第一章肺臟體格檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)

教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)（200分鐘）教學(xué)內(nèi)容：肺臟體格檢查一.實(shí)踐目的和要求：1.了解胸部的體表標(biāo)志。2.掌握肺部視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容、順序及方法。3.重點(diǎn)掌握肺部叩診手法，辨別各種叩診音。4.掌握支氣管呼吸音、肺泡呼吸音和支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)及其分布。5.掌握干濕性啰音的特點(diǎn)及其臨床意義。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心，呼吸科病房三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：1.多媒體教學(xué)設(shè)備一套；2.多媒體教學(xué)課件、激光筆一支；3.仿真模擬人4-6個(gè)；4.診查床6張；5.病房有典型肺部病征的患者3-5名。四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：1.復(fù)習(xí)與示范肺部體查的內(nèi)容、順序和方法。

40分鐘(以一位學(xué)生為模特并結(jié)合肺部訓(xùn)練模型進(jìn)行講解)

2.學(xué)生二人一組互相練習(xí)檢查。

80分鐘3.操作表演并指正錯(cuò)誤觀點(diǎn)。

20分鐘4.病房見(jiàn)習(xí)有肺部典型病征的患者。

50分鐘5.討論和總結(jié)胸部檢查的要點(diǎn)，并解答學(xué)生的提問(wèn)。

10分鐘五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：（一）肺部體格檢查的準(zhǔn)備工作和注意事項(xiàng)：1.環(huán)境要求：安靜、溫暖、光線充足。2.器械準(zhǔn)備：聽(tīng)診器、直尺（精確到毫米）、體表標(biāo)記筆（藍(lán)色或黑色）。3.人員準(zhǔn)備：穿戴整齊，佩戴胸卡，檢查前洗手，注意手和聽(tīng)件的溫暖。4.被檢者體位：坐位或臥位，充分暴露胸部。5.檢查順序：按照視觸叩聽(tīng)的檢查順序系統(tǒng)、全面的檢查，自上而下，從前到后，雙側(cè)對(duì)比檢查，為了盡量減少被檢查者的體位變動(dòng)，先全部完成前胸部全部的體格檢查后再檢查背部。（二）復(fù)習(xí)胸部體表標(biāo)志：1.骨骼標(biāo)志：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋脊角、腹上角。2.體表劃線：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線。3.常用陷窩和分區(qū)：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)。4.肺下界和水平裂的體表投影。（三）前胸部檢查（坐位或平臥位）1.視診：（1）胸廓形態(tài)：正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為1：1.5。常見(jiàn)的異常胸廓形態(tài)有桶狀胸、扁平型、漏斗胸、雞胸、脊柱后凸或側(cè)凸、一側(cè)胸廓變形（飽滿或塌陷）。（2）胸壁皮膚和靜脈：正常胸壁靜脈多無(wú)明顯顯露。但皮下脂肪較少者的側(cè)胸壁以及哺乳期婦女乳房表面可見(jiàn)淺靜脈。顯露、擴(kuò)張或曲張的靜脈應(yīng)檢查血流方向?？蛇x取一段顯露清楚、無(wú)分叉的較直的靜脈，將右手示指與中指并攏放于靜脈上，稍用力輕壓，并分別向兩側(cè)推移。此時(shí)兩指之間的一段靜脈無(wú)血液充盈。放開(kāi)壓迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，說(shuō)明血流方向?yàn)樽陨隙?，反之亦然。?）乳房視診。（4）呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、節(jié)律和深度。方法：解開(kāi)衣服，充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)是否均衡，計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒，節(jié)律是否規(guī)整,兩側(cè)是否對(duì)稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無(wú)曲張。蹲下觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變，如桶狀胸、佝僂病胸或局部隆起。視診兩側(cè)乳房對(duì)稱性和乳房皮膚有無(wú)異常，乳頭的位置、大小和對(duì)稱性，男性有無(wú)乳房增生。2.觸診：（1）乳房觸診：如果為女性，常規(guī)進(jìn)行乳房觸診，先查健側(cè)，后查患側(cè)。乳房檢查按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。檢查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹輕輕施加壓力，旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)觸診，一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無(wú)紅腫熱痛和包塊。觸診乳暈和乳頭，則用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，注意有無(wú)硬結(jié)和分泌物。（2）胸壁壓痛：正常無(wú)壓痛，如有壓痛，要注意部位、程度、深淺。檢查方法：用手掌前部（指腹部分）分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位，檢查有無(wú)皮下氣腫，并詢問(wèn)被檢者有無(wú)胸壁壓痛。雙手掌掌部按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性，有無(wú)胸廓的擠壓痛。用右手拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問(wèn)被檢者有無(wú)壓痛。（3）胸廓擴(kuò)張度(thoracicexpansion)：檢查者兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。（4）語(yǔ)音震顫（vocalfremitus）：將雙手掌置于被檢者胸部的對(duì)稱位置,囑其以同等強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音,并雙手作一次交換，以排除兩手感覺(jué)的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。（5）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）：雙手掌置于被檢者前胸廓下側(cè)部,囑其深吸氣,觸診有無(wú)胸膜摩擦感。3.叩診：（1）順序：左右對(duì)稱，由上而下。（2）叩診手法：直接叩診和間接叩診法。（3）辨別各種叩診音：清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音。（4）叩診內(nèi)容：肺野的比較叩診、前胸和側(cè)胸的肺下界。檢查胸部叩診音分布,以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第1肋間至第5肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則叩診。注意叩診音改變及板指的震動(dòng)感。

肺下界叩診,按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下,由清音叩到實(shí)音時(shí)翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。叩診腋中線時(shí)，先囑被檢查者外展上肢抱頭或枕在頭下。4.聽(tīng)診：（1）兩側(cè)對(duì)稱部位的對(duì)照、比較聽(tīng)診，必要時(shí)配合作深呼吸或咳嗽。（2）聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音。（3）聽(tīng)診方法：肺部聽(tīng)診按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對(duì)稱部位。比較兩側(cè)的呼吸音有無(wú)異常變化，是否有呼吸音以外的附加音（干、濕性羅音），必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作。檢查語(yǔ)音共振：聽(tīng)診器體件位置同語(yǔ)音震顫的檢查，上、中、下三個(gè)部位，從內(nèi)到外。囑被檢者以一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，作兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)增強(qiáng)或減弱。囑被檢者深吸氣，在下側(cè)胸壁聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音。（四）背部體格檢查：1.視診：（1）內(nèi)容：胸廓形態(tài)、皮膚。（2）方法：囑被檢者坐起,兩手抱胸，暴露背部,視診皮膚和胸廓形態(tài)，脊柱有無(wú)后凸或側(cè)彎。2.觸診：（1）內(nèi)容：胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感。（2）方法：胸廓擴(kuò)張度：雙拇指在第10肋水平，對(duì)稱性地把手掌放在背部?jī)蓚?cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作，比較兩手的動(dòng)度是否一致。語(yǔ)音震顫：檢查者兩手掌置肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)和肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“yi”音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”音，比較兩側(cè)語(yǔ)音震顫是否相等。胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者后胸廓下側(cè)部（約腋后線第9-10肋處），囑其深吸氣,觸診有無(wú)胸膜摩擦感。3.叩診：（1）內(nèi)容：肺野對(duì)比叩診、肺上界、肺下界和肺下界移動(dòng)度。（2）方法：肺野對(duì)比叩診：背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)，先左后右。比較叩診音的分布是否正常。肺上界的叩診：請(qǐng)被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者站在被檢查者的后外側(cè)，將手指放在斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，翻轉(zhuǎn)板指,在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。再?gòu)男狈郊∏熬壷醒氩肯騼?nèi)叩，由清音變?yōu)闈嵋?，翻轉(zhuǎn)板指,在其中點(diǎn)作標(biāo)記。測(cè)量?jī)?nèi)外兩標(biāo)記之間的寬度，正常肺尖的寬度為4～6cm，右側(cè)稍窄。肺下界和肺下界移動(dòng)度：被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動(dòng)作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，通過(guò)此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，并標(biāo)記。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸,迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū),翻轉(zhuǎn)板指,在其中點(diǎn)作一標(biāo)記。囑患者恢復(fù)平靜呼吸，檢查者將扳指放回到前面已叩出的平靜呼吸時(shí)肺下界的標(biāo)記點(diǎn)，再囑其深呼氣后屏氣,迅速沿左肩胛線自下而上叩診，當(dāng)濁音轉(zhuǎn)為清音時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指,再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，即肺下界移動(dòng)范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測(cè)量右肺下界移動(dòng)范圍。作記錄。4.聽(tīng)診：（1）內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音。（2）方法：聽(tīng)診肩胛上區(qū)左右各一個(gè)點(diǎn)，肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)，注意雙側(cè)對(duì)稱部位的呼吸音是否異常，有無(wú)干、濕性羅音。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“yi”長(zhǎng)音，在前面的聽(tīng)診部位對(duì)比兩側(cè)語(yǔ)音共振有無(wú)增強(qiáng)或減弱。（五）同學(xué)分組，2人1組，互相練習(xí)剛才講述的肺部檢查的內(nèi)容，也可在仿真模擬人上進(jìn)行練習(xí)，尤其肺部各種正常呼吸音、異常呼吸音和啰音的聽(tīng)診訓(xùn)練。老師在旁指導(dǎo)。（六）請(qǐng)1名同學(xué)完整演示肺部體查，由同學(xué)點(diǎn)評(píng)，最后老師總結(jié)。（七）病房見(jiàn)習(xí)：病房準(zhǔn)備肺部典型病征的病人3-5人，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。（八）討論和總結(jié)胸部檢查的要點(diǎn)，并解答學(xué)生的提問(wèn)。布置課后作業(yè)。六.課后作業(yè)：1.肺下界的正常位置?2.肺部觸、叩診的內(nèi)容？3.干濕羅音產(chǎn)生的機(jī)理和臨床意義？

