第二節(jié)抗心功能不全藥學(xué)習(xí)目標(biāo)1、解釋強(qiáng)心苷的作用、用途及應(yīng)用注意2、比較其他抗心功能不全藥的作用特點(diǎn)及應(yīng)用3、簡述RAAS抑制劑在心衰治療中的位置及意義

各種因素心肌受損

心肌收縮↓

慢性心功能不全的病理過程及用藥環(huán)節(jié)

①正性肌力藥②擴(kuò)血管藥③ACEI④利尿藥⑤受體阻斷藥

心臟排空↓

前負(fù)荷↑外周血管收縮RAAS↑↓靜脈壓↑↓后負(fù)荷↑水鈉潴留↑↓

交感N興奮腎血流↓

↓

心室容積↑靜脈淤血血容量↑肺循環(huán)淤血：咳嗽、哮喘、呼吸困難、紫紺等體循環(huán)淤血：頸V怒張、肝脾腫大、水腫、心率↑、厭食等↓↓輸出血量↓⑤③②②④①抗慢性心功能不全藥正性肌力藥物強(qiáng)心苷類非苷類正性肌力藥

β受體激動(dòng)藥磷酸二酯酶抑制藥減輕心臟負(fù)荷藥ACEIAT1受體阻斷藥利尿藥β受體阻斷藥其他擴(kuò)血管藥

一正性肌力作用藥

（一）強(qiáng)心苷類增加衰竭心臟的心排血量阿托品E.強(qiáng)心苷中毒引起的竇性心動(dòng)過緩可選用（）正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力）對(duì)衰竭心臟有三方面顯著特點(diǎn)：(2)速給法：重癥、二周內(nèi)未用過洋地黃。擴(kuò)張血管→降低心臟前后負(fù)荷→提高心泵功能心室容積↑全效量激動(dòng)β1受體B.⑵、激動(dòng)β2受體→外周血管擴(kuò)張→心臟前后負(fù)荷↓→心泵功能↑負(fù)性頻率作用（減慢心率）

常用強(qiáng)心苷類藥物比較表1.正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力）對(duì)衰竭心臟有三方面顯著特點(diǎn)：強(qiáng)心苷

作用（1）心肌收縮更敏捷→舒張期延長→冠脈血流↑→改善心肌供血、供O2、供能（2）增加衰竭心臟的心排血量（3）降低衰竭心臟耗氧量機(jī)制：心肌細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加強(qiáng)心苷作用機(jī)制

G代表強(qiáng)心苷細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)Na+-K+-ATP酶Na+-K+-ATP酶GK+

Na+Na+Ca2+強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制

Ca2+↑↑K+Na+Na+

Na+機(jī)制

強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體結(jié)合(Na+-K+-ATP酶)，抑制酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈→Na+-K+交換受阻→細(xì)胞內(nèi)Na+↑K+↓，而使Na+-Ca2+

交換增加→Ca2+內(nèi)流↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮↑。

強(qiáng)心苷

注意用藥后易引起心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀磷酸二酯酶抑制藥外周血管收縮RAAS↑排鈉利尿→血容量↓→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓苯妥英鈉B.K+重度心衰、慢性心衰急性發(fā)作、急性肺水腫或全身水腫者，宜靜注呋噻米，可迅速緩解癥狀（三）利尿藥氫氯噻嗪呋塞米螺內(nèi)酯阿托品B.強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體結(jié)合(Na+-K+-ATP酶)，抑制酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈→Na+-K+交換受阻→細(xì)胞內(nèi)Na+↑K+↓，而使Na+-Ca2+交換增加→Ca2+內(nèi)流↑→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮↑。機(jī)制：心肌細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加選擇性抑制PDE→心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→心肌收縮力↑擴(kuò)張血管→改善心泵功能。2、比較其他抗心功能不全藥的作用特點(diǎn)及應(yīng)用外周血管收縮RAAS↑心房撲動(dòng)E.機(jī)制：心肌細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加⑵、排除誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素：水電解質(zhì)紊亂，低血鉀、低血鎂、高血鈣；（3）降低衰竭心臟耗氧量強(qiáng)心苷

2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）強(qiáng)心苷→心肌收縮力↑→心輸出血量↑→迷走神經(jīng)興奮→心率↓

