癌（EGC）的檢出率從傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡的70%提升至90%以上；最后通過規(guī)范活檢（病變邊緣及中心至少取6塊組織）明確病理類型，并同步進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測（HER2、PD-L1、MSI/MMR、TMB、Claudin18.2等），為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。影像學(xué)評估方面，指南強調(diào)分層檢查策略：對于cT1-2期患者，推薦超聲內(nèi)鏡（EUS）評估腫瘤浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（準(zhǔn)確性達(dá)85%-90%）；cT3-4或臨床懷疑轉(zhuǎn)移者，需行全腹增強CT（掃描層厚≤3mm）聯(lián)合胸部CT，以評估腫瘤與周圍器官的關(guān)系（如胰腺、肝臟侵犯）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝、肺、腹膜）；PET-CT（18F-FDG）在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（靈敏度75%、特異度82%）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（尤其是腹膜種植）中具有補充價值，但不作為常規(guī)推薦；腹腔鏡探查（LAP）被明確為cM0但存在腹膜轉(zhuǎn)移高危因素（如低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、腫瘤位置靠近胃大彎）患者的必要檢查，可將腹膜轉(zhuǎn)移的漏診率從CT的20%降至5%以下。病理診斷新增“分子分型報告”要求，除傳統(tǒng)HE染色外，需明確：①HER2狀態(tài)（IHC3+或FISH陽性定義為陽性，IHC2+需行FISH確認(rèn)）；②PD-L1表達(dá)（采用22C3或SP263抗體，計算CPS評分）；③MSI/MMR狀態(tài)（通過PCR檢測5個微衛(wèi)星位點或IHC檢測MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白表達(dá)，MSI-H定義為≥2個位點不穩(wěn)定或dMMR）；④TMB（通過NGS檢測，≥10mut/Mb為高負(fù)荷）；⑤Claudin18.2表達(dá)（IHC染色≥10%腫瘤細(xì)胞膜陽性）。上述指標(biāo)不僅用于治療選擇，還可預(yù)測預(yù)后（如MSI-H型EGC5年生存率顯著高于MSS型）。二、分期標(biāo)準(zhǔn)與治療策略的協(xié)同更新2025版指南采用AJCC第9版胃癌分期系統(tǒng)，核心調(diào)整包括：①T分期細(xì)化：T1分為T1a（侵犯固有層）和T1b（侵犯黏膜下層），T4分為T4a（侵犯漿膜）和T4b（侵犯鄰近結(jié)構(gòu)）；②N分期改為基于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目：N1（1-2枚）、N2（3-6枚）、N3（≥7枚），其中N3進(jìn)一步分為N3a（7-15枚）和N3b（≥16枚）；③M分期新增M1c（腹膜轉(zhuǎn)移），強調(diào)腹膜轉(zhuǎn)移的獨立預(yù)后意義；④臨床分期（cTNM）與病理分期（pTNM）需分別記錄，新輔助治療后采用ypTNM評估療效。基于分期的治療策略進(jìn)一步精細(xì)化：早期胃癌（cT1N0M0）：內(nèi)鏡下治療（EMR/ESD）成為首選，其絕對適應(yīng)癥為：分化型腺癌，直徑≤2cm，無潰瘍，T1a；相對適應(yīng)癥包括：分化型腺癌伴潰瘍但直徑≤3cm，或未分化型腺癌（印戒細(xì)胞癌除外）直徑≤2cm且無潰瘍。ESD因其完整切除率（90%vs.EMR的70%）和局部復(fù)發(fā)率（2%vs.EMR的10%）更優(yōu)，被推薦為首選技術(shù)。術(shù)后需嚴(yán)格評估切緣（垂直/水平切緣陰性為R0），若為R1切除或存在淋巴管/血管侵犯，需追加外科手術(shù)（D1+淋巴結(jié)清掃）。局部進(jìn)展期胃癌（cT2-4aN+M0或cT4bN0M0）：新輔助治療（NAT）的地位進(jìn)一步提升。指南推薦對于cN+或cT3-4a患者，優(yōu)先選擇多學(xué)科討論（MDT）制定NAT方案。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，F(xiàn)LOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU）在提高R0切除率（78%vs.ECX方案的69%）和3年無病生存率（48%vs.36%）方面更具優(yōu)勢，因此被列為Ⅰ類推薦；SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧）因亞洲人群耐受性良好（3-4級不良反應(yīng)率35%vs.FLOT的45%），作為替代選擇。NAT療程推薦4-6周期，治療后4-6周評估療效（根據(jù)CT、EUS及PET-CT），采用Choi標(biāo)準(zhǔn)（腫瘤密度下降≥15%或體積縮小≥10%為有效）。對于療效達(dá)PR（部分緩解）或SD（疾病穩(wěn)定）者，建議手術(shù)；若為PD（疾病進(jìn)展），需調(diào)整治療方案（如聯(lián)合免疫治療）。