廣東醫(yī)院協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]法定代表人：[姓名]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名/家屬姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情]需要在甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供針對(duì)[具體病情]的診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療服務(wù)。包括但不限于進(jìn)行必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，如[列舉主要檢查項(xiàng)目]；制定個(gè)性化的治療方案，采用[具體治療手段]進(jìn)行治療；在治療過程中提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，密切關(guān)注乙方的病情變化等。2.醫(yī)療設(shè)施及藥品使用甲方將使用其具備合法資質(zhì)和良好性能的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備為乙方進(jìn)行治療，所使用的藥品均為符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)過正規(guī)渠道采購(gòu)的合格藥品。具體設(shè)施設(shè)備包括[列舉主要設(shè)施設(shè)備名稱]，藥品包括[列舉主要藥品名稱]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，按照醫(yī)療規(guī)范和專業(yè)判斷，決定必要的檢查、診斷、治療方案，并要求乙方配合執(zhí)行。有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取合理的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診治，并確保醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量和安全。向乙方如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等情況，及時(shí)解答乙方關(guān)于醫(yī)療方面的疑問。對(duì)乙方的病歷資料等信息予以保密，不得泄露乙方的隱私，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)重大變化或可能影響治療效果的情況，應(yīng)及時(shí)與乙方溝通并采取相應(yīng)的救治措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，對(duì)不理解的內(nèi)容有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋說明。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上做出決定。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督的權(quán)利，如發(fā)現(xiàn)存在問題可及時(shí)向甲方提出意見和建議。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的重要信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照甲方的要求按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如因乙方原因逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。尊重甲方醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。在治療過程中，如因自身原因需要變更治療方案或拒絕接受某些醫(yī)療措施，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并說明理由，否則由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)乙方本次治療所需的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣[具體金額]元，該費(fèi)用包括但不限于檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。具體費(fèi)用明細(xì)將根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況在乙方治療結(jié)束后提供詳細(xì)清單。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[X]日內(nèi)向甲方支付預(yù)付款人民幣[預(yù)付款金額]元。在治療過程中，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際發(fā)生情況，乙方應(yīng)按照甲方的通知及時(shí)補(bǔ)足費(fèi)用。治療結(jié)束后，雙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及乙方家屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[違約金金額]元，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期支付比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期天數(shù)]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)。若乙方違反甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，或不配合甲方的治療工作，導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方故意隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方誤診或采取錯(cuò)誤的治療措施，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）