一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論外科手術(shù)剪使用規(guī)范要點(diǎn)課件01前言前言我在手術(shù)室工作了15年，見過太多“小工具”引發(fā)的大問題。手術(shù)剪，這個(gè)看似普通的器械，實(shí)則是外科醫(yī)生的“第二雙手”。記得剛?cè)胄袝r(shí)，帶教老師拍著我的肩膀說：“小宋，你看這把剪刀，刃口差半毫米，可能多切0.5厘米正常組織；關(guān)節(jié)松一點(diǎn)，分離時(shí)就會(huì)‘打擺子’；消毒不到位，可能讓患者多住一周院。”這些話我記了半輩子——手術(shù)剪的規(guī)范使用，從來不是“會(huì)拿就行”，而是關(guān)乎手術(shù)精度、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)工程。今天，我們就從一臺(tái)讓我至今難忘的手術(shù)說起，抽絲剝繭地聊聊外科手術(shù)剪的使用規(guī)范。02病例介紹病例介紹2021年9月，我參與了一臺(tái)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。患者是58歲的張叔，術(shù)前評(píng)估腫瘤位置距肛緣8cm，屬于中低位直腸癌，手術(shù)需精準(zhǔn)分離直腸系膜，保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。主刀是位高年資主任，但術(shù)中卻出現(xiàn)了意外：分離直腸后壁時(shí)，器械護(hù)士遞來的組織剪刃口發(fā)鈍，主任連推兩下都沒切斷系膜，只能改用電刀；更麻煩的是，這把剪刀的關(guān)節(jié)有些松動(dòng)，分離神經(jīng)叢時(shí)尖端輕微晃動(dòng)，險(xiǎn)些損傷盆神經(jīng)。術(shù)后張叔出現(xiàn)了短暫的排尿困難，雖經(jīng)康復(fù)治療恢復(fù)，但這件事讓整個(gè)團(tuán)隊(duì)都捏了把汗。術(shù)后復(fù)盤發(fā)現(xiàn)，問題出在器械準(zhǔn)備環(huán)節(jié)：這把組織剪是前日急診手術(shù)后倉(cāng)促清洗的，未仔細(xì)檢查刃口是否崩缺；且因近期手術(shù)量大，備用器械不足，誤用了一把本應(yīng)送修的“臨界狀態(tài)”剪刀。這個(gè)案例像一記重錘——手術(shù)剪的規(guī)范使用，容不得半點(diǎn)“差不多”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于這起病例，我們團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)梳理了手術(shù)剪使用的全流程評(píng)估要點(diǎn)。護(hù)理評(píng)估不是“走過場(chǎng)”，而是從“人-機(jī)-環(huán)”多維度預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)剪的選擇評(píng)估首先要明確“用什么剪”。手術(shù)剪按功能分組織剪、線剪、拆線剪、眼科剪等；按尖端形態(tài)分尖頭剪、圓頭剪、彎頭剪；按材質(zhì)分普通不銹鋼剪、鈦合金剪（更輕、抗腐蝕）。比如直腸癌手術(shù)需分離致密組織，應(yīng)選刃薄、尖細(xì)的組織剪（如梅氏剪）；而剪斷縫線時(shí)，線剪的刃部更短、更厚，避免誤切組織。評(píng)估時(shí)需結(jié)合手術(shù)類型（開放/腔鏡）、操作部位（精細(xì)/粗鈍）、組織特性（堅(jiān)韌/脆弱），像張叔的手術(shù)需分離神經(jīng)血管，必須用刃口鋒利、關(guān)節(jié)靈活的尖頭組織剪。使用前的狀態(tài)評(píng)估“工欲善其事，必先利其器”。使用前需檢查：①刃口：對(duì)光觀察有無崩缺、卷刃（可用拇指輕刮刃口，有刺手感即為鈍）；②關(guān)節(jié)：開合時(shí)有無卡頓，彈簧是否有力（正常應(yīng)能自動(dòng)彈開1/3）；③完整性：螺絲有無松動(dòng)，柄部防滑紋是否清晰（防止術(shù)中脫手）；④消毒標(biāo)識(shí)：確認(rèn)是否經(jīng)過規(guī)范滅菌（如高壓蒸汽滅菌需檢查化學(xué)指示卡）。