3.負(fù)性傳導(dǎo)作用

P-P、P-R延長、T低平或倒置、S-T呈魚釣狀等4.利尿作用強(qiáng)心苷

應(yīng)用1.慢性心功能不全(1)、對(duì)高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和先心病療效較好，尤其對(duì)伴有房顫和心率加快的CHF效果最好(2)、對(duì)甲亢、嚴(yán)重貧血、缺乏B1所致的心衰療效差，需同時(shí)針對(duì)病因治療(3)、對(duì)肺心病、縮窄性心包炎、嚴(yán)重瓣膜狹窄和嚴(yán)重心肌損傷所致的心衰療效很差或無效，并易發(fā)生強(qiáng)心苷中毒強(qiáng)心苷

2.某些心律失常（1）心房纖顫:強(qiáng)心苷→心肌收縮力↑→心輸出量↑→迷走神經(jīng)興奮→隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓消除心房纖顫（2）心房撲動(dòng):強(qiáng)心甙→興奮迷走神經(jīng)→縮短心房不應(yīng)期→心房撲動(dòng)→心房纖顫，停藥后恢復(fù)竇性節(jié)律（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不良反應(yīng)

1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食

2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、失眠、頭暈、疲乏及視覺障礙(視力模糊、復(fù)視、黃視、綠視)中毒先兆應(yīng)減量或停藥。3.心臟毒性⑴、各型快速型心律失常：室早，二、三聯(lián)律，室性心動(dòng)過速、室顫⑵、房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過緩,60次/分以下，停藥指征之一中毒防治

1、預(yù)防⑴、祥細(xì)了解病人用藥情況⑵、排除誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素：水電解質(zhì)紊亂，低血鉀、低血鎂、高血鈣；病理狀態(tài)，心肌缺血，肝腎功能不良⑶、警提中毒先兆、及早補(bǔ)鉀強(qiáng)心苷

強(qiáng)心苷2、治療⑴、停藥：強(qiáng)心苷、排鉀利尿藥、腎上腺皮質(zhì)激素⑵、補(bǔ)氯化鉀，口服或靜滴⑶、抗心律失常室性心動(dòng)過速：苯妥英鈉、利多卡因竇性心動(dòng)過緩：阿托品⑷、地高辛抗體Fab片段

給藥方法1、傳統(tǒng)給藥法：分兩步給

全效量：先在短期內(nèi)給予充分發(fā)揮療效的劑量。維持量：補(bǔ)充每日從體內(nèi)消除的藥量以維持療效。

全效量給藥方法

(1)緩給法：輕癥病例或二周內(nèi)用過強(qiáng)心苷。在3-4天給足全效量（洋地黃毒苷、地高辛）

(2)速給法：重癥、二周內(nèi)未用過洋地黃。24小時(shí)給完全效量（去乙酰毛花苷、毒毛花苷K）2.逐日恒量給藥法

優(yōu)點(diǎn)：毒性反應(yīng)低，療效不減，適用于病情穩(wěn)定者。強(qiáng)心苷（二）非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物1.β受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺⑴、選擇性激動(dòng)β1受體→增加心肌收縮力→改善心衰癥狀⑵、激動(dòng)β2受體→外周血管擴(kuò)張→心臟前后負(fù)荷↓→心泵功能↑用于難治性心衰短期治療2.磷酸二酯酶抑制藥：氨力農(nóng)、米力農(nóng)選擇性抑制PDE→心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP↑→心肌收縮力↑擴(kuò)張血管→改善心泵功能。用于強(qiáng)心苷和利尿藥無效的難治性心衰的短期治療

二減輕心臟負(fù)荷藥㈠、ACEI卡托普利依那普利

雷米普利㈡、AT1受體阻斷藥氯沙坦纈沙坦作用機(jī)制：抑制RAAS作用擴(kuò)張血管→降低心臟前后負(fù)荷→提高心泵功能減少血容量→回心血量減少→降低心臟前負(fù)荷防止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)→改善心肌舒縮功能治療CHF首選藥，尤其適用于高血壓性心衰從小劑量開始逐漸增加劑量，不能耐受ACEI的干咳病人，可改用AT1受體阻斷藥利尿藥是治療CHF的常規(guī)輔助用藥