4.異常支氣管呼吸音的概念和臨床意義？5.每人課后進(jìn)行正常肺部視、觸、叩、聽(tīng)診檢查10人次，并寫(xiě)出實(shí)踐報(bào)告。七、注意事項(xiàng)：1.檢查操作前必須了解胸部體表標(biāo)志和胸部臟器在體表的投影位置。2.掌握胸部視、觸、叩、聽(tīng)診的檢查方法、內(nèi)容和胸部常見(jiàn)的病理體征。檢查內(nèi)容可概括：“三視、四觸、五叩、五聽(tīng)診”。3.要根據(jù)檢查部位的需要和病人的病情選擇合適的體位：一般病人取端坐位或平臥位，被檢查者全身肌肉放松，雙上肢自然下垂或置于身體兩側(cè)，均勻呼吸，充分暴露胸部；光線應(yīng)從上方直射胸部。室內(nèi)環(huán)境要安靜、溫暖和舒適。4.肺部觸診時(shí)檢查者手掌要暖和，聽(tīng)診時(shí)注意聽(tīng)診器胸件不能過(guò)涼，以免肌束的收縮顫抖影響檢查結(jié)果。5.檢查者應(yīng)從不同角度、按一定順序進(jìn)行全面、系統(tǒng)的觀察：自上而下，注意上下、左右進(jìn)行對(duì)稱、比較的檢查，為了盡量減少被檢查者的體位變動(dòng)，先全部完成前胸部全部的體格檢查后再檢查背部。6.叩診檢查是肺部檢查的重點(diǎn)內(nèi)容?？刹捎弥苯舆翟\法和間接叩診法進(jìn)行檢查。采用間接叩診法檢查時(shí)：取左手中指做板指，平貼肋間隙；右手中指指端作叩指錘，叩擊板指第二指節(jié)前端；叩診時(shí)應(yīng)以腕、掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主；叩擊動(dòng)作要靈活，力量適度，向下迅速用力，富有彈性；每次扣擊2-3下，在同一部位可叩打2-3次。7.肺部聽(tīng)診檢查時(shí)不可隔著衣服聽(tīng)診，可囑咐病人微張口均勻呼吸，注意力要集中，要摒除心音的干擾，必要時(shí)可采用摒住呼吸或咳嗽的方式配合肺部聽(tīng)診。八.參考文獻(xiàn)：1．陳文斌、潘祥林，《診斷學(xué)》第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年。2．Swartz,M.Textbook.Of.Physical.Diagnosis.4th.Edition．人民衛(wèi)生出版社，2002年。九.課后分析和小結(jié)：1.本堂課操作內(nèi)容多，應(yīng)注意突出重點(diǎn)。重點(diǎn)講述體格檢查的方法和技巧，給同學(xué)較多的實(shí)際動(dòng)手練習(xí)的時(shí)間，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力得到培養(yǎng)，取得較好教學(xué)效果。2.該課內(nèi)容多，課時(shí)相對(duì)較少，而內(nèi)容很重要，是醫(yī)學(xué)臨床的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生能培養(yǎng)好扎實(shí)的基本功，將來(lái)的臨床實(shí)踐中會(huì)受益匪淺。單靠一次課程是很難完全熟練、準(zhǔn)確的掌握體格檢查的內(nèi)容和技巧，因此，課后學(xué)生應(yīng)到技能實(shí)驗(yàn)室多加練習(xí)。第二章心臟體格檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)

教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制

教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)（200分鐘）教學(xué)內(nèi)容：心臟體格檢查一.實(shí)踐目的和要求：1．掌握心臟視、觸、叩診的內(nèi)容和方法。重點(diǎn)掌握心界的叩診方法、測(cè)量、心型的判定。2．掌握五個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位和聽(tīng)診順序。3．掌握心臟聽(tīng)診的內(nèi)容和方法；正確分辨正常第1、2心音的特點(diǎn)；了解心率、心律、心音異常的臨床意義。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心、心內(nèi)科病房三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：仿真模擬人、病房患者四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：10分鐘1．講授心臟體格檢查的準(zhǔn)備工作和注意事項(xiàng)。提問(wèn)回答心臟視、觸、叩診的內(nèi)容，復(fù)習(xí)體表標(biāo)志線的定位。20分鐘2．以學(xué)生或標(biāo)準(zhǔn)化病人為模特，演示心臟視、觸、叩檢查的內(nèi)容和正確手法。60分鐘3．將學(xué)生男女分開(kāi)，按2人一組分組進(jìn)行分組訓(xùn)練，老師現(xiàn)場(chǎng)給予演示和指導(dǎo)，并對(duì)學(xué)生的錯(cuò)誤手法進(jìn)行糾正。20分鐘4．2-3名學(xué)生操作表演，老師在旁糾錯(cuò)、指正。10分鐘5．介紹心臟聽(tīng)診訓(xùn)練模型及訓(xùn)練程序，指導(dǎo)每位學(xué)生根據(jù)不同訓(xùn)練的內(nèi)容和要求進(jìn)入相應(yīng)的訓(xùn)練程序。20分鐘6．同學(xué)分組練習(xí)聽(tīng)診方法并分辨第1、2心音。20分鐘7．借助心肺觸聽(tīng)模型和心音磁帶聽(tīng)取各種心臟病理音（兩遍）。40分鐘8．同學(xué)分組進(jìn)病房，聽(tīng)取異常心音及雜音。五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：1．注意事項(xiàng)：（1）心臟叩診要點(diǎn)：

①左緣心界要輕叩。

②右緣心界較左側(cè)稍重叩。（2）心濁音界：相對(duì)濁音界（心界大?。?/p>

①方法：病人坐位時(shí)，檢查者對(duì)面而坐，左手叩診指與心緣平行（即與肋間垂直），臥位時(shí)，檢查者立于病人右側(cè)，左手叩診指與心緣垂直（即與肋間平行）。

②順序：先左后右，先下后上，先外后內(nèi)。（3）心臟聽(tīng)診要點(diǎn)：

①環(huán)境安靜、溫暖，聽(tīng)診器體件要溫暖。

②患者取坐位或臥位，必要時(shí)左側(cè)臥位等其他體位。

③集中注意力聽(tīng)心音，排除呼吸音干擾。

④選擇合適的胸件：高頻雜音——膜型，聽(tīng)時(shí)須緊貼胸壁。

低頻雜音——鐘型，聽(tīng)時(shí)輕放在胸壁上，勿加壓。

⑤聽(tīng)診過(guò)程中不應(yīng)與病人交談。2．內(nèi)容（1）心臟視診：

5分鐘注意事項(xiàng)：病人體位：臥位。檢查者視線與搏動(dòng)點(diǎn)成切線。心前區(qū)隆起。心尖搏動(dòng)。心前區(qū)搏動(dòng)（心臟搏動(dòng)）。報(bào)告心臟視診檢查結(jié)果。（2）心臟觸診：

5分鐘注意事項(xiàng)：檢查者先用右手全手掌開(kāi)始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，必要時(shí)也可單指指腹觸診。心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)。震顫。心包摩擦感。報(bào)告心臟觸診檢查結(jié)果。（3）心臟叩診：10分鐘

叩診方法：

叩診順序：正常成人相對(duì)心濁音界：報(bào)告心臟叩診檢查結(jié)果。（4）心臟聽(tīng)診：

40分鐘注意事項(xiàng)：心臟聽(tīng)診檢查時(shí)，環(huán)境安靜，受檢查者一般取仰臥位或坐位，或根據(jù)需要可改變體位，做深呼吸，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，檢查者注意力要集中，根據(jù)聽(tīng)診內(nèi)容正確選用聽(tīng)診器，聽(tīng)診過(guò)程應(yīng)認(rèn)真，仔細(xì)，規(guī)范有序。

心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：

①二尖瓣區(qū)；

②主動(dòng)脈瓣區(qū)；

③主動(dòng)脈瓣區(qū)第二聽(tīng)診區(qū)；

④肺動(dòng)脈瓣區(qū)；

⑤三尖瓣區(qū)。

聽(tīng)診順序：

聽(tīng)診內(nèi)容：

①心率；

②心律；

③心音：

第一心音；

第二心音；

第三心音；

第四心音；

心音的改變及臨床意義：

A.心音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變；

B.心音分裂；

S1分裂；

S2分裂。

④額外心音：

A.舒張期額外心音：

奔馬律；

開(kāi)瓣音；

心包叩擊音；

腫瘤撲落音。

B.收縮期額外心音：

收縮早期噴射音；

收縮中、晚期喀喇音；

醫(yī)源性額外心音；

人工瓣膜音；

人工起搏音。

⑤心臟雜音：

⑥心包摩擦音：

報(bào)告心臟聽(tīng)診檢查結(jié)果。六.課后作業(yè)：1.

心臟視、觸的內(nèi)容有哪些？2.

心尖搏動(dòng)的視診要注意哪幾點(diǎn)？3.

手觸診心臟的部位有哪幾個(gè)？它們各自針對(duì)哪些項(xiàng)目？4.

心臟叩診的順序是什么？手指與肋間隙的關(guān)系如何？5．雜音聽(tīng)診的內(nèi)容？生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)？6．第一心音和第二心音的區(qū)別？7．第二心音分裂可分為哪幾種類型？七.注意事項(xiàng)：模擬訓(xùn)練的操作對(duì)象可為模型、健康人或病人，不需檢查者配合的內(nèi)容可用模型訓(xùn)練或先用模型訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1．觸診時(shí)檢查者手掌要暖和，聽(tīng)診時(shí)注意聽(tīng)診器胸件不能過(guò)涼，以免肌束的收縮顫抖影響檢查結(jié)果。2．注意聽(tīng)診的順序，以防漏聽(tīng)。3．聽(tīng)診檢查時(shí)不可隔著衣服聽(tīng)診，可囑咐病人微張口均勻呼吸，注意力要集中，要摒除呼吸的干擾，必要時(shí)可采用摒住呼吸配合聽(tīng)診。八.參考書(shū)目：1.《現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)》第三版，湖南科學(xué)技術(shù)出版社。2.《內(nèi)科治療學(xué)》第二版，人民衛(wèi)生出版社。3.《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第十一版，人民衛(wèi)生出版社。4.

