家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案家庭醫(yī)生簽約服務是以全科醫(yī)生為核心，以全科服務團隊為依托，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以全面健康管理為目標，在自由選擇的基礎上，家庭醫(yī)生與居民家庭簽訂協(xié)議，通過契約服務的形式為重點人群提供提供連續(xù)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理服務。為切實落實好我鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約服務，根據《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）》《貴州省推進家庭醫(yī)生簽約服務的實施意見》《關于做實做好202*年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知（國衛(wèi)基層函〔202*〕164號）》《石阡縣推進家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案石醫(yī)改辦發(fā)〔202*〕10號》、石衛(wèi)健發(fā)〔202*〕76號文件精神，結合我鄉(xiāng)工作實際，制定本實施方案。一、總體思路按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構綜合改革和全科醫(yī)生制度建設，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，增強群眾主動簽約服務的意愿，建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐機制，調動家庭醫(yī)生開展簽約服務的積極性，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強人民群眾的獲得感。202*年家庭醫(yī)生簽約的硬性要求是：簽約一人、履行一人、做實一人，要求將簽約服務擴大到全部人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。二、加強領導加強組織領導，為切實做好家庭醫(yī)生簽約服務工作，特成立家庭醫(yī)生簽約服務工作領導小組：組?長：**（鄉(xiāng)政協(xié)聯(lián)絡主任）副組長：**（鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長）成?員：縣醫(yī)院簽約團隊、**鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽約團隊、各村衛(wèi)生室人員三、工作任務（一）明確簽約服務對象1.重點人群。主要指65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者及建檔立卡貧困戶等。2.特殊人群。主要指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、下崗失業(yè)人員、優(yōu)撫對象等。3.普通人群。除上述人群之外的一般人群。（二）統(tǒng)籌建立簽約醫(yī)生簽約團隊1.組建縣、鄉(xiāng)、村家庭醫(yī)生簽約服務技術指導團隊，即一個臨床科室負責一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，科主任為專家團隊組長，其余醫(yī)護人員實行一人一村負責制，主要承擔簽約團隊的技術指導。2.簽約服務以“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約團隊為主，即1名醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)生+1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生+1名村醫(yī)組建家庭醫(yī)生服務團隊，在村醫(yī)缺乏資質和能力、村醫(yī)數(shù)量少或無村醫(yī)執(zhí)業(yè)的行政村，簽約服務由醫(yī)共體牽頭單位與鄉(xiāng)衛(wèi)生院組建全科醫(yī)生健康管理團隊承擔。（三）完善簽約服務內容1.基本醫(yī)療服務（1）加強對簽約服務對象常見病、多發(fā)病及慢性病的診治。實行門診預約服務制度，方便簽約居民就醫(yī)。