手術(shù)治療強調(diào)“根治性+功能性”原則：①淋巴結(jié)清掃范圍：D2清掃（包括No.1-No.7、No.8a、No.9、No.11p、No.12a淋巴結(jié)）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對于cN+患者可考慮D2+清掃（額外清掃No.8b、No.10、No.11d淋巴結(jié)），但需避免過度清掃導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥（如胰瘺發(fā)生率從D2的5%升至D2+的12%）；②胃切除范圍：遠(yuǎn)端胃癌推薦遠(yuǎn)端胃切除（切緣距腫瘤≥5cm），近端胃癌優(yōu)先選擇全胃切除（避免殘胃復(fù)發(fā)），食管受侵≥2cm時需行近端胃切除+食管空腸吻合；③消化道重建：BillrothⅡ式因術(shù)后反流性胃炎發(fā)生率高（30%），已逐漸被Roux-en-Y吻合（反流率<5%）取代，全胃切除后推薦空腸貯袋吻合（改善術(shù)后營養(yǎng)吸收）。晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌（cM1）：治療目標(biāo)從“延長生存”向“生存+生活質(zhì)量”雙重目標(biāo)轉(zhuǎn)變，強調(diào)分子分型指導(dǎo)下的精準(zhǔn)治療：-一線治療：HER2陽性（IHC3+或FISH+）患者推薦曲妥珠單抗聯(lián)合FLOT或SOX方案（OS從11個月延長至16個月）；HER2陰性患者需檢測PD-L1（CPS≥10）、MSI/MMR及TMB：CPS≥10者首選帕博利珠單抗+化療（KEYNOTE-811研究顯示ORR74%vs.51%）；MSI-H/dMMR或TMB-H（≥10mut/Mb）者推薦帕博利珠單抗單藥（CheckMate648研究OS24.4個月）；其余患者以化療為主（FLOT或CAPOX方案）。Claudin18.2陽性（≥10%）患者可入組CLDN18.2ADC藥物（如Zolbetuximab）臨床試驗，目前Ⅲ期SPOTLIGHT研究顯示聯(lián)合化療可使PFS從5.6個月延長至8.2個月。-二線治療：既往未使用抗血管生成藥物者推薦雷莫蘆單抗（抗VEGFR2單抗）聯(lián)合紫杉醇（REGARD研究OS9.3個月vs.7.4個月）；PD-L1陽性（CPS≥1）或MSI-H/dMMR者可選擇納武利尤單抗（CheckMate649研究后線治療OS12.1個月）；內(nèi)臟轉(zhuǎn)移負(fù)荷高（如肝轉(zhuǎn)移≥3個病灶）或PS評分差（ECOG≥2）者，建議單藥化療（如替吉奧或卡培他濱）聯(lián)合最佳支持治療。-三線及以上治療：推薦參加靶向Claudin18.2、NTRK融合或MET擴(kuò)增的新藥臨床試驗，或采用阿帕替尼（抗VEGFR2酪氨酸激酶抑制劑）單藥（Ⅱ期研究顯示OS6.5個月）。三、全程管理與支持治療的強化2025版指南首次提出“胃癌全程管理路徑圖”，覆蓋從診斷到終末期的所有階段，重點關(guān)注：術(shù)后輔助治療：pT3-4或pN+患者（無論是否接受新輔助治療）需接受輔助治療，推薦S-1單藥（口服1年，CLASSIC研究顯示3年DFS74%vs.59%）或奧沙利鉑+S-1（SOX方案，3周期，ACTS-GC研究亞組分析顯示高?；颊攉@益更顯著）。對于新輔助治療后ypN+或ypT3-4患者，輔助治療可延長至6周期。放療的精準(zhǔn)應(yīng)用：主要用于不可切除的局部晚期胃癌（cT4bN+M0）的轉(zhuǎn)化治療（同步放化療，劑量45-50.4Gy，分割25-28次），或術(shù)后R1/R2切除患者的挽救治療（瘤床+區(qū)域淋巴結(jié)照射，劑量50-60Gy）。調(diào)強放療（IMRT）和質(zhì)子放療因能降低小腸、肝臟受照劑量（小腸V30從35%降至20%），被推薦為首選技術(shù)，可將3級以上放射性腸炎發(fā)生率從25%降至10%。支持治療貫穿全程：①營養(yǎng)管理：所有患者入院時需行NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評估，評分≥3分者需制定個體化營養(yǎng)方案（腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，目標(biāo)熱量25-30kcal/kg/d），無法經(jīng)口進(jìn)食者推薦空腸造瘺（優(yōu)于胃造瘺，誤吸風(fēng)險降低50%）；②疼痛控制：采用WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，中重度疼痛首選阿片類藥物（如奧施康定，起始劑量10mgbid），聯(lián)合加巴噴丁控制神經(jīng)病理性疼痛；③心理干預(yù)：焦慮/抑郁量表（HADS）評分≥8分者需心理科介入，認(rèn)知行為療法（CBT）可使抑郁發(fā)生率從40%降至25%；④終末期關(guān)懷：PS評分≥3分或預(yù)計生存期<3個月者，建議轉(zhuǎn)入緩和醫(yī)療單元，重點控制癥狀（如惡心嘔吐用奧氮平5mgqd），尊重患者意愿制定治療目標(biāo)。四、隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測的規(guī)范術(shù)后隨訪頻率根據(jù)分期調(diào)整：Ⅰ期患者每6個月1次（前2年），之后每年1次；Ⅱ-Ⅲ期患者每3個月1次（前2年），2-5年每6個月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：①癥狀評估（關(guān)注體重下降、腹痛、嘔血等復(fù)發(fā)信號）；②腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9，升高≥2倍基線值需警惕復(fù)發(fā)）；③影像學(xué)檢查：前2年每6個月1次全腹增強CT，之后每年1次；④胃鏡檢查：術(shù)后1年首次復(fù)查（評估吻合口及殘胃），之后每2-3年1次（若有異型增生需縮短至1年