BarbaraBate,LynnS.Bickley,RobertA.Hoekelman.AGuideToPhysicalExaminationAndHistoryTaking.6thed.J.B.LippincottCompany,1997年。九.課后分析和小結(jié)：1．心臟叩診檢查左手中指做板指，平貼肋間隙；右手中指指端作叩指錘，叩擊板指第二指節(jié)前端；叩診時(shí)應(yīng)以腕、掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主；叩擊動(dòng)作要靈活，力量要合適，心臟叩診為輕叩；每次扣擊2-3下，在同一部位可叩打2-3次。希望同學(xué)們課后找時(shí)間多加練習(xí)。2．重點(diǎn)方面學(xué)生理解度好，對(duì)于心界的叩診方法、測(cè)量、心型的判定已基本上掌握。另外經(jīng)過(guò)練習(xí)，已熟練掌握五個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位和聽(tīng)診順序。3．針對(duì)本節(jié)難點(diǎn)——心臟聽(tīng)診內(nèi)容，建議同學(xué)們不要過(guò)于著急，應(yīng)該多進(jìn)病房接觸相應(yīng)病人或是來(lái)技能中心聽(tīng)取模擬病人的雜音，“熟能生巧”，最終肯定能掌握聽(tīng)診技巧。第三章腹部體格檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)（200分鐘）教學(xué)內(nèi)容：腹部體格檢查一.實(shí)踐目的和要求：1.掌握腹部視、觸、叩、聽(tīng)的內(nèi)容及方法。2.重點(diǎn)掌握腹部觸診的各種手法，各適用于何種臟器及組織的檢查。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心，消化科病房三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：仿真模擬人、病房患者四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：5分鐘1.講授體格檢查的準(zhǔn)備工作和注意事項(xiàng)。55分鐘2.一邊講授腹部檢查內(nèi)容，一邊以學(xué)生或者以標(biāo)準(zhǔn)化病人為模特，演示檢查手法。75分鐘3.學(xué)生2人一組，分組相互訓(xùn)練，老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤手法。35分鐘4.介紹腹部訓(xùn)練模型及訓(xùn)練程序，指導(dǎo)每位學(xué)生根據(jù)不同訓(xùn)練要求進(jìn)入不同的腹部訓(xùn)練程序。利用腹部訓(xùn)練模型進(jìn)入訓(xùn)練程序分組訓(xùn)練，了解異常腹部體征及其檢查方法。30分鐘5.老師帶領(lǐng)學(xué)生到病房檢查陽(yáng)性體征患者，加深感性認(rèn)識(shí)。五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：（一）注意事項(xiàng)：5分鐘（二）內(nèi)容：1.腹部分區(qū)：5分鐘（1）九區(qū)法；（2）四區(qū)法；（3）各區(qū)所含的臟器。2.視診：5分鐘（1）腹部形態(tài)：正常：對(duì)稱平坦；腹部膨?。ˋbdominalbulge）；腹部凹陷、舟狀腹（Scaphoidabdomen）。（2）呼吸運(yùn)動(dòng)：（3）腹壁靜脈：腹壁靜脈曲張血流方向檢查：門(mén)靜脈梗阻；下腔靜脈梗阻；上腔靜脈梗阻。（4）胃蠕動(dòng)波及腸型：（5）腹壁皮膚。2．聽(tīng)診：5分鐘（1）腸鳴音4-5次/分；（2）血管雜音。3.叩診：5分鐘（1）移動(dòng)性濁音（Shiftingdullness）手法：意義：（2）肝濁音界叩診（3）脾濁音區(qū)叩診（4）充盈膀胱的叩診（5）胃泡叩診區(qū)4.觸診：35分鐘（1）注意事項(xiàng)：

①病人仰臥、雙腿屈起、檢查者站在病人的右側(cè)。

②緩慢腹式呼吸。

③由淺入深、由下至上、由不痛到痛的部位。（2）觸診方法及其適應(yīng)于何種臟器檢查：

①淺部觸診；

②深部滑行觸診；

③深壓觸診；

④雙手觸診；

⑤沖擊觸診；

⑥腹壁緊張度：淺部觸診法；

⑦壓痛（Tenderness）及反跳痛（Reboundtenderness）：深壓觸診法。（3）腹部腫塊：深部滑行觸診、雙手觸診法、腫塊的大小、部位、質(zhì)地、表面狀態(tài)、壓痛、邊界、運(yùn)動(dòng)度、搏動(dòng)性與鄰近臟器的關(guān)系。（4）肝臟觸診：深部滑行觸診、雙手觸診法大小、質(zhì)地、壓痛、邊緣、表面狀態(tài)。

①記錄：鎖骨中線右肋下至肝臟下緣的距離，劍突點(diǎn)至下緣的垂直距離。

②正常肝臟的大小。（5）脾臟觸診：深部滑行觸診或雙手觸診法：大小、質(zhì)地、壓痛、邊緣、切跡表面狀態(tài)、記錄方法:三條線。（6）腎臟觸診：雙手觸診法。（7）膽囊觸診：深部滑行觸診，正常人觸不到。

①麥菲氏征（Murphy'ssign）：

a.方法

b.意義（8）液波震顫。（9）振水音（Succussionsplash）。六.課后作業(yè)：1.腹部的分區(qū)方法有哪些？不同分區(qū)法各區(qū)分別有哪些臟器？2.正常情況下，腹部可以觸診到哪些結(jié)構(gòu)？3.觸診到腫大的臟器時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述哪些內(nèi)容？4.腹水與巨大的卵巢囊腫如何鑒別？5.脾臟腫大時(shí)如何測(cè)量其“三條線”?6.什么是膽囊壓痛？什么是Murphy征？7.常見(jiàn)血管雜音的聽(tīng)診部位有哪些？其臨床意義是什么？8.如何判斷腹壁血管血流方向？不同的血流方向其臨床意義如何？七.注意事項(xiàng)：1.腹部檢查按照視、聽(tīng)、叩、觸順序進(jìn)行。2.病人仰臥位、屈髖屈膝，暴露全腹（上至劍突，下恥骨聯(lián)合），患者雙手置于身體兩側(cè)。3.醫(yī)生立于患者右側(cè)，手必須溫暖、輕柔。4.必要時(shí)，醫(yī)生可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人注意力。5.檢查順序：由淺入深，由左下腹開(kāi)始，按逆時(shí)針?lè)较?，由不痛到痛。?參考書(shū)目：1.歐陽(yáng)欽，《臨床診斷學(xué)》供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008。2.陳文斌、潘祥林，《診斷學(xué)》.第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008。3.葉任高，陸再英．內(nèi)科學(xué)．第六版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004。九.課后分析和小結(jié)：1.注意腹部觸診細(xì)節(jié)要求，要輕柔，不要給病人造成痛苦或不適。特別是肝臟和脾臟的觸診手法，要求同學(xué)必須掌握。很多同學(xué)吸氣時(shí)手抬快了，手指尖離開(kāi)腹部皮膚，這是重點(diǎn)要解決的問(wèn)題。2.重點(diǎn)方面學(xué)生理解度好，對(duì)于叩診的手法已經(jīng)能夠比較熟練運(yùn)用，叩診中腹部移動(dòng)性濁音的手法和原理詳細(xì)講解后同學(xué)們能熟悉并能掌握手法。3.針對(duì)腹部檢查和心肺檢查不同點(diǎn)，提問(wèn)學(xué)生為什么腹部檢查要按照視、聽(tīng)、叩、觸診的順序進(jìn)行，同學(xué)們經(jīng)過(guò)思考后記憶更準(zhǔn)確。4.肝脾觸診須有一定的深度，是重點(diǎn)，應(yīng)多加練習(xí)。第四章血常規(guī)檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)

教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制

教學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí)（200分鐘）教學(xué)內(nèi)容：血常規(guī)檢查（BloodRoutineTest）一.實(shí)踐目的和要求：1．掌握目視法血細(xì)胞計(jì)數(shù)的原理，重點(diǎn)掌握血涂片制作、染色、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)方法、外周學(xué)五種正常白細(xì)胞形態(tài)。2．熟悉血常規(guī)正常值和臨床意義。3．了解臨床血常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單各項(xiàng)的意義。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：1.多媒體教學(xué)設(shè)備一套；2.多媒體教學(xué)課件、激光筆一支；3.每位同學(xué)自己的血標(biāo)本一份；4.每人實(shí)驗(yàn)試劑及器材一份；5.每人顯微鏡一臺(tái)。四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：1.多媒體演示、老師示教。

30分鐘2.學(xué)生操作。

140分鐘3.討論及病例分析。

30分鐘五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：（一）示教內(nèi)容：30分鐘1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(redbloodcellcount)（1）原理：用等滲稀釋液將全血稀釋至一定倍數(shù)，充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池，在光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)一定體積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液中的紅細(xì)胞數(shù)量。（2）方法：顯微鏡計(jì)數(shù)法。2.血紅蛋白測(cè)定(AssayforHemoglobin)（1）原理：紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)鹽酸作用后,變成酸性血紅素,呈棕色與特制玻璃柱比色，求得每100毫升血液所含血紅蛋白的量。（2）方法：酸化目視比色測(cè)定法。3.紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(erythrocytesedimentationrate，ESR)（1）原理：將抗凝全血于特制的血沉管中室溫直立于血沉架上l小時(shí)，讀取紅細(xì)胞下沉后暴露出的血漿段高度。

影響血沉增快的主要因素在血漿、而血沉增快的關(guān)鍵是紅細(xì)胞之間排斥力減小而導(dǎo)致的緡錢(qián)狀形成。已知血漿纖維蛋白原是促進(jìn)緡錢(qián)狀形成的最強(qiáng)有力的因素，而白蛋白則相反，紅細(xì)胞大小、形態(tài)、數(shù)量等也可影響血沉。（2）方法：Westergren法。（二）學(xué)生操作內(nèi)容：140分鐘白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類(Whitebloodcellcountanddifferentialcount)1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（1）原理：將全血用稀酸溶液稀釋一定倍數(shù)并破壞紅細(xì)胞后充入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，顯微鏡下計(jì)數(shù)一定體積內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算求出每升血液內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)。（2）方法：顯微鏡計(jì)數(shù)法。操作步驟：

①取0.38毫升白細(xì)胞稀釋液于干燥試管中,采手指血20微升加入試管,充分混勻。

②3分鐘后用毛細(xì)吸管取樣本15微升充入計(jì)數(shù)板計(jì)數(shù)池內(nèi)。

③5分鐘后鏡檢,10倍低倍鏡下數(shù)出4個(gè)大方格的白細(xì)胞數(shù)量。

④將所得4個(gè)大方格的白細(xì)胞數(shù)量×10（1ul）×106（L）×20(稀釋倍數(shù))÷4（一個(gè)中方格平均值），即為每升血液中白細(xì)胞數(shù)量.可簡(jiǎn)化為：4個(gè)大方格的白細(xì)胞數(shù)量×50×106（L）。2.白細(xì)胞分類：（1）血涂片的制作：操作步驟：