作用機(jī)制排鈉利尿→血容量↓→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓

排鈉↑→血管壁細(xì)胞內(nèi)Na+-Ca2+交換↓→胞內(nèi)Ca2+↓→血管擴(kuò)張→心臟后負(fù)荷↓→心衰癥狀緩解

（三）利尿藥

氫氯噻嗪呋塞米螺內(nèi)酯

應(yīng)用輕度心衰口服氫氯噻嗪中度心衰口服呋噻米，必要時(shí)與氫氯噻嗪或螺內(nèi)酯(保鉀利尿藥)合用重度心衰、慢性心衰急性發(fā)作、急性肺水腫或全身水腫者，宜靜注呋噻米，可迅速緩解癥狀注意：補(bǔ)鉀或與保鉀利尿藥合用，避免誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒(四)β受體阻斷藥美托洛爾卡維洛爾作用機(jī)制

⒈阻斷心臟β1受體→心率↓→耗O2↓⒉抑制RAAS→心臟前后負(fù)荷↓→逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)→心泵功能↑⒊抗心律失常、抗心肌缺血→病死率和猝死↓應(yīng)用：必須與強(qiáng)心苷類、利尿藥合用治療高血壓性心臟病、缺血性心臟病、擴(kuò)張型心臟病導(dǎo)致的CHF應(yīng)用注意從小劑量開始，注意病人的心率、血壓、體重變化僅用于CHF的長期治療，不可用于搶救急性心衰支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯患者禁用β受體阻斷藥（五）其他擴(kuò)張血管藥1、肼屈嗪、硝苯地平→擴(kuò)張小A→心臟后負(fù)荷↓2、硝酸甘油→擴(kuò)張小V→心臟前負(fù)荷↓3、硝普鈉、哌唑嗪→擴(kuò)張A、V→降低心臟前后負(fù)荷上述藥物均可改善CHF的癥狀，但僅作短期輔助應(yīng)用，不宜作為常規(guī)治療藥。用藥期間注意觀察病人的血壓、心率變化，及時(shí)調(diào)整劑量目標(biāo)檢測(cè)一、填空1.治療慢性心功能藥包括

和

兩大類2.強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮力引發(fā)的三方面顯著特點(diǎn)是

、

、

。3.強(qiáng)心苷的主要不良反應(yīng)有

、

和

三方面。二、選擇題1.強(qiáng)心苷治療慢性心功能不全的主要藥理作用是（）

A.減慢心率B.降低心肌耗氧量C.正性肌力作用

D.利尿作用E.減慢傳導(dǎo)2.強(qiáng)心苷中毒引起的竇性心動(dòng)過緩可選用（）

A.阿托品B.利多卡因C.氯化鉀

D.普萘洛爾E.奎尼丁正性肌力藥減輕心臟負(fù)荷藥改善心肌供血、供O2增加衰竭心臟的心排血量降低衰竭心臟的耗氧量消化道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)心臟毒性CA3.強(qiáng)心苷治療慢性心功能不全療效最好的適應(yīng)證是（）

A.嚴(yán)重貧血誘發(fā)的心衰B.甲亢誘發(fā)的心衰C.缺乏維生素B1誘發(fā)的心衰

D.伴有心房纖顫的心衰

E.嚴(yán)重瓣膜狹窄引起的心衰4.強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制是（）

A.激動(dòng)β1受體B.激動(dòng)M受體C.抑制心肌細(xì)胞膜Na+—K+—ATP酶

D.抑制心肌細(xì)胞膜磷酸二酯酶E.激動(dòng)α受體5.地高辛與氫氯噻嗪合用治療心衰時(shí)需要補(bǔ)充（）

A.鈉鹽B.鈣鹽C.鉀鹽D.鎂鹽E.鋅制劑DCC6.強(qiáng)心苷中毒引起的過速型心律失常應(yīng)首選下列哪個(gè)藥物（）

A.苯妥英鈉B.奎尼丁C.腎上腺素

D.阿托品E.硝苯地平7.下列哪項(xiàng)不是強(qiáng)心苷的適應(yīng)證（）

A.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速B.室性心動(dòng)過速C.心房纖顫

D.心房撲動(dòng)E.慢性心功能不全8.強(qiáng)心苷中毒引起過速型心律失常，下列哪項(xiàng)治療措施不正確（）

A.補(bǔ)鉀鹽B.停藥C.用苯妥英鈉D