2025小兒傳染性黑熱病復(fù)發(fā)診斷與治療策略課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事兒科感染性疾病護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸黑熱病患兒時(shí)的震撼——那個(gè)面色蒼白、肝脾腫大如小鼓的3歲男孩，在骨髓涂片里檢出利什曼原蟲的瞬間，讓我深刻意識(shí)到：這種曾被認(rèn)為“基本消滅”的寄生蟲病，從未真正遠(yuǎn)離。近年來(lái)，隨著人口流動(dòng)加劇、蟲媒防控難度增加，小兒黑熱病復(fù)發(fā)病例在部分疫區(qū)呈散在上升趨勢(shì)。相較于初發(fā)患兒，復(fù)發(fā)兒童因反復(fù)治療、免疫功能受損，病情更復(fù)雜，護(hù)理挑戰(zhàn)更大。黑熱病，由杜氏利什曼原蟲引起，經(jīng)白蛉叮咬傳播，以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾腫大、全血細(xì)胞減少為典型表現(xiàn)。復(fù)發(fā)指規(guī)范治療后6個(gè)月內(nèi)癥狀體征再現(xiàn)、原蟲重新檢出。對(duì)小兒而言，復(fù)發(fā)不僅意味著疾病折磨的延長(zhǎng)，更可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如繼發(fā)感染、出血），甚至影響生長(zhǎng)發(fā)育。而護(hù)理作為診療鏈條中與患兒及家庭接觸最密切的環(huán)節(jié)，在復(fù)發(fā)早期識(shí)別、癥狀管理、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持中扮演著關(guān)鍵角色。前言今天，我將結(jié)合近期參與護(hù)理的1例復(fù)發(fā)患兒案例，從臨床實(shí)際出發(fā)，系統(tǒng)梳理小兒黑熱病復(fù)發(fā)的護(hù)理要點(diǎn)，希望為同行提供可參考的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得今年3月的一個(gè)午后，門診來(lái)了位抱著3歲男孩的母親，孩子蜷縮在她懷里，額頭滾燙?！按蠓?，小宇又發(fā)燒了！”母親聲音發(fā)顫，“上次治好了快5個(gè)月，怎么又這樣？”小宇是河南某疫區(qū)轉(zhuǎn)診患兒，既往史清晰：2024年10月因“持續(xù)發(fā)熱40天，脾大平臍”首次確診黑熱病（骨髓涂片見利杜體，直接凝集試驗(yàn)1:320陽(yáng)性），予葡萄糖酸銻鈉20mg/kg/d×20天規(guī)范治療，體溫1周內(nèi)降至正常，脾大縮小至肋下3cm，復(fù)查骨髓涂片轉(zhuǎn)陰后出院。此次復(fù)發(fā)主訴：發(fā)熱伴乏力1周，體溫波動(dòng)38.5-39.5℃，夜間盜汗明顯，食欲銳減（每日進(jìn)食量不足病前1/3），尿量減少。查體：精神萎靡，面色蒼黃，皮膚可見散在瘀點(diǎn)；腹部膨隆，脾大平臍（較前增大），肝肋下4cm；四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC2.1×10?/L（中性粒0.8×10?/L），Hb85g/L，PLT52×10?/L；C反應(yīng)蛋白68mg/L；骨髓涂片復(fù)檢見利杜體（+），原蟲密度較初發(fā)時(shí)更高；肝腎功能：ALT89U/L，總蛋白52g/L（白蛋白28g/L）。結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，明確診斷為“小兒傳染性黑熱病復(fù)發(fā)”?；純捍嬖诿庖吖δ艿拖拢ㄖ行粤＜?xì)胞減少）、營(yíng)養(yǎng)不良（低白蛋白血癥）、出血傾向（血小板減少）等高危因素，需立即啟動(dòng)抗病原治療（換用兩性霉素B脂質(zhì)體）并加強(qiáng)綜合護(hù)理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的復(fù)發(fā)患兒，護(hù)理評(píng)估需兼顧“疾病特異性”與“個(gè)體差異性”。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估生命體征與癥狀：體溫39.2℃（腋溫），心率130次/分（代償性增快），呼吸28次/分（略促），血壓85/50mmHg（偏低）。發(fā)熱呈弛張熱型，夜間為甚，伴畏寒；皮膚黏膜蒼白、干燥，軀干可見3處直徑0.5cm瘀點(diǎn)，口腔頰黏膜有1處0.3cm潰瘍。器官功能：腹部觸診脾大平臍（質(zhì)硬），肝肋下4cm（邊緣鈍），腸鳴音減弱（3次/分）；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常（腦膜刺激征陰性）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：全血細(xì)胞減少（尤其中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜1×10?/L，屬粒細(xì)胞缺乏），低白蛋白血癥（提示營(yíng)養(yǎng)不良），轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（可能與原蟲侵襲及既往銻劑治療有關(guān)）。心理評(píng)估小宇因反復(fù)穿刺（骨髓、靜脈）產(chǎn)生“治療恐懼”：見護(hù)士持針即哭鬧掙扎，拒絕測(cè)量體溫；母親因復(fù)發(fā)自責(zé)（“是不是我沒照顧好”）、擔(dān)憂預(yù)后（“會(huì)不會(huì)留后遺癥”），表現(xiàn)為睡眠差、頻繁詢問(wèn)病情，甚至出現(xiàn)“過(guò)度保護(hù)”行為（如拒絕醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)接觸患兒）。