①無(wú)名指指腹采血；玻片一端接觸血滴，血滴附于玻片面的中1/2與外1/3交界處。

②推片的一端放在血滴的前方，將推片與玻片保持30-45度角，均勻而迅速地將推片沿玻片表面推至另一端，形成頭體尾明顯的舌形血膜。

③搖動(dòng)玻片使其快速自然干燥。（2）瑞氏染色：

①取干燥的血涂片，在血膜兩端劃弧線。

②瑞氏染液3-5滴滴于玻片上，30秒鐘后，再滴上等量緩沖液，染色5－10分鐘。

③用細(xì)水自片端沖去染液，待血膜自然干燥后鏡檢。（3）顯微鏡檢查：周圍血五種白細(xì)胞形態(tài)區(qū)分，計(jì)數(shù)。（三）血細(xì)胞自動(dòng)分析儀介紹：1.電阻型血液細(xì)胞分析儀工作原理：血液按一定比例稀釋后經(jīng)負(fù)壓吸引通過(guò)儀器的一個(gè)微孔小管，由于血細(xì)胞與稀釋液相比是相對(duì)不良導(dǎo)體，當(dāng)每個(gè)血細(xì)跑通過(guò)微孔時(shí)均擠代等體積的稀釋液在電路上形成一短暫的電阻而導(dǎo)致電壓的變化，產(chǎn)生相應(yīng)的脈沖信號(hào)并經(jīng)放大、甄別后被累加記錄。脈沖數(shù)被轉(zhuǎn)換為細(xì)胞數(shù)量；脈沖的高低與細(xì)胞體積大小成正比，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理得出各種血細(xì)胞的數(shù)量、血細(xì)胞體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比和體積大小分布直方圖等。

2.激光型血液細(xì)胞分析儀：血液按一定比例稀釋后形成一個(gè)極細(xì)的液流穿過(guò)激光束，每個(gè)血細(xì)胞被激光照射后產(chǎn)生光散射并被光電倍增管接收。細(xì)胞的前向角散射與細(xì)胞的體積大小有關(guān)、側(cè)向角(或高角)散射與細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、顆粒性質(zhì)等有關(guān)，細(xì)胞數(shù)量則與細(xì)胞通過(guò)激光束時(shí)光散射的脈沖次數(shù)相同。各種檢測(cè)信號(hào)被放大、甄別后經(jīng)計(jì)算機(jī)處理可得到各種血細(xì)胞的數(shù)量和體積大小的平均數(shù)、變異系數(shù)、占全血體積的百分比及體積大小分布圖等。3.功能特點(diǎn)：（1）分析參數(shù)較多。（2）精密度高。（3）操作簡(jiǎn)便、快速。（4）少量血液就可完成多項(xiàng)參數(shù)的分析。（5）自動(dòng)化。4.干擾因素：（1）儀器本身。（2）稀釋液的干擾。（3）血液標(biāo)本中有形與無(wú)形物質(zhì)的存在。六.課后作業(yè)：1．應(yīng)怎樣寫(xiě)白細(xì)胞計(jì)數(shù)實(shí)踐報(bào)告？2．請(qǐng)描繪鏡下所見(jiàn)5種白細(xì)胞形態(tài)。七.注意事項(xiàng)：1．所用吸管、試管、滴管及計(jì)數(shù)板、玻片須干凈無(wú)水。2．不能在水腫、炎癥、淤血等部位采血。3．取血時(shí)血量不宜超過(guò)10uL。4．充池一次完成，避免氣泡和液體外溢。5．計(jì)數(shù)時(shí)必須按一定方向和順序，數(shù)上不數(shù)下，數(shù)左不數(shù)右。以免重復(fù)計(jì)數(shù)或漏數(shù)。6．每個(gè)中方格之間相差大于20個(gè)時(shí)重新充池計(jì)數(shù)。7．推片與玻片保持30至45度角、速度力度均勻。8．沖染液時(shí)切勿先傾去染液再用水沖，應(yīng)用細(xì)流水沖。八.參考文獻(xiàn)：1.王鴻利，《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)衛(wèi)生部規(guī)劃教材第一版，人民衛(wèi)生出版社，2005年。2.陳文彬、潘祥林，《診斷學(xué)》全國(guó)高等學(xué)校教材第7版，人民衛(wèi)生出版社，2008年。九.課后分析和小結(jié)：

本堂課主要為學(xué)生自己操作，內(nèi)容多，應(yīng)注意突出重點(diǎn)，分段理論講授與實(shí)習(xí)操作穿插進(jìn)行。學(xué)生雖為再次使用顯微鏡，但使用顯微鏡仍不熟練，可集中一次講解使用方法。本堂課有很多細(xì)胞形態(tài)的內(nèi)容，使用圖譜與實(shí)踐相結(jié)合的方法效果較好，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力得到培養(yǎng)，取得較好教學(xué)效果。第五章尿常規(guī)檢查、腎功能檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)

教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制

教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)（150分鐘）教學(xué)內(nèi)容：尿常規(guī)、腎功能檢查一.實(shí)踐目的和要求：1.掌握尿標(biāo)本采集及送檢要求。2.掌握尿常規(guī)與腎功能檢查結(jié)果的臨床意義。3.了解尿常規(guī)與常用腎功能檢查方法。4.掌握相關(guān)專業(yè)英語(yǔ)詞匯。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：1.多媒體教學(xué)設(shè)備1套；2.多媒體教學(xué)課件、激光筆、尿沉渣彩色圖譜1套；3.尿液自動(dòng)分析儀1臺(tái)、尿試紙條、一次性尿杯各1盒；4.顯微鏡20臺(tái)、載玻片、蓋玻片各1盒；5.洗耳球、小試管、吸管、刻度吸管若干；6.離心機(jī)1臺(tái)；7.分光光度計(jì)、比色杯2套；8.水浴箱1臺(tái)；9.尿素氮檢測(cè)試劑盒；10.標(biāo)記筆1支。四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：（一）尿常規(guī)、腎功能檢查概述。

5分鐘（二）尿標(biāo)本的收集與送檢。

5分鐘（三）尿液檢查的內(nèi)容：

1.理論講解。

10分鐘2.實(shí)踐操作。

50分鐘（四）腎功能檢查：1.理論講解。

10分鐘2.實(shí)踐操作血尿素氮測(cè)定。

30分鐘

（五）尿液檢查及尿素氮測(cè)定結(jié)果及分析。

25分鐘（六）腎功能檢查方法的選用原則。

15分鐘五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：（一）尿常規(guī)、腎功能檢查概述：5分鐘

1.腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.尿液的生成。

3.腎臟的主要功能。

4.尿液檢查及腎功能檢查的意義。（二）尿標(biāo)本的收集與送檢：5分鐘

1.收集（Collection）：（1）清潔干燥、避免污染，成年女性避開(kāi)月經(jīng)期。（2）足量。（3）及時(shí)送檢（半小時(shí)之內(nèi)）。（4）根據(jù)檢查目的，收集標(biāo)本。

收集時(shí)間或方法檢查目的首次尿（fastingurine）指清晨起床后的第一次尿有形成分（蛋白、細(xì)胞、管型）檢查隨機(jī)尿(randomurine)隨機(jī)，臨時(shí)檢測(cè)便于留取，易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性餐后2小時(shí)尿(postrandialurine)中餐后2小時(shí)病理性糖尿、蛋白尿檢測(cè)24小時(shí)尿晨起8時(shí)至次晨8時(shí)蛋白，糖，尿17-酮、17-羥類固醇，兒茶酚胺，電解質(zhì)等定量檢測(cè)清潔中段尿用0.1%的新潔爾滅消毒外陰和尿道口，留取中段尿于消毒容器中尿細(xì)菌培養(yǎng)尿三杯試驗(yàn)（testof3-cupurine）用三個(gè)清潔玻璃杯分別留起始段、中段和終末段尿分析血尿的來(lái)源2.保存（preservation）：（1）冷藏（refrigeration）：溫度2-8℃，保存時(shí)間6-8h，但可有磷酸鹽、尿酸鹽析出，影響有形成分。（2）加化學(xué)試劑(防腐antisepsis)：甲苯(toluene)：用于尿糖、尿蛋白檢測(cè)；每升尿中加入5ml。甲醛(formalin)：用于細(xì)胞、管型檢測(cè)；每升尿中加400g/L甲醛（福爾馬林）5ml，但可干擾尿糖測(cè)定。麝香草酚(thymol)：用于電解質(zhì)、結(jié)核桿菌檢查，用量1g/L尿，但干擾尿蛋白定性、尿膽色素檢測(cè)。鹽酸(hydrochloricacid)：用于尿17酮、17羥類固醇、兒茶酚胺等定量，用量5-10ml/L尿。冰乙酸：用于醛固酮和5-羥色胺檢測(cè)。24h尿中加10-25ml。（三）尿液檢查的內(nèi)容：60分鐘

1.一般性狀檢查：（1）尿量（urinevolume）：正常成人尿量為1000-2000ml/24小時(shí)。

多尿(polyuria)：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml。

少尿(oliguria)：24小時(shí)尿量少于400ml或少于17ml/h。

無(wú)尿(anuria)：24小時(shí)尿量少于100ml。（2）外觀（urineappearance）：正常尿液為黃色，顏色深淺與食物和藥物等有關(guān)。病理情況下，尿色可發(fā)生改變：hematuria、hemoglobinuriaandmyoglobinuria、bilirubinuria、pyuriaandbacteriuria、chyluria、lipiduria。（3）透明度（turbidity）：正常尿液剛排出時(shí)清澈透明，放置后由于尿內(nèi)粘蛋白和少量上皮細(xì)胞及鹽類結(jié)晶，可輕度混濁。尿酸鹽沉淀加熱或加堿后可溶解，磷酸鹽和碳酸鹽沉淀加酸可溶解。如剛排出就見(jiàn)混濁，可能由于尿內(nèi)含有大量的細(xì)胞、鹽類、蛋白等，應(yīng)進(jìn)一步檢查。（4）比重（specificgravity,SG）：可粗略反映腎小管的濃縮稀釋功能。測(cè)量方法有：折射儀法、稱重法、尿比重計(jì)法、尿試紙條法等。正常成人尿比重：1.015～1.025。尿比重增加和減低的意義。尿比重固定提示腎濃縮功能受損。尿比重計(jì)測(cè)量法：將尿液沿量筒壁緩緩倒入，注意勿激起氣泡，有氣泡可用吸管或吸水紙除去，將比重計(jì)輕輕放入并加以捻轉(zhuǎn)，使之懸浮于尿液中，平視讀取尿液凹面對(duì)準(zhǔn)的比重計(jì)讀數(shù)。注意：

①尿液過(guò)少不足以浮起比重計(jì)時(shí)，可加等量蒸餾水稀釋，然后將讀數(shù)小數(shù)點(diǎn)后的數(shù)字乘以2，即為報(bào)告值。