張叔手術(shù)中那把剪刀，正是漏檢了刃口崩缺和關(guān)節(jié)松動(dòng)，才導(dǎo)致操作受阻。術(shù)中配合的動(dòng)態(tài)評(píng)估手術(shù)中，器械護(hù)士要“眼觀六路”：觀察術(shù)者操作習(xí)慣（有人喜歡“推剪”，有人習(xí)慣“提剪”）、組織張力（緊張時(shí)需減小剪切角度）、剪切阻力（阻力突然增大可能是刃口變鈍，需及時(shí)更換）。比如分離肝門部組織時(shí)，若術(shù)者連剪3次仍未離斷，大概率是剪刀鈍了，這時(shí)候“啞巴護(hù)士”最危險(xiǎn)——必須主動(dòng)提示更換器械。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們總結(jié)了手術(shù)剪使用中最常見的護(hù)理問題：有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)剪選擇不當(dāng)或狀態(tài)不良有關(guān)如誤用線剪分離組織（線剪刃厚易撕裂）、使用鈍剪反復(fù)拉扯（增加副損傷）、圓頭剪用于精細(xì)解剖（尖端不夠精準(zhǔn)）。張叔術(shù)中因鈍剪導(dǎo)致的神經(jīng)叢刺激，就屬于此類風(fēng)險(xiǎn)。有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)剪清潔消毒不徹底有關(guān)手術(shù)剪的關(guān)節(jié)、刃溝是細(xì)菌藏納“重災(zāi)區(qū)”。曾有案例因剪刀關(guān)節(jié)殘留血跡，導(dǎo)致術(shù)后切口深部感染——血漬干燥后形成生物膜，普通清洗難以去除，必須用多酶洗液浸泡、軟毛刷刷洗。器械效能降低的可能與使用后維護(hù)不當(dāng)有關(guān)有些年輕護(hù)士術(shù)后直接將剪刀泡在戊二醛里，卻不知?dú)埩舻难E與化學(xué)劑反應(yīng)會(huì)腐蝕刃口；或隨意堆疊器械，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形。這些都會(huì)縮短剪刀壽命，增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期管理目標(biāo)：確保手術(shù)剪在正確時(shí)間、以正確狀態(tài)，完成精準(zhǔn)操作；降低組織損傷、感染及器械故障發(fā)生率。術(shù)前：精準(zhǔn)準(zhǔn)備，防患未然雙人核查制度：器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同核對(duì)手術(shù)剪類型（如腔鏡手術(shù)需選短柄、帶鎖扣的專用剪）、數(shù)量（大中小號(hào)各備1把）、狀態(tài)（刃口、關(guān)節(jié)、消毒）。我常和新人說：“別嫌麻煩，你多摸一把剪刀，患者就少一分風(fēng)險(xiǎn)?！鳖A(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)試：對(duì)新拆包或維修后的剪刀，用薄紗測(cè)試剪切力——能輕松剪斷單層紗布，說明刃口鋒利；開合時(shí)無“咔嗒”聲，說明關(guān)節(jié)順滑。術(shù)中：動(dòng)態(tài)配合，精準(zhǔn)傳遞傳遞技巧：遞剪時(shí)，閉合尖端，手柄朝向術(shù)者，輕放于其掌心（避免“拋扔”導(dǎo)致脫手）；若為彎頭剪，需調(diào)整彎曲方向與術(shù)野一致（如分離深部組織時(shí)彎頭朝上）。我?guī)Ы虝r(shí)總強(qiáng)調(diào)：“傳遞不是‘遞東西’，是‘遞安全感’——術(shù)者拿到剪刀的瞬間，就該知道‘這把能用’。”實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：觀察術(shù)者操作反饋，若出現(xiàn)“拉鋸式剪切”“反復(fù)調(diào)整角度”，立即遞備用剪；腔鏡手術(shù)中，注意剪刀與trocar的匹配（直徑不符會(huì)導(dǎo)致卡滯）。術(shù)后：規(guī)范處理，延長(zhǎng)壽命即刻清洗：術(shù)后30分鐘內(nèi)用流動(dòng)水沖洗血跡（防止干燥），多酶洗液浸泡5-10分鐘，軟毛刷刷洗關(guān)節(jié)、刃溝（重點(diǎn)?。邏核畼寷_洗管腔（若為帶吸引功能的剪刀）。