2025版膝骨關(guān)節(jié)炎運動治療臨床實踐指南(全文)膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）運動治療需基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合患者個體特征制定個性化方案，核心目標(biāo)為緩解疼痛、改善功能、延緩疾病進(jìn)展。臨床實踐中需遵循評估干預(yù)監(jiān)測調(diào)整的閉環(huán)流程。一、基線評估1.臨床評估：采用視覺模擬評分（VAS）評估靜息及活動時疼痛程度；測量膝關(guān)節(jié)主動/被動活動度（ROM），正常范圍參考值為0°（伸）至130°（屈）；通過徒手肌力測試（MMT）評估股四頭肌（重點）、腘繩肌、臀大肌及小腿肌群肌力（35級為正常）；功能評估采用計時起立行走測試（TUG）、6分鐘步行試驗（6MWT）及日?；顒幽芰ΓˋDL）量表（如WOMAC功能亞量表）。2.影像學(xué)與生物力學(xué)：結(jié)合X線（KellgrenLawrence分級）或MRI（評估軟骨損傷、骨髓水腫、滑膜炎癥）明確結(jié)構(gòu)損傷程度；通過步態(tài)分析（如步速、步長、關(guān)節(jié)力矩）識別異常生物力學(xué)模式（如膝內(nèi)翻、股四頭肌代償）。3.患者報告結(jié)局（PROMs）：采用WOMAC量表（疼痛、僵硬、功能3個維度）、簡明健康調(diào)查（SF36）評估生活質(zhì)量，同時關(guān)注患者運動偏好、合并癥（如心血管疾病、糖尿?。┘靶睦頎顟B(tài)（如焦慮、抑郁）。二、運動治療核心內(nèi)容（一）有氧運動以低沖擊、關(guān)節(jié)負(fù)荷小的方式為主，推薦游泳（自由泳、蛙泳，避免蝶泳膝過屈）、水中步行（水深至腰部）、功率自行車（座椅高度調(diào)至髖關(guān)節(jié)略高于踏板，避免過度屈膝）。強度控制在最大心率（HRmax=220年齡）的50%70%，或自覺用力程度（RPE）1113（Borg量表）。頻率每周35次，每次2040分鐘，初始可分段完成（如10分鐘×3次），逐步增加持續(xù)時間。肥胖患者（BMI≥30）可優(yōu)先選擇水中運動以減少關(guān)節(jié)壓力。（二）肌力訓(xùn)練重點強化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉（股四頭肌、腘繩肌、臀?。┘昂诵募∪海ǜ箼M肌、豎脊?。?，采用漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練（PRT）。具體動作：股四頭肌：坐位伸膝（足背綁0.52kg沙袋，緩慢伸膝至0°，維持5秒，重復(fù)812次/組，3組）、靠墻靜蹲（背貼墻，屈膝30°45°，維持3060秒/次，35次）；腘繩肌：仰臥屈膝（綁沙袋于踝關(guān)節(jié)，屈膝至90°，維持5秒，重復(fù)812次/組，3組）、俯撐后抬腿（單腿后伸至髖水平，維持3秒，左右交替，10次/側(cè)，3組）；臀肌：側(cè)臥位抬腿（屈膝90°，向上抬臀至髖水平，維持3秒，10次/側(cè)，3組）、橋接運動（屈膝仰臥，抬臀至肩膝成直線，維持5秒，10次/組，3組）；核心肌群：平板支撐（肘撐，身體成直線，維持2030秒，3組）、死蟲式（仰臥，對側(cè)手腳交替伸展，維持5秒，10次/側(cè)，2組）。強度初始為1RM（最大重復(fù)次數(shù)）的40%50%，每2周評估肌力進(jìn)展，逐步增加負(fù)荷（每次增加5%10%）或重復(fù)次數(shù)（至15次/組）。頻率每周23次，兩次訓(xùn)練間隔≥48小時。（三）關(guān)節(jié)活動度（ROM）與柔韌性訓(xùn)練1.主動ROM訓(xùn)練：坐位垂腿（自然放松，利用重力緩慢伸膝至最大角度，維持15秒，重復(fù)510次）、仰臥抱膝（雙手抱膝向胸部靠近，至大腿前側(cè)有牽拉感，維持30秒，3次/側(cè)）；2.