②一般尿比重計(jì)以20℃為標(biāo)準(zhǔn)，溫度每升高3℃，尿比重讀數(shù)加0.001為報(bào)告值，反之則減；尿糖每增加1g%,減0.004，尿蛋白每增高1g%，減0.003（用于精確測(cè)定尿比重時(shí)）。2.尿化學(xué)檢查（chemicalexamination）：尿十項(xiàng)自動(dòng)分析（試紙分析Dipstickanalysis）：原理：比色法。方法：打開(kāi)尿十項(xiàng)自動(dòng)分析儀，將試管中尿液搖勻，尿干化學(xué)試紙條浸入尿標(biāo)本后將試紙條兩側(cè)的尿用吸水紙吸干，試紙條放入尿檢儀樣本架，按下star鍵自動(dòng)測(cè)量并打印數(shù)據(jù)。結(jié)果：PH

4.5～8.0SG(SpecificGravity)

1.015～1.025PRO(Protein)

－GLU(Glucose)

－KET(ketone)

－BIL(Bilirubin)

－或±URO(Urobilinogen)

－BLD(Hemoglobin)

－NIT(Nitrite)

－LEU(Leukocyte)

－3.尿沉渣顯微鏡檢查（examinationofurinesediment）方法：10ml尿液離心（1500轉(zhuǎn)/min，5min）→去上清，留取0.2ml，混勻→吸管吸取尿液一滴（50μL）于玻片上，先用低倍鏡觀察標(biāo)本的大致情況及管型，再用高倍鏡仔細(xì)觀察。每片至少觀察10個(gè)高倍視野，記錄有形成分通常用每高倍視野多少個(gè)表示。如每高倍視野有白細(xì)胞5—10個(gè)，記錄為WBC5-10個(gè)/HP。（1）細(xì)胞：

①白細(xì)胞：圓形，漿內(nèi)顆粒清晰可見(jiàn)，胞核清楚。正常尿含有少量白細(xì)胞，<5個(gè)/HP。增多多見(jiàn)于泌尿系感染。成年女性生殖系統(tǒng)炎癥時(shí)，陰道分泌物混入尿內(nèi)，也可出現(xiàn)尿白細(xì)胞增多，伴有多量扁平上皮細(xì)胞。

②紅細(xì)胞：比WBC稍小，淡黃色雙凹盤(pán)狀，正常人尿沉渣鏡檢0-偶見(jiàn)/HP。觀察10個(gè)高倍視野計(jì)數(shù)紅細(xì)胞，若平均紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP稱鏡下血尿。多形紅細(xì)胞大于80%時(shí)稱腎小球源性血尿(glomerularhematuria)，小于50%時(shí)稱非腎小球源性血尿。

③上皮細(xì)胞：

腎小管上皮細(xì)胞(renaltubularepithelium)：可見(jiàn)于腎炎、腎移植后、中毒。

移行上皮細(xì)胞(transtitionalepithelium)：正常尿中無(wú)或偶見(jiàn)。在輸尿管炎、膀胱、陰道炎癥時(shí)可出現(xiàn)。

復(fù)層扁平上皮細(xì)胞(stratifiedsquamousepithelium)：也稱鱗狀上皮細(xì)胞，女性易見(jiàn)。大量出現(xiàn)時(shí)，見(jiàn)于尿道炎。（2）管型（cast）：是蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。形成條件：

①尿中有蛋白；

②腎小管有濃縮酸化能力；

③腎單位交替應(yīng)用。常見(jiàn)管型：

①透明管型(hyalinecast)：較細(xì)，為無(wú)色透明、內(nèi)部結(jié)構(gòu)均一的圓柱狀體，偶含少量顆粒。正常尿中偶見(jiàn)，常見(jiàn)于慢性腎炎、腎病綜合癥、發(fā)熱性疾病等。

②細(xì)胞管型(cellularcast)：為管型內(nèi)含有細(xì)胞和其他物質(zhì)，細(xì)胞含量超過(guò)管型體積的三分之一。按細(xì)胞的種類不同可分為：

白細(xì)胞管型(leucocytecast)：可見(jiàn)于腎盂腎炎、腎臟化膿性疾病。

紅細(xì)胞管型(erythrocytecast)：見(jiàn)于急性腎小球腎炎，慢性腎炎急性發(fā)作等。

腎小管上皮細(xì)胞管型(renaltubularepitheliumcast)：各種腎小管損傷時(shí)。

混合管型(mixedcast)：見(jiàn)于各種腎小球疾病。

蠟樣管型（waxycast）：質(zhì)地厚、有切跡或扭曲、折光性強(qiáng)的淺灰色或淺黃色蠟燭樣，見(jiàn)于慢性腎衰、腎淀粉樣變，提示有嚴(yán)重的腎小管變性壞死，預(yù)后不良。（3）結(jié)晶體(Crystals)：酸性尿中可見(jiàn)：尿酸結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、膽紅素、膽固醇、無(wú)定形尿酸鹽。堿性性尿中可見(jiàn)：磷酸鈣結(jié)晶、碳酸鈣結(jié)晶、尿酸鈣結(jié)晶。正常尿中可見(jiàn)上述結(jié)晶，無(wú)臨床意義。若出現(xiàn)于新鮮尿伴較多紅細(xì)胞，應(yīng)懷疑有腎結(jié)石可能。報(bào)告方式：細(xì)胞：x～n個(gè)/HP或n(平均值)/HP。管型：x～n個(gè)/LP或n(平均值)/LP。報(bào)告內(nèi)容：顏色+透明度+尿十項(xiàng)結(jié)果+沉渣鏡檢結(jié)果+尿量。（四）腎功能檢查：40分鐘血尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）測(cè)定：原理：尿素在脲酶作用下分解產(chǎn)生2分子氨和一分子二氧化碳。氨在堿性條件下與酚及次氯酸反應(yīng)，在亞硝基鐵氰化鈉催化作用下生成藍(lán)色化合物，與經(jīng)過(guò)同樣處理的校準(zhǔn)液進(jìn)行比較，即可計(jì)算出樣品中尿素的含量。步驟：分光光度儀預(yù)熱、開(kāi)蓋→取三個(gè)小試管分別標(biāo)記待測(cè)管、標(biāo)準(zhǔn)管和空白管。待測(cè)管標(biāo)準(zhǔn)管

空白管待測(cè)血清10ul

標(biāo)準(zhǔn)液

10ul

蒸餾水

10ulR1液50ul50ul50ulR3液1ml1ml1ml混勻，37℃水浴，5分鐘。R4液1ml1ml1ml混勻，37℃水浴，5分鐘，波長(zhǎng)600nm比色。→調(diào)節(jié)波長(zhǎng)為640nm→按T→放入空白管→按OA調(diào)0→關(guān)蓋，調(diào)100→按AT到Abs→測(cè)值。計(jì)算：待測(cè)標(biāo)本血尿素濃度＝待測(cè)管吸光光度值/標(biāo)準(zhǔn)管吸光光度值×標(biāo)準(zhǔn)液濃度（7.14mmol/L）。（五）尿液檢查及尿素氮測(cè)定結(jié)果及分析：25分鐘1.尿常規(guī)檢查結(jié)果分析：（1）尿液自動(dòng)分析的臨床意義：

①尿酸堿度（PH）：正常范圍4.5-8.0之間。PH降低：見(jiàn)于酸中毒、高熱、痛風(fēng)、糖尿病、口服酸性藥物、低鉀性堿中毒。PH增高：見(jiàn)于堿中毒、尿潴留、膀胱炎、腎小管性酸中毒。

②尿比重(SpecificGravity)

③蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)（Protein）正常尿蛋白定性為陰性。定量：蛋白超過(guò)150mg/24h。生理性原因：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、寒冷、精神緊張、交感神經(jīng)興奮。一過(guò)性增高，又稱為功能性蛋白尿（functionalproteinuria）。體位性蛋白尿（posturalproteinuria）

病理性原因：腎小球性蛋白尿、腎小管性、混合性、溢出性、組織性、假性蛋白尿。應(yīng)注意排除會(huì)陰部分泌物污染尿液。尿本周蛋白（Bence-Jonesprotein）：即凝溶蛋白，為免疫球蛋白的輕鏈多肽，分κ、λ兩型，在PH4.9的酸性環(huán)境中加熱至40~60℃時(shí)凝固沉淀，繼續(xù)加熱至沸騰時(shí)又重新溶解為其特性。當(dāng)血漿中本-周蛋白大量增加，濾過(guò)原尿中超過(guò)腎小管重吸收閾值，即形成本-周蛋白尿。

④葡萄糖定性試驗(yàn)（Glucose）：正常尿糖為陰性。尿糖陽(yáng)性可見(jiàn)于糖尿病，腎性糖尿等。餐后和靜脈輸入葡萄糖液后，尿糖可短暫性陽(yáng)性，注意與糖尿病，腎臟疾病等鑒別。

⑤尿酮體（Ketonebody）：

正常尿液為陰性。（干化學(xué)法主要檢測(cè)的為乙酰乙酸、丙酮）

陽(yáng)性：

a.糖尿病性酮尿：

b.非糖尿病性酮尿：妊娠劇吐、禁食、高熱等。

⑥尿膽紅素（Bilirubin）：

正常為陰性（＜1mg/L），結(jié)合性膽紅素溶于水經(jīng)腎臟排出，阻塞性黃疸，肝細(xì)胞性黃疸為陽(yáng)性。

⑦尿膽原（Urobilinogen）：正常為陰性或弱陽(yáng)性（＜0.2mg/L），溶血性疾病，肝細(xì)胞性黃疸為陽(yáng)性。

⑧尿隱血（Hemoglobin）：正常陰性（＜10RBC/μl）主要檢測(cè)尿中血紅蛋白和肌紅蛋白，月經(jīng)期婦女通常陽(yáng)性。

⑨亞硝酸鹽（Nitrite）：正常為陰性。大腸埃希菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等均含有硝酸鹽還原酶，能將尿中的硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。該試驗(yàn)還取決于尿中是否有足夠的硝酸鹽、尿在膀胱中停留的時(shí)間是否足夠（大于4小時(shí)）。

⑩白細(xì)胞（Leukocyte）：正常為陰性（＜15Leu/μl）。利用中性粒細(xì)胞中特有的酯酶，水解試劑中還有色原的酯類。嚴(yán)格講僅為中性粒細(xì)胞檢測(cè)。（2）實(shí)驗(yàn)室誤差原因分析。

2.血尿素氮結(jié)果分析：（1）臨床意義：血尿素氮增高：器質(zhì)性腎功能損害；腎前性少尿；蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多；作為腎衰竭透析充分的指標(biāo)。（2）實(shí)驗(yàn)室誤差原因分析。（六）腎功能檢查方法的選用原則：15分鐘1.原則：根據(jù)臨床需要選擇必需的項(xiàng)目或作項(xiàng)目組合；結(jié)合臨床資料和其他檢測(cè)，綜合分析，做出客觀結(jié)論。