保養(yǎng)存放：擦干后涂抹器械保養(yǎng)油（避免銹蝕），關(guān)節(jié)保持半開狀態(tài)（防止彈簧疲勞），分類存放于干燥柜（濕度＜60%），尖端套保護(hù)帽（防碰撞）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理手術(shù)剪使用不當(dāng)可能引發(fā)三類并發(fā)癥，需針對(duì)性觀察護(hù)理：組織損傷表現(xiàn)：術(shù)中出血增多（如剪切時(shí)毛細(xì)血管撕裂）、術(shù)后局部腫脹（組織挫傷）、神經(jīng)功能障礙（如張叔的排尿困難）。護(hù)理：術(shù)中及時(shí)更換鋒利剪刀，減小剪切角度（與組織呈30角最佳）；術(shù)后觀察切口滲液、肢體活動(dòng)（如盆腔手術(shù)觀察排尿、排便），配合物理治療（如低頻電刺激促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)）。手術(shù)部位感染（SSI）表現(xiàn)：術(shù)后3-5天切口紅腫、滲液，體溫＞38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高。護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如傳遞時(shí)避免剪刀觸碰非無菌區(qū)），術(shù)后監(jiān)督器械清洗質(zhì)量（可通過ATP生物熒光檢測(cè)確認(rèn)清潔度）；若發(fā)生感染，配合醫(yī)生取滲液培養(yǎng)，合理使用抗生素。器械故障表現(xiàn)：術(shù)中剪刀卡滯、刃口崩裂、螺絲脫落（曾有螺絲掉入腹腔的極端案例！）。護(hù)理：術(shù)前備足備用器械（至少2套同類型剪）；若發(fā)生器械脫落，立即用無損傷鉗夾取，避免用另一把剪刀去夾（可能二次損傷）；術(shù)后記錄故障原因，反饋給消毒供應(yīng)中心。07健康教育健康教育規(guī)范使用手術(shù)剪，需要整個(gè)團(tuán)隊(duì)的“共識(shí)”。我們針對(duì)低年資醫(yī)生、實(shí)習(xí)護(hù)士開展了分層培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)生：強(qiáng)化“工具認(rèn)知”通過模擬訓(xùn)練，讓醫(yī)生了解不同剪刀的特性（如眼科剪僅用于0.1mm的血管分離，不可用于皮膚）；演示“正確剪切手法”——用指腹控制力度，避免用腕部暴力（會(huì)導(dǎo)致刃口崩裂）；強(qiáng)調(diào)“術(shù)中反饋”的重要性（如感覺剪刀“不好用”，立即示意更換）。對(duì)護(hù)士：細(xì)化“全流程管理”培訓(xùn)內(nèi)容包括：①器械分類（制作“剪刀圖譜”，標(biāo)注每把剪的用途）；②清洗技巧（用微距鏡頭展示刃溝殘留的血漬，直觀說明清潔重點(diǎn)）；③應(yīng)急處理（如術(shù)中剪刀螺絲脫落，如何快速判斷是否掉入術(shù)野）。我常和護(hù)士們說：“咱們是手術(shù)的‘后勤兵’，剪刀好用了，醫(yī)生才能‘放手去做’?！睂?duì)團(tuán)隊(duì)：建立“復(fù)盤文化”每月組織“器械事件討論會(huì)”，分析因剪刀問題導(dǎo)致的手術(shù)延遲、患者并發(fā)癥，用真實(shí)案例強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)。張叔的手術(shù)復(fù)盤會(huì)開了3小時(shí)，大家從器械管理聊到團(tuán)隊(duì)溝通，最后達(dá)成共識(shí)：“再急的手術(shù)，也要留5分鐘檢查器械?！?8總結(jié)總結(jié)這把長(zhǎng)不過20厘米的手術(shù)剪，承載的是外科醫(yī)生的技術(shù)精度，是患者的安全底線，更是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)。從張叔的手術(shù)到現(xiàn)在，我們科室的手術(shù)剪相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降了78%，這不是數(shù)字的勝利，是“規(guī)范”二字的力量——規(guī)范選擇、規(guī)范檢查、規(guī)范使用