工傷協(xié)議書模板甲方（用人單位）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（勞動者）：姓名：性別：身份證號：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，為妥善解決乙方工傷事宜，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點）從事（工作內(nèi)容）時，因（事故原因）發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院天，于年月日出院。二、工傷認(rèn)定及勞動能力鑒定情況1.甲方已按照規(guī)定為乙方申請工傷認(rèn)定，乙方的工傷認(rèn)定結(jié)論為（認(rèn)定結(jié)果）。2.乙方的勞動能力鑒定結(jié)論為（鑒定等級），停工留薪期為個月，自年月日至年月日。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、工傷認(rèn)定決定書等。有權(quán)對乙方的工傷情況進(jìn)行核實和調(diào)查。2.義務(wù)按照法律法規(guī)的規(guī)定和本協(xié)議的約定，向乙方支付工傷待遇費用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。為乙方提供必要的工作便利和條件，保障乙方在工傷治療期間的合法權(quán)益。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)的規(guī)定和本協(xié)議的約定，支付工傷待遇費用。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷醫(yī)療待遇、停工留薪期待遇、傷殘待遇等。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，提供真實有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。接受甲方的管理和安排，按照甲方的要求進(jìn)行治療和康復(fù)。在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排。四、工傷待遇及支付方式（一）工傷醫(yī)療待遇1.甲方已為乙方支付了工傷治療期間的醫(yī)療費用共計元，該費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。2.乙方后續(xù)因工傷需要繼續(xù)治療的，甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定和本協(xié)議的約定，承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用。（二）停工留薪期待遇1.甲方按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)元/月，向乙方支付停工留薪期工資，共計元。停工留薪期工資支付時間為年月日至年月日。2.乙方在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由甲方按月支付。（三）傷殘待遇1.根據(jù)乙方的勞動能力鑒定結(jié)論，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人工資，共計元。2.如乙方與甲方解除或者終止勞動關(guān)系，甲方還應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人工資，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人工資，兩項共計元。（四）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的個工作日內(nèi)，將工傷醫(yī)療待遇費用、停工留薪期工資一次性支付給乙方。2.甲方應(yīng)在乙方與甲方解除或者終止勞動關(guān)系后的個工作日內(nèi)，將一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一次性支付給乙方。3.乙方指定的收款賬戶為：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定按時足額支付工傷待遇費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致對方產(chǎn)生額外費用支出的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期：年月日乙方（簽字）：簽訂日期：年月日以上工傷協(xié)議書模板