2.選擇：（1）健康體檢或常規(guī)檢查：尿自動(dòng)分析。若懷疑泌尿系疾病，加尿沉渣檢查。（2）確診糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，選擇較敏感的尿微量清蛋白、α1-MG及β2-MG等。（3）了解腎臟病變的嚴(yán)重程度及腎功能狀況，分別選擇和應(yīng)用腎小球功能試驗(yàn)、腎小管功能試驗(yàn)或球管功能組合試驗(yàn)。六.課后作業(yè)：1.影響尿常規(guī)檢查結(jié)果的因素有哪些？2.尿沉渣檢查中尿紅細(xì)胞形態(tài)的意義。3.腎小球、腎小管功能檢測(cè)項(xiàng)目及其意義。4.課后每人就實(shí)驗(yàn)結(jié)果完成一份實(shí)習(xí)報(bào)告。七.注意事項(xiàng)：1.于課前告知學(xué)生留取足量尿標(biāo)本，至少12ml；最好是清晨首次尿標(biāo)本。2.尿十項(xiàng)自動(dòng)分析時(shí)注意將試紙條的校正塊也浸入尿液；正確的比色時(shí)間為接觸標(biāo)本后60秒，反應(yīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響結(jié)果判斷，所以勿提前將試紙條浸入尿標(biāo)本。3.血尿素氮測(cè)定時(shí)注意選用干燥清潔試管，做好標(biāo)記，勿混淆待測(cè)管和標(biāo)準(zhǔn)管，反應(yīng)液一定要充分混勻；掌握好水浴加熱時(shí)間。4.操作前指導(dǎo)學(xué)生正確應(yīng)用微量移液器，取樣量精確，盡量減小實(shí)驗(yàn)誤差。八.參考書(shū)目：1.王鴻利，《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用），北京：人民衛(wèi)生出版社，2005年。2.陳文彬、潘祥林，《診斷學(xué)》第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008年。3.熊立凡、劉成玉，《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》第四版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007年。九.課后分析和小結(jié)：1.尿生化檢查選擇尿十項(xiàng)自動(dòng)分析儀檢測(cè)，舍棄繁瑣落后的化學(xué)法，具有操作簡(jiǎn)單、快速、檢測(cè)少量尿液則可獲取多項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)穿插介紹傳統(tǒng)檢測(cè)方式，讓同學(xué)們體會(huì)到科技信息時(shí)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展與工程電子、生物、化學(xué)等其他學(xué)科的發(fā)展密不可分。2.干化學(xué)法尿自動(dòng)分析中多數(shù)項(xiàng)目?jī)H為定性或分級(jí)式的半定量檢測(cè)，且干擾因素多，易出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果，并且對(duì)尿液紅、白細(xì)胞的分析是間接測(cè)得，僅作篩選，不能取代尿沉渣顯微鏡檢。3.尿沉渣鏡檢是本次實(shí)踐課的難點(diǎn)，且學(xué)生的尿標(biāo)本結(jié)果正常、通常沒(méi)有很多陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，通過(guò)增加示教片或多媒體圖片的教學(xué)手段來(lái)增加學(xué)生對(duì)尿中的細(xì)胞、管型、結(jié)晶的感性認(rèn)識(shí)。4.雖然同學(xué)們?cè)诨A(chǔ)課程的實(shí)驗(yàn)課中已經(jīng)應(yīng)用過(guò)微量移液器、分光光度計(jì)，但實(shí)際操作時(shí)每個(gè)步驟仍然存在一些錯(cuò)誤，老師仍需親自操作示范，同時(shí)強(qiáng)調(diào)正確和錯(cuò)誤的操作方法，盡量減少試驗(yàn)室誤差，為學(xué)生今后的科研階段打下基礎(chǔ)。5.腎功能檢測(cè)項(xiàng)目較多，但目前的檢測(cè)項(xiàng)目多數(shù)不能反映早期腎功能損害，而且缺乏特異性，讓同學(xué)們注意合理選擇應(yīng)用腎功能檢測(cè)指標(biāo)。第六章糞常規(guī)檢查、肝功能檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)（150分鐘）教學(xué)內(nèi)容：糞常規(guī)與肝功能一.實(shí)踐目的和要求：1.掌握糞便檢查標(biāo)本的采集方法和送檢要求。2.掌握糞常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義。3.熟悉大便隱血試驗(yàn)的原理及意義。4.熟悉常見(jiàn)肝功能檢查正常值、臨床意義及肝病檢測(cè)項(xiàng)目的選擇。5.了解糞便檢查與總蛋白測(cè)定的方法。6.了解我院肝功能及糞常規(guī)檢測(cè)的真實(shí)方法。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能實(shí)踐中心三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：1.多媒體教學(xué)設(shè)備一套。2.多媒體教學(xué)課件、激光筆一支。3.各種大便常規(guī)所需實(shí)驗(yàn)器材及試劑：顯微鏡玻片，竹簽，生理鹽水，大便隱血單克隆試紙條微量杯擦鏡紙，總蛋白檢測(cè)試劑盒，白蛋白檢測(cè)試劑盒，吸管，移液管，微量移液器，洗耳球，試管溫箱，分光光度計(jì)。4.各種肝功能檢測(cè)所需實(shí)驗(yàn)器材及試劑：總蛋白檢測(cè)試劑盒，白蛋白檢測(cè)試劑盒，小試管，微量移液器，移液管，洗耳球，滴管，溫箱，分光光度計(jì)，比色杯，蒸餾水，待測(cè)血清。四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：1.教師簡(jiǎn)介實(shí)踐內(nèi)容：

20分鐘2.同學(xué)各自獨(dú)立完成糞便常規(guī)涂片制作及糞便隱血試驗(yàn)檢查。

20分鐘3.教師指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行糞涂片鏡檢。

35分鐘4.同學(xué)分組完成血清總蛋白和白蛋白測(cè)定。

35分鐘5.學(xué)習(xí)閱讀糞常規(guī)及肝功能化驗(yàn)單，引導(dǎo)學(xué)生病例討論。

30分鐘6.到檢驗(yàn)科參觀全自動(dòng)生化儀。

10分鐘五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟（一）大便常規(guī)檢查：1.肉眼檢查：包括顏色、硬度、形狀、氣味等。注意有無(wú)粘液、膿血、未消化食物與寄生蟲(chóng)等。（1）顏色：正常人糞便含有糞膽素，故為黃褐色。（2）硬度及形狀：正常人糞便軟而成形。（3）氣味：正常糞便的臭味系由于蛋白質(zhì)在腸內(nèi)被細(xì)菌破壞而產(chǎn)生吲哚、硫化氫及糞臭素等而有臭味。（4）粘液、膿血：正常糞便內(nèi)含少量粘液。（5）寄生蟲(chóng)：如蛔蟲(chóng)、曉蟲(chóng)、絳蟲(chóng)等。2.化學(xué)檢查――糞便隱血試驗(yàn)：原理：雙抗夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)大便中血紅蛋白。操作：微量杯中加入2~3滴蒸餾水，用小竹簽挑取少量糞便調(diào)成均勻混液將試紙條浸入混懸液中5分鐘后觀察試紙條上的變化。結(jié)果判定：陽(yáng)性：反應(yīng)線與質(zhì)控線均為紅色。陰性：只有質(zhì)控線呈紅色。失效：反應(yīng)線與質(zhì)控線均為紅色。報(bào)告方式：陽(yáng)性或陰性。臨床意義：消化道出血的診斷；消化道癌腫的篩選診斷；晚期癌腫隱血試驗(yàn)陽(yáng)性可達(dá)90%以上，且呈持續(xù)陽(yáng)性。3.顯微鏡檢查：涂片制備：取清潔玻片，滴上生理鹽水兩滴。用小竹簽挑取糞便少許，置于生理鹽炎調(diào)勻，制成厚薄適當(dāng)?shù)臐裢科ê癖∫郧∧芡敢?jiàn)書(shū)本上的小字為宜）。先在低倍鏡下仔細(xì)檢查，選擇適當(dāng)區(qū)域換成高倍鏡詳細(xì)觀察。（1）細(xì)胞：有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等。（2）寄生蟲(chóng)卵：注意比較蟲(chóng)卵的大小、色澤、卵殼厚薄及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。（3）原蟲(chóng)和包囊：阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。注意有無(wú)腸鞭毛蟲(chóng)。（4）食物殘?jiān)河屑∪饫w維，植物細(xì)胞，脂肪淀粉顆粒等。（5）真菌：糞涂片加10%NaOH1滴，加蓋玻片，微加溫溶解其他雜質(zhì)，暗視野下鏡檢。查看菌絲或芽孢。4.細(xì)菌學(xué)檢查：腸道致病菌的檢查主要靠培養(yǎng)分離與鑒定。另外尚有霉菌性腸炎、由霉菌引起。5.報(bào)告：一般性狀+OB+鏡檢。(二)肝功能試驗(yàn)1.總蛋白及白蛋白測(cè)定。[總蛋白測(cè)定]原理：凡具有2個(gè)或2個(gè)以上肽鍵的化合物，與堿性酒石酸鉀鈉銅鹽作用，均能產(chǎn)生特異的紫色銅－鉀雙縮脲化合物。操作：按表中步驟進(jìn)行。加入物

測(cè)定管

標(biāo)準(zhǔn)管

空白管待測(cè)血清

30ul蛋白標(biāo)準(zhǔn)液

30ul蒸餾水

30ulR

1.5ml

1.5ml

1.5ml混勻，37℃，10分鐘，在波長(zhǎng)540nm，以空白管調(diào)零，讀取各管吸光度。計(jì)算：血清總蛋白（g/L）＝（測(cè)定管吸光度÷標(biāo)準(zhǔn)吸光度）×標(biāo)準(zhǔn)蛋白液濃度（g/L）。[白蛋白測(cè)定]加入物