被動ROM訓(xùn)練（需治療師或家屬輔助）：仰臥位屈膝（一手固定大腿，一手托足跟緩慢屈膝至最大角度，維持30秒，3次）；3.靜態(tài)拉伸：股四頭肌拉伸（站立，屈膝勾腳向臀部，手抓腳踝輕拉，維持30秒，3次/側(cè)）、腘繩肌拉伸（坐位，一腿伸直，另一腿屈膝，身體前傾至大腿后側(cè)牽拉感，維持30秒，3次/側(cè)）、小腿三頭肌拉伸（弓步，后腿伸直腳跟貼地，身體前傾至小腿牽拉感，維持30秒，3次/側(cè)）。ROM訓(xùn)練每日23次，柔韌性訓(xùn)練運動前后各1次，每次每個動作30秒，重復(fù)23次。（四）平衡與本體感覺訓(xùn)練從靜態(tài)平衡逐步過渡到動態(tài)平衡，結(jié)合視覺干擾（閉眼）或不穩(wěn)定表面（平衡墊、泡沫軸）。具體方案：靜態(tài)平衡：單腿站立（睜眼，雙腳分開與肩同寬→雙腳并攏→單腿站立，從10秒/側(cè)逐步增加至30秒/側(cè)，3次/側(cè)）；動態(tài)平衡：腳跟腳尖走直線（步幅與腳長一致，10步/次，3次）、拋接球訓(xùn)練（坐位或站立位，拋接輕球，10次/組，3組）；功能性平衡：上下臺階（使用15cm高臺階，健腿先上/患腿先下，10次/組，3組）。頻率每周23次，每次1015分鐘，避免疲勞性跌倒。三、特殊人群調(diào)整策略1.急性炎癥期（VAS≥6或關(guān)節(jié)腫脹明顯）：以ROM訓(xùn)練（避免疼痛范圍內(nèi)）和低強度有氧運動（如水中步行）為主，暫?？棺栌?xùn)練；可配合冰敷（每次1520分鐘，每日23次）緩解腫痛。2.老年患者（≥70歲）：減少靜態(tài)站立平衡訓(xùn)練時間（≤20秒/次），優(yōu)先選擇坐位或扶椅訓(xùn)練；合并骨質(zhì)疏松時，避免高沖擊動作（如跳躍），抗阻訓(xùn)練負(fù)荷≤1RM的40%。3.肥胖患者（BMI≥30）：運動中監(jiān)測膝關(guān)節(jié)疼痛反應(yīng)，若VAS增加≥2分需降低強度；聯(lián)合飲食干預(yù)（每日熱量缺口500750kcal），目標(biāo)6個月內(nèi)體重下降5%10%以減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷。4.術(shù)后患者（關(guān)節(jié)鏡清理或截骨術(shù)后）：術(shù)后2周內(nèi)以踝泵（50次/組，3組/日）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，20次/組，3組/日）為主；術(shù)后46周逐步引入低強度抗阻訓(xùn)練（如彈力帶伸膝），避免屈膝>90°；術(shù)后3個月根據(jù)影像學(xué)及肌力恢復(fù)情況（MMT≥4級）恢復(fù)常規(guī)運動。四、監(jiān)測與調(diào)整1.短期監(jiān)測（24周）：每周記錄運動后疼痛變化（VAS），若靜息痛持續(xù)≥2小時或活動痛增加≥2分，需降低運動強度（如減少負(fù)荷20%或縮短持續(xù)時間）；每2周評估ROM（目標(biāo)改善5°10°）、6MWT（目標(biāo)增加50100米）。2.長期監(jiān)測（36個月）：每3個月復(fù)查WOMAC量表（目標(biāo)總分降低≥20%）、肌力（目標(biāo)股四頭肌MMT提升1級）；結(jié)合MRI評估滑膜炎癥（PD序列信號降低）及骨髓水腫（T2壓脂序列范圍縮小）是否改善。3.調(diào)整原則：疼痛控制良好（VAS≤3）且功能改善者，逐步增加運動強度（如抗阻訓(xùn)練負(fù)荷增加10%、有氧運動時間延長5分鐘）；無進(jìn)展或惡化者需重新評估運動方案（如更換運動類型、增加核心訓(xùn)練），并排除合并癥（如半月板損傷、痛風(fēng)）影響。運動治療需貫穿KOA全程管理，強調(diào)患者教育（如正確運動姿勢、避免爬樓梯/深蹲等高負(fù)荷動作）、家庭訓(xùn)練（每日1520分鐘，包括ROM和柔韌性訓(xùn)練）及醫(yī)患協(xié)同