?（2）及時處置簽約服務對象發(fā)生的健康救助事宜。

?（3）幫助簽約服務對象選擇適宜的就醫(yī)路徑。根據病情需要，為簽約服務對象提供轉診服務，幫助預約上級醫(yī)院專家診療和?？茩z查。

?（4）提供一對一的健康問題咨詢。2.基本公共衛(wèi)生服務（1）健康管理服務。按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求，家庭醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供國家基本公共衛(wèi)生服務，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關信息；利用居民健康檔案，為服務對象提供診療記錄、體檢記錄和一對一咨詢、預約服務。（2）健康教育與健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料、建立簽約對象短信群發(fā)系統(tǒng)或QQ群、微信群等網絡服務平臺等方式，開展多種形式的防病知識宣傳和衛(wèi)生科學指導，不斷提高簽約對象的健康素養(yǎng)。（3）健康監(jiān)測和健康評估服務。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導服務；對重點慢性病患者做好病情的隨訪監(jiān)測工作；對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，針對其重要生命階段和職業(yè)特點，實施健康監(jiān)測并制定針對性的管理方案，按照病種類型建立QQ醫(yī)患溝通群、微信醫(yī)患溝通群等網絡服務平臺，定期進行跟蹤評價。（4）個性化健康管理服務。包括家庭病床服務和居家醫(yī)療、護理等服務。家庭醫(yī)生可根據簽約服務對象的需要和申請，在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，提供非約定的健康管理服務，開展個性化健康管理服務：提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務；為年老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務，并按規(guī)定收取費用。（5）便民服務。對空巢老人以及行動不便、確有特殊需要的簽約居民，簽約醫(yī)生根據協(xié)議，提供上門訪視等服務。如遇有疑難、急重癥或受條件限制的病例，由簽約醫(yī)生根據實際情況，提供轉往上級醫(yī)院等其他適宜機構的路徑或建議。四、家庭醫(yī)生簽約服務的約定方式和責任（一）約定方式1.統(tǒng)一簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標志，每年第四季度簽訂次年的家庭醫(yī)生簽約服務，辦妥相關手續(xù)。2.統(tǒng)一簽約方式。服務團隊以簽約醫(yī)生為代表，與居民簽訂服務協(xié)議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為依據，代表全家簽約。簽約服務人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1000:1。簽約有效期為1年。3.統(tǒng)一服務約定。簽約有效期內，居民可根據實際情況，向簽約基層醫(yī)療機構提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續(xù)約。簽約雙方確定應承擔的責任、權利、義務及其他有關事項等。（二）雙方權責1.簽約居民主要權利：選擇家庭醫(yī)生簽約服務團隊和健康綜合服務內容；享有村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、約定的健康綜合服務和優(yōu)惠服務；享受新農合專項優(yōu)惠政策；監(jiān)督簽約服務內容的規(guī)范實施。主要義務：確診為慢性病的對象主動加入慢性病自我管理小組；理解服務團隊工作的特殊性，維護家庭醫(yī)生的尊嚴，配合支持家庭醫(yī)生工作；擁護衛(wèi)生健康政策，首診在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站，優(yōu)先選擇基本藥物，接受家庭醫(yī)生的轉診建議；健康綜合服務項目的簽約家庭主動繳納相應的契約費用。2.家庭醫(yī)生主要權利：得到簽約對象的尊重和客觀評價；按政策規(guī)定得到勞務報酬。主要義務：加強學習和信息搜集，提升自身服務能力；科學安排服務時間，保證日常診療服務的及時性和便捷性；嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質安全服務；配足基本藥物，方便群眾；在保證醫(yī)療安全前提下，提供雙方約定的家庭服務；按規(guī)定提供免費服務，契約收費項目不得亂收費、多收費；執(zhí)行新農合支付政策，控制醫(yī)藥費用。五、保障措施（一）家庭醫(yī)生簽約服務收費1.政府免費提供的國家基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目（基本服務），不收取任何費用。按照《石阡縣推進家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案》進行補助。2.基本醫(yī)療及健康綜合服務項目按照我省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目規(guī)范設定。對簽約服務居民，協(xié)議中項目予以優(yōu)惠，按照略低于現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格，并扣除居民醫(yī)保補償后收費。3.在基本服務之外，按照縣衛(wèi)健局會同縣發(fā)改局（物價局）設計有償服務包執(zhí)行。有償服務包由無償項目（即基本公共衛(wèi)生服務項目）和收費項目組成。有償服務包分別為初級包（保健、兒童、孕產婦型）、老年人中級包和慢性病包。服務包費用按有利于減輕簽約居民負擔的原則核定有償服務包價格。（二）持續(xù)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生履約服務的能力鄉(xiāng)衛(wèi)生院健康管理團隊應針對村醫(yī)簽約服務中心必須掌握的診療技能定期組織理論培訓和技能訓練。組織村醫(yī)脫產到我院進修急診、心血管、內分泌、消化、呼吸、神經、腫瘤、康復、針灸理療等?？茖２≡\治和專項技術。（三）強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對簽約服務的支持1.開展簽約服務的村衛(wèi)生室的適宜診療項目（如：心電圖檢查、尿常規(guī)、肝、腎功能、公共衛(wèi)生服務基本次數(shù)以上的血糖監(jiān)測等以及村衛(wèi)生室申請的遠程會診費用等）納入簽約服務包。2.對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象提高新農合報銷待遇。具體要求按照合醫(yī)醫(yī)保政策落實。六、工作要求（一）加強組織領導，責任到人建立家庭醫(yī)生簽約服務，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉變基層衛(wèi)生服務模式，落實基本醫(yī)療衛(wèi)生服務任務的重要手段，也是提升基層衛(wèi)生服務效率，提高衛(wèi)生投入產出效益的有效路徑。各部門、分院要高度重視，切實加強組織領導，制定政策措施，把家庭醫(yī)生制度作為衛(wèi)生綜合改革的重要內容，納入年度重點工作考核內容，要將工作任務落實到人，及時制定實施計劃，明確時間表，立足實際，逐步完善工作內容，確保家庭醫(yī)生簽約服務工作的順利開展。（二）加強培訓，提高能力衛(wèi)生院要在縣醫(yī)院的指導下對服務團隊進行多層面、多角度、全方位的業(yè)務技術、服務理念等內容的業(yè)務培訓。著力加強醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學服務理念的培訓，進一步轉變服務理念和服務模式，規(guī)范診療行為，贏得轄區(qū)居民的信任。（三）營造宣傳氛圍各村要廣泛開展宣傳發(fā)動，利用各種媒體和方式大力宣傳家庭醫(yī)生服務，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的相關政策、簽約方式、服務內容等，引導居民積極參與，推進家庭醫(yī)生服務的開展，切實提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知度和接受度。（四）發(fā)揮優(yōu)勢，注重內涵鄉(xiāng)衛(wèi)生院和各村衛(wèi)生室要以“家庭醫(yī)生服務團隊”為依托，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生的優(yōu)勢，進一步落實國家基本公共衛(wèi)生服務項目，健全基礎數(shù)據，加強老年人、高血壓、糖尿病等重點人群的規(guī)范管理，提高項目管理質量。（五）規(guī)范簽約服務1.家庭醫(yī)生為服務團隊的第一責任人，團隊其他人員配合家庭醫(yī)生完成簽約服務內容。2.服務團隊要向簽約居民公示服務的具體時間段（如每天8:00-18:00）和相關信息（包括家庭醫(yī)生等服務團隊成員的電話、職稱、服務內容、服務專長等）。3.服務團隊必須向簽約居民發(fā)放簽約服務協(xié)議書，標明本服務團隊成員和基層醫(yī)