社會(huì)評(píng)估家庭居住于白蛉活躍疫區(qū)，房屋未裝紗窗；父母務(wù)農(nóng)，經(jīng)濟(jì)收入有限（上次治療已自費(fèi)1.2萬(wàn)元）；家長(zhǎng)對(duì)黑熱病復(fù)發(fā)認(rèn)知不足（誤以為“治好了就不會(huì)再犯”），缺乏白蛉防制知識(shí)（如未使用蚊帳、驅(qū)蚊劑）。通過(guò)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)小宇的核心問(wèn)題不僅是原蟲復(fù)燃，更涉及“免疫-營(yíng)養(yǎng)-心理”的惡性循環(huán)——復(fù)發(fā)導(dǎo)致食欲下降→營(yíng)養(yǎng)不良加重免疫抑制→原蟲更易增殖→癥狀反復(fù)，形成“滾雪球”效應(yīng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2體溫過(guò)高：與利什曼原蟲感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫39.2℃，C反應(yīng)蛋白升高）。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與長(zhǎng)期發(fā)熱消耗、食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)（依據(jù)：體重較病前下降15%，白蛋白28g/L）。4有感染的危險(xiǎn)：與粒細(xì)胞缺乏、皮膚黏膜屏障受損有關(guān)（依據(jù)：中性粒細(xì)胞0.8×10?/L，口腔潰瘍、皮膚瘀點(diǎn)）。5焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒疾病復(fù)發(fā)、預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：母親失眠、反復(fù)詢問(wèn)病情）。6潛在并發(fā)癥：出血（與血小板減少有關(guān)）、電解質(zhì)紊亂（與進(jìn)食少、發(fā)熱出汗有關(guān)）。護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體溫過(guò)高加劇代謝消耗，進(jìn)一步惡化營(yíng)養(yǎng)狀況；營(yíng)養(yǎng)不良削弱免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；而感染和出血又會(huì)加重家長(zhǎng)焦慮，影響照護(hù)質(zhì)量。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“72小時(shí)控溫、2周內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)、全程預(yù)防感染”的階段性目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施。體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫峰值降至38℃以下措施：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫（腋溫），高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，記錄熱型及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、出汗）。②物理降溫：體溫38.5-39℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_腹部、心前區(qū)），冰袋置于頸部、腋窩（包裹毛巾防凍傷）；＞39℃時(shí)使用降溫貼（額頭、頸部），必要時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（10mg/kg）口服（避免布洛芬，防出血風(fēng)險(xiǎn)）。③環(huán)境調(diào)控：保持室溫22-24℃，濕度50-60%，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ǚ朗軟觯?，鼓?lì)少量多次飲水（5-10ml/次，每30分鐘1次）。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)白蛋白升至35g/L，體重增加0.5kg措施：體溫過(guò)高：3天內(nèi)體溫峰值降至38℃以下①飲食干預(yù)：根據(jù)患兒口味調(diào)整，選擇高熱量（50kcal/kg/d）、高蛋白（3g/kg/d）、易消化食物（如魚泥、蛋羹、酸奶），少量多餐（每日6-8餐）。口腔潰瘍處涂維生素B2甘油（減輕疼痛），餐前用生理鹽水漱口。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：食欲極差時(shí)，予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（50ml/次，每日4次），用注射器緩慢推注（避免嗆咳）。③靜脈補(bǔ)充：低白蛋白血癥時(shí)，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（0.5g/kg），輸注后予速尿（1mg/kg）促進(jìn)吸收；同時(shí)補(bǔ)充維生素C、鋅劑（改善食欲）。有感染的危險(xiǎn)：住院期間不發(fā)生新發(fā)感染（如肺炎、敗血癥）措施：①保護(hù)性隔離：安置單人病房，限制探視（每日≤2人），醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消（用含醇速干手消毒劑）。②皮膚黏膜護(hù)理：每日溫水擦浴（動(dòng)作輕柔），瘀點(diǎn)處避免摩擦；口腔護(hù)理Bid（生理鹽水+制霉菌素），觀察潰瘍愈合情況；會(huì)陰部便后用溫水清洗，涂氧化鋅軟膏（防尿布疹）。