測(cè)定管

標(biāo)準(zhǔn)管

空白管待測(cè)血清

10ul蛋白標(biāo)準(zhǔn)液

10ul蒸餾水

10ulR

1.25ml

1.25ml

1.25ml混勻，37℃，2分鐘，在波長(zhǎng)625nm，以空白管調(diào)零，讀取各管吸光度。計(jì)算：血清白蛋白（g/L）＝（測(cè)定管吸光度÷標(biāo)準(zhǔn)吸光度）×標(biāo)準(zhǔn)液濃度（g/L）意義：TP,ALB,A/G比值。2.肝炎病毒標(biāo)記物。3.肝功能檢查的選擇。（1）健康查體時(shí)，可選用ALT、肝炎病毒標(biāo)志物和血清蛋白電脈檢查，前二者可以發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。（2）急性肝炎或檢查有無(wú)肝實(shí)質(zhì)損害，可查ALT、尿內(nèi)尿膽原、膽酸、肝炎病毒標(biāo)志物、對(duì)慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、血清蛋白總量、A/G比值等。（3）黃疸的類型及鑒別，應(yīng)查血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)尿膽原和膽紅素、血清ALT以鑒別黃疸類型。（4）懷疑為原發(fā)性肝癌，除查一般肝功能外，可加測(cè)AFP（包括亞型）、PIVKA-Ⅱ、γ-GT，ALP及LPH和ALP的同功酶。（5）為觀察肝病發(fā)展情況及嚴(yán)重程度，應(yīng)查尿雙膽、血清膽紅素、ALT、AST、血清總蛋白、A/G比值，定期加以比較。（6）判斷藥物療效及適應(yīng)癥，可查AST、ICG、TTT、γ-球蛋白及Ig定量等，定期加以比較。4.注意事項(xiàng)：（1）確保結(jié)果的可靠性，抽血前應(yīng)空腹，并注意防止溶血，標(biāo)本新鮮。（2）如檢查結(jié)果與臨床不符，必要時(shí)重復(fù)或自蹤檢查。（3）由于肝臟的儲(chǔ)備力大，某些肝功能試驗(yàn)結(jié)果正常，故不能就某一項(xiàng)肝功能正常而否定肝病有存在，必需根據(jù)臨床全面分析并追蹤觀察。（4）肝外疾病，亦可引起肝功能不正常，應(yīng)予鑒別。（5）肝功能結(jié)果的正常值可因方法不同而異，且各實(shí)驗(yàn)室正常值亦略有差異，結(jié)合具體情況分析。肝功能試驗(yàn)正常值項(xiàng)目正常值血清總膽紅素

結(jié)合膽紅素尿膽紅素尿膽原

血清總蛋白血清白蛋白血清球蛋白白蛋白/球蛋白總膽固醇測(cè)定膽固醇脂測(cè)定B.S.P鹼性磷酸酶（ALP）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）谷草轉(zhuǎn)氨酶（GDT）γ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ—GT）甲胎蛋白（AFP）1.7-17μmol/L

0-6.8μmol/L(一)0-6μmol/L定性：（—）或（±）60-80g/L35-55g/L20-29g/L1.5-2.5/l2.8-6mmol/L2.24-3.38mmol/L＜5%（45分鐘）1.5-4布氏單位2-40單位賴氏法4-50單位賴氏法4-40單位成人25μg/L六.課后作業(yè)：1.根據(jù)不同標(biāo)本，提供不同病史資料及血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能結(jié)果，結(jié)合見(jiàn)習(xí)課所測(cè)得總蛋白、白蛋白實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析，寫(xiě)入實(shí)驗(yàn)報(bào)告。2.糞便常規(guī)檢查其異常變化的臨床意義。3.為什么糞便隱血試驗(yàn)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。4.為什么肝功能檢測(cè)要空腹抽血。七.注意事項(xiàng)：1.注意給同學(xué)找各種異常標(biāo)本，并指導(dǎo)同學(xué)們進(jìn)行分析。2.實(shí)驗(yàn)中糞便的取材應(yīng)該注意新鮮、選取有膿血部分，以增加陽(yáng)性率。3.肝功能檢測(cè)時(shí)應(yīng)用移液器時(shí)，應(yīng)注意其精準(zhǔn)度，另移液器頭應(yīng)該為一次性，以防污染試劑。八.參考書(shū)目：1.陳文彬、潘祥林等，《診斷學(xué)》第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年。2.王鴻利等，《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》第一版，人民衛(wèi)生出版社，2005年。九.課后分析和小結(jié)：1.大便常規(guī)的檢測(cè)標(biāo)本為同學(xué)自己的標(biāo)本，有部分同學(xué)的大便OB為陽(yáng)性，可根據(jù)同學(xué)的身體情況進(jìn)行相應(yīng)的分析，一方面可讓其他同學(xué)加深理解，一方面亦可打消這部分同學(xué)的恐病心理。2.黃疸的分析是本章節(jié)課的重要內(nèi)容，但書(shū)本上的膽紅素為結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素，而我院的肝功能化驗(yàn)單上均為直接膽紅素和間接膽紅素，應(yīng)向同學(xué)詳細(xì)解釋。3.本節(jié)課內(nèi)容較多，實(shí)驗(yàn)亦較多，應(yīng)合理安排，統(tǒng)籌兼顧，當(dāng)同學(xué)發(fā)現(xiàn)異常實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析并展示給其他同學(xué)，達(dá)到共同學(xué)習(xí)的目的。4.對(duì)八年制同學(xué)可適量采用英語(yǔ)教學(xué)。

第七章骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)

教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8年制

教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)（150分鐘）教學(xué)內(nèi)容：骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查一.實(shí)踐目的和要求：1.

能辨認(rèn)典型的正常骨髓細(xì)胞形態(tài)。2.

掌握幾種常見(jiàn)血液?。ㄈ绨籽?、缺鐵性貧血等）的骨髓象特點(diǎn)。3.

熟悉骨髓分類方法及報(bào)告形式。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：1.

多媒體教學(xué)設(shè)備一套。2.

多媒體教學(xué)課件、激光筆一支。3.

顯微鏡2臺(tái)。4.

正常及幾種常見(jiàn)血液病的骨髓涂片。四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：2分鐘（一）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用（理論講解）。18分鐘（二）復(fù)習(xí)血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律及骨髓細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征（理論講解）。10分鐘（三）介紹骨髓涂片的觀察方法、內(nèi)容，講述書(shū)寫(xiě)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化模式（理論講解）。60分鐘（四）觀察正常骨髓涂片（實(shí)踐操作）。30分鐘（五）連續(xù)分類計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，并書(shū)寫(xiě)骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告（實(shí)踐操作）。30分鐘（六）觀看常見(jiàn)血液病骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（示教）。五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：（一）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用：2分鐘1.

對(duì)造血系統(tǒng)疾病，如白血病、再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細(xì)胞貧血、多發(fā)性骨髓瘤等疾病的診斷有重要甚至決定性意義，亦常通過(guò)復(fù)查骨髓來(lái)判斷療效。2.

有助于診斷某些代謝障礙性疾病，如高雪病、尼曼-匹克病。3.

有助于診斷骨轉(zhuǎn)移癌，如肺癌、胃癌等的骨轉(zhuǎn)移。4.

診斷某些原蟲(chóng)性傳染病。（二）復(fù)習(xí)血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律及骨髓細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征。18分鐘1.

骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)演變的規(guī)律：(1)

細(xì)胞大小變化；(2)

胞核變化；(3)

胞質(zhì)變化；(4)

細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)的比例變化。2.

骨髓細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征：（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)各階段細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征；（2）紅細(xì)胞系統(tǒng)各階段細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征；（3）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)各階段細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征；（4）單核細(xì)胞系統(tǒng)各階段細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征；（5）巨核細(xì)胞系統(tǒng)各階段細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征；（6）漿細(xì)胞系統(tǒng)各階段細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征。（三）介紹骨髓涂片的觀察方法、內(nèi)容，講述書(shū)寫(xiě)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)化模式。10分鐘1.首先進(jìn)行低倍鏡（10×10）檢查：（1）涂片取材、涂片、染色質(zhì)量判斷：取材良好者骨髓中含有骨髓小粒，鏡下可見(jiàn)骨髓特有的細(xì)胞。良好的涂片應(yīng)是涂片體尾交界處的細(xì)胞皆分散排列，不相重迭。好的染色涂片，應(yīng)是細(xì)胞的核、漿染色分明、胞漿顆粒清楚，沒(méi)有沉渣覆蓋。（2）有核細(xì)胞增生程度判斷：根據(jù)有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值將骨髓細(xì)胞增生分為五級(jí)(見(jiàn)表1)。必須注意避免將稀釋或部分稀釋標(biāo)本判為不稀釋而確定有核細(xì)胞增生低下的級(jí)別。骨髓稀釋可從骨髓小粒、油滴、骨髓特定細(xì)胞多少、幼稚細(xì)胞與成熟細(xì)胞的大致比率，并參考患者血象和年齡情況。表1骨髓細(xì)胞增生程度五級(jí)分類增生程度