③粒細(xì)胞缺乏護(hù)理：中性粒細(xì)胞＜1×10?/L時(shí)，加用層流床，避免生冷食物（防腸道感染），監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（早期識(shí)別感染）。（四）焦慮（家長(zhǎng)）：3天內(nèi)家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：有感染的危險(xiǎn)：住院期間不發(fā)生新發(fā)感染（如肺炎、敗血癥）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容①認(rèn)知干預(yù)：用圖文手冊(cè)講解“復(fù)發(fā)原因（原蟲可能潛伏在脾、骨髓等組織）、治療進(jìn)展（兩性霉素B療效優(yōu)于銻劑）”，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療+科學(xué)護(hù)理可控制病情”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容②參與式照護(hù)：教家長(zhǎng)測(cè)量體溫、觀察瘀點(diǎn)變化的方法，讓其參與患兒擦浴、喂水，增強(qiáng)“掌控感”。這些措施實(shí)施后，小宇的體溫在第2天峰值降至38.2℃，第3天基本正常；1周后白蛋白升至32g/L，能主動(dòng)吃小半碗粥；家長(zhǎng)焦慮評(píng)分降至6分，開始配合記錄患兒飲食量。③情感支持：每日預(yù)留10分鐘與家長(zhǎng)單獨(dú)溝通，傾聽其擔(dān)憂（如“錢不夠怎么辦”），聯(lián)系醫(yī)院慈善基金申請(qǐng)補(bǔ)助，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理黑熱病復(fù)發(fā)患兒因免疫功能紊亂、血小板減少，易發(fā)生出血、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，需“早觀察、快干預(yù)”。出血觀察要點(diǎn)：皮膚瘀點(diǎn)是否增多、變大（＞0.5cm提示進(jìn)展），有無(wú)鼻出血、牙齦出血（用棉球壓迫5分鐘是否止血），黑便（隱血試驗(yàn)）、血尿（尿色變紅）。護(hù)理措施：血小板＜50×10?/L時(shí)，限制劇烈活動(dòng)（臥床為主）；避免摳鼻、用力咳嗽（防顱內(nèi)出血）；靜脈穿刺后按壓10分鐘（防皮下血腫）；血小板＜20×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板（2U/次），輸注中監(jiān)測(cè)有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸急促）。繼發(fā)感染1觀察要點(diǎn)：體溫是否再次升高（＞38℃），咳嗽、咳痰（痰量、顏色），肺部聽診有無(wú)濕啰音；口腔有無(wú)白色膜狀物（念珠菌感染）；肛周有無(wú)紅腫、壓痛（細(xì)菌感染）。2護(hù)理措施：粒細(xì)胞缺乏時(shí)，預(yù)防性使用復(fù)方新諾明（50mg/kg/d）；出現(xiàn)感染征象時(shí)，立即留取血、痰、咽拭子培養(yǎng)，2小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（如頭孢哌酮舒巴坦）；真菌感染時(shí)加用氟康唑（3mg/kg/d）。3小宇住院第5天出現(xiàn)牙齦滲血（血小板45×10?/L），我們立即指導(dǎo)家長(zhǎng)用冷鹽水漱口，避免硬食，3天后滲血停止；第7天復(fù)查血小板升至78×10?/L，未發(fā)生嚴(yán)重出血。07健康教育健康教育出院前的健康教育是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我們針對(duì)小宇家庭制定了“三維度”教育計(jì)劃：疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言講解：“黑熱病是白蛉咬了帶蟲的人或動(dòng)物，再咬孩子傳染的。復(fù)發(fā)是因?yàn)樯倭吭x藏在身體里，免疫力低時(shí)又跑出來(lái)?！睆?qiáng)調(diào)“規(guī)范用藥（兩性霉素B需完成14天療程）、定期復(fù)查（出院后1、3、6個(gè)月查骨髓涂片）”的重要性。家庭護(hù)理環(huán)境防制：指導(dǎo)安裝紗窗（孔徑＜1.5mm），睡前用蚊帳（浸泡氯氰菊酯），庭院噴灑溴氰菊酯（每2個(gè)月1次），清除垃圾（減少白蛉孳生）。營(yíng)養(yǎng)管理：制定“每日飲食表”（如早餐小米粥+蒸蛋，加餐蘋果泥，午餐魚肉面），強(qiáng)調(diào)“即使不發(fā)燒也要保證蛋白質(zhì)攝入”。癥狀監(jiān)測(cè)：教家長(zhǎng)摸脾大（平臍為異常）、看精神（不愿玩玩具需警惕）、記體溫（每日2次），出現(xiàn)“發(fā)熱＞38℃超2天”立即就診。心理支持鼓勵(lì)家長(zhǎng)加入“黑熱病患兒家庭群”，分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)；提醒“復(fù)發(fā)不是誰(shuí)的錯(cuò)，積極面對(duì)更重要”；建議小宇病愈后逐步恢復(fù)社交（先和1-2個(gè)小伙伴玩），避免長(zhǎng)期“過(guò)度保護(hù)”影響心理發(fā)育。小宇出院時(shí)，母親認(rèn)真記了3頁(yè)筆記，說(shuō)：“這次我知道怎么防白蛉了，也會(huì)按時(shí)帶他復(fù)查?！笨吹剿劾镏匦掠辛讼Ｍ?，我知道健康教育真正“入心”了。08總結(jié)總結(jié)回顧小宇的護(hù)理全程，我深刻體會(huì)到：小兒黑熱病復(fù)發(fā)的管理，不僅是“治病”，更是“