成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞

意義增生極度活躍

1：1

白血病增生明顯活躍

10：1

白血病、增生性貧血增生活躍

20：1

正常骨髓、多種血液病增生減低

50：1

再生障障性貧血（非重型）增生重度減低

200：1

再生障障性貧血（重型）（3）巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類計(jì)數(shù)：先在低倍鏡下瀏覽全片，尤其注意涂片的邊緣和頭尾部分，計(jì)數(shù)全片的巨核細(xì)胞數(shù)。低倍鏡下找到巨核細(xì)胞后，轉(zhuǎn)換油浸鏡確定其發(fā)育階段，進(jìn)行分類計(jì)數(shù)，并注意巨核細(xì)胞及血小板的形態(tài)有無(wú)異常。（4）注意觀察有無(wú)體積較大的特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、異常組織細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞、Niemann-Pick細(xì)胞等。尤其應(yīng)注意涂片尾部及邊緣部位。發(fā)現(xiàn)可疑細(xì)胞應(yīng)在油浸鏡下加以確認(rèn)。2.油浸鏡（100x10）檢查：選擇有核細(xì)胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清晰、著色良好的涂膜體尾交界部位，進(jìn)行有核細(xì)胞分類及形態(tài)觀察。（1）有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)在油浸鏡下至少連續(xù)計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，然后計(jì)算出各系列細(xì)胞及每一系列不同發(fā)育階段細(xì)胞分別占有核細(xì)胞總數(shù)的百分?jǐn)?shù)，并計(jì)算出粒紅比例。注意：巨核單獨(dú)計(jì)數(shù)，分裂型細(xì)胞、退化或破碎細(xì)胞不計(jì)入，但如果這類細(xì)胞在涂片中較多，則在檢查報(bào)告中另作描述。（2）觀察細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常，有無(wú)特殊異常細(xì)胞，有無(wú)寄生蟲(chóng)，成熟紅細(xì)胞的大小、形態(tài)及染色情況。（3）將與骨髓同天取材的血涂片進(jìn)行白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，至少計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞，并描述有無(wú)形態(tài)學(xué)異常。并注意有無(wú)紅細(xì)胞及血小板有無(wú)異常（4）將骨髓象、血象所見(jiàn)結(jié)合病史、體檢情況及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果提出診斷學(xué)意見(jiàn)或參考意見(jiàn)。（四）按上述所講方法觀察正常骨髓涂片（實(shí)踐操作）。60分鐘（五）連續(xù)分類計(jì)數(shù)100個(gè)有核細(xì)胞，并書(shū)寫(xiě)骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告（實(shí)踐操作）。30分鐘（六）觀看常見(jiàn)血液病骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（示教）。30分鐘1.缺鐵性貧血骨髓象；2.溶血性貧血骨髓象；3.巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象；4.再生障礙性貧血骨髓象；5.急、慢性白血病骨髓象。六.課后作業(yè)：1.血細(xì)胞發(fā)育的一般規(guī)律？各系、各階段細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)如何？2.骨髓閱片方法及注意事項(xiàng)？低倍鏡下和油浸鏡下須觀察哪些內(nèi)容？3.如何判斷骨髓取材是否滿意？4.骨髓增生程度分哪幾級(jí)？應(yīng)如何判斷？5.正常骨髓象巨核細(xì)胞數(shù)目正常范圍是多少？如果一張骨髓涂片見(jiàn)到5個(gè)巨核細(xì)胞是否就可以說(shuō)該病人巨核細(xì)胞數(shù)量減少？6.缺鐵性貧血、溶血性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、急慢性白血病的骨髓象特點(diǎn)是什么？七.注意事項(xiàng)：1.各種有核細(xì)胞的形態(tài)學(xué)辨認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)都是以良好的涂片、染色條件下的所見(jiàn)為依據(jù)的，實(shí)際工作中判斷各類細(xì)胞時(shí)一定要結(jié)合該涂片制備及染色的具體情況來(lái)進(jìn)行具體分析。2.任何系統(tǒng)的細(xì)胞從原始階段逐步演變到成熟是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程，因此會(huì)有一些細(xì)胞處于過(guò)渡階段，按一般習(xí)慣多把這類細(xì)胞劃分于較晚階段之中。在病理情況下，常由于發(fā)育過(guò)程紊亂而失去正常發(fā)育所應(yīng)有的平行規(guī)律，此時(shí)一般多以胞核的形態(tài)染色情況等作為劃分階段的主要依據(jù)。3.各系細(xì)胞的原始階段由于剛剛開(kāi)始分化，彼此差異細(xì)微，因此常不易鑒別，必須對(duì)整個(gè)涂片作仔細(xì)觀察，并參照外周血細(xì)胞形態(tài)來(lái)進(jìn)行判斷，必要時(shí)尚需作相關(guān)的細(xì)胞化學(xué)染色和/或結(jié)合細(xì)胞免疫學(xué)、分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查。4.在檢查骨判斷巨核細(xì)胞的多少時(shí)應(yīng)結(jié)合涂片的面積及厚薄。5.書(shū)寫(xiě)骨髓細(xì)胞檢查診斷報(bào)告須結(jié)合其他臨床資料綜合分析，除少數(shù)幾種疾病如急性白血病、缺鐵性貧血等外，一般多只作形態(tài)描述，而不下診斷性結(jié)論。八.參考書(shū)目：1.陳文彬、潘祥林，《診斷學(xué)》第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008年。2.劉志潔、黃文源，《實(shí)用臨床血液細(xì)胞學(xué)圖譜》，北京：科技出版社，1996年。九.課后分析和小結(jié)：1.由于學(xué)生初次學(xué)看骨髓細(xì)胞形態(tài)，加上所涉及細(xì)胞系及每一細(xì)胞系的不同階段細(xì)胞較多，學(xué)生常感到時(shí)間緊迫，因此有必要在學(xué)生閱片前簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)骨髓細(xì)胞發(fā)育規(guī)律及典型細(xì)胞的特征。為了提高學(xué)習(xí)效率，要求學(xué)生找到某一典型的骨髓細(xì)胞后找教師確認(rèn)，老師再示教給其它的學(xué)生觀看以加深印象，這樣的教學(xué)方法很受學(xué)生的歡迎。2.針對(duì)骨髓細(xì)胞形態(tài)千變?nèi)f化，學(xué)生一下子難以掌握其特征。在學(xué)生找到某一典型的骨髓細(xì)胞后，要求學(xué)生講出該細(xì)胞的特征，為什么是此細(xì)胞而非彼細(xì)胞，這樣能增強(qiáng)學(xué)生的記憶，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。第八章漿膜腔穿刺液及腦脊液檢查科目：臨床技能實(shí)驗(yàn)學(xué)

教學(xué)對(duì)象：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制

教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)（150分鐘）教學(xué)內(nèi)容：腦脊液及漿膜腔積液檢查一.實(shí)踐目的和要求：1.掌握標(biāo)本采集及送檢要求。2.熟悉滲出液與滲出液的鑒別特點(diǎn)及臨床意義。3.熟悉腦脊液檢查的正常結(jié)果及臨床意義。4.了解常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)。5.了解實(shí)驗(yàn)原理與方法。二.實(shí)踐地點(diǎn)：臨床技能訓(xùn)練中心三.實(shí)踐內(nèi)容的準(zhǔn)備：1.器材：顯微鏡，計(jì)數(shù)板，蓋玻片，取血吸管，試管（小、中），微量移液器，移液管，洗耳球，吸管，溫箱，分光光度計(jì)。2.試劑：飽和石炭酸溶液，葡萄糖檢測(cè)試劑盒，蒸餾水，腦脊液標(biāo)本3份。四.實(shí)踐方法和時(shí)間分配：20分鐘1.教師簡(jiǎn)介實(shí)踐內(nèi)容，示范操作。80分鐘2.同學(xué)四人一組，兩人一小組，各組取不同標(biāo)本，完成漿膜腔積液的外觀及李凡他試驗(yàn)，完成全部腦脊液檢查項(xiàng)目。30分鐘3.學(xué)生以組為單位，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和簡(jiǎn)單病史分析討論所測(cè)標(biāo)本來(lái)自于何種腦及脊髓疾病。20分鐘4.教師提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或簡(jiǎn)單病史，學(xué)生結(jié)合病例討論漿膜腔積液的類型或可能病因。五.實(shí)踐內(nèi)容和步驟：1.漿膜腔積液檢查：（1）外觀：顏色、透明度、比重、凝固性。（2）化學(xué)檢查：蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）。2.腦脊液檢查：（1）壓力：正常為70～180mmH2O,兒童為50～100mmH2O。（2）一般性狀檢查：顏色、透明度、比重、凝固性。①顏色：正常：無(wú)色水樣。紅色：出血。注意鑒別穿刺損傷與病理出血。黃色：陳舊性出血與脊髓腫瘤。乳白色：化膿性感染。②透明度：正常：清晰透明。結(jié)核性腦膜炎：毛玻璃樣渾濁?；撔阅X膜炎：膿性渾濁。③凝固性：正常：不凝固（不含纖維蛋白）。結(jié)核性腦膜炎：薄膜形成（12-24小時(shí)）?；撔阅X膜炎：凝塊形成。（3）化學(xué)檢查：①潘迪氏試驗(yàn)（Pandy’sTest）：取試管放入飽和石炭酸溶液1～2毫升，用滴管滴入腦脊液1～2滴，若出現(xiàn)白色沉淀，為陽(yáng)性。②葡萄糖定量：（4）顯微鏡檢：細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)（5）細(xì)菌學(xué)檢查：離心沉淀物涂片鏡檢。培養(yǎng)，動(dòng)物接種。（6）報(bào)告方式：顏色：可報(bào)無(wú)色、微黃、紅色等。透明度：透明，微混，渾濁。凝塊形成：無(wú)，小凝塊，標(biāo)本全凝。PH值：x.x。比重：x.xxx。蛋白定性：陽(yáng)性或陰性。細(xì)胞總數(shù)：x-xx×106。白細(xì)胞數(shù)：x-xx×106。紅細(xì)胞數(shù)；x-xx×106。有核細(xì)胞分類：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞0.xx。

多個(gè)核細(xì)胞0.xx。3.常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)（見(jiàn)下表）：檢查項(xiàng)目正?；撔阅X膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎流行性乙型腦炎新型隱球菌腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血壓力70-180mmH2O↑↑↑或↑↑↑↑↑↑外觀無(wú)色透明混濁透明或混濁透明透明或微混透明或微混血性凝固無(wú)可有凝塊薄膜形成無(wú)無(wú)（±）（±）蛋白質(zhì)增高0.2-0.4g/L中度或顯著中度輕度輕度中度輕度糖2.5-4.5mmol/L↓↓正常正?；蛏浴然?19-129mmol/L↓↓↓正常正常↓正常細(xì)胞增多無(wú)(0-8×106/L以多核細(xì)胞為主早期中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴為主先為多核后為單核早期以中性為主后期以淋巴為主淋巴細(xì)胞為主以紅細(xì)胞為主致病菌無(wú)化膿菌抗酸桿菌無(wú)無(wú)隱球菌無(wú)4.漏出液與滲出液的鑒別特點(diǎn)（見(jiàn)下表）及臨床意義：鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原

因非炎癥性炎癥、腫瘤、理化刺激外

觀淡黃、漿液性不定，黃色、血性、膿性等透明度透明或微混大多混濁比

重低于1.018高于1.018凝固性不自凝能自凝Rivalta試驗(yàn)陰

性陽(yáng)

性蛋白質(zhì)總量<25g/L>30g/L蛋白電泳以白蛋白為主，A/G比值低于血漿電泳譜與血漿相似積液蛋白/血漿蛋白<0.5>0.5葡萄糖定量與血糖相近常低于血溏水平LDH2.2uKat/L>2.2uKat/L積液LDH/血清LDH<0.6>0.6C-反應(yīng)蛋白≤10mg/L>10mg/L細(xì)胞計(jì)數(shù)常<100×106/L常>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主依病因不同而異，急性感染以中性粒細(xì)胞為主，慢性感染以淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰

性可找到病原菌細(xì)胞學(xué)檢查陰

性可找到腫瘤細(xì)胞六.課后作業(yè)：1.漏出液與滲出液的鑒別特點(diǎn)及臨床意義？2.影響腦脊液試驗(yàn)結(jié)果的因素有哪些？3.課后每人根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果寫(xiě)一份實(shí)驗(yàn)報(bào)告。七.注意事項(xiàng)：1.李凡他試驗(yàn)與潘迪氏試驗(yàn)的方法與應(yīng)用。2.滲出液與滲出液的鑒別要點(diǎn)，不同病因?qū)е聺B出液的特點(diǎn)，常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)。八.參考書(shū)目：1.陳文彬、潘祥林，《診斷學(xué)》第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008年。2.王鴻利，《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)》第1版，北京：