外科學(xué)總論周?chē)窠?jīng)損傷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“周?chē)窠?jīng)損傷看似是‘小問(wèn)題’，但對(duì)患者而言，可能是失去握筆的能力、感知溫度的觸覺(jué)，甚至是重新站立的希望?！边@句話像一根線，串起了我這些年接觸過(guò)的無(wú)數(shù)周?chē)窠?jīng)損傷患者的故事。周?chē)窠?jīng)損傷在外科臨床中并不罕見(jiàn)，交通事故、工傷、銳器傷、牽拉傷……每一種創(chuàng)傷背后，都是神經(jīng)纖維的斷裂、傳導(dǎo)功能的障礙。它不僅影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，更可能因長(zhǎng)期失用導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，甚至引發(fā)心理問(wèn)題。而護(hù)理工作在其中的角色，遠(yuǎn)不止“照護(hù)”那么簡(jiǎn)單——我們需要像“神經(jīng)修復(fù)的第二雙手”，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程支持，幫助患者最大限度恢復(fù)功能，重獲生活信心。前言今天，我想通過(guò)一個(gè)真實(shí)的病例，和大家一起梳理周?chē)窠?jīng)損傷患者的護(hù)理全流程，從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到康復(fù)指導(dǎo)，用臨床一線的視角，還原護(hù)理工作如何“溫柔而堅(jiān)定”地守護(hù)神經(jīng)功能的重建。02病例介紹病例介紹去年冬天，急診科送來(lái)了一位28歲的男性患者小林。他是一名裝修工人，3小時(shí)前在高空作業(yè)時(shí)墜落，右側(cè)上肢被鋼筋卡壓，現(xiàn)場(chǎng)工友緊急切斷鋼筋后，他因右上肢疼痛、麻木、活動(dòng)受限被送來(lái)。初見(jiàn)小林時(shí)，他蜷縮在平車(chē)上，眉頭緊蹙，右手垂著像“軟面條”一樣，指甲蓋泛著青白。他咬著牙說(shuō)：“護(hù)士，我手沒(méi)知覺(jué)了，是不是廢了？”這句話里的恐懼，讓我立刻放下手頭的東西，蹲下來(lái)握住他的左手（他右側(cè)完全不敢動(dòng)）：“我們先檢查，別慌，你配合我好不好？”查體發(fā)現(xiàn)：右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下方可見(jiàn)3cm皮膚挫傷，無(wú)活動(dòng)性出血；右肩外展、屈肘無(wú)力（肌力2級(jí)），腕背伸不能（肌力0級(jí)），虎口區(qū)（第1、2掌骨間）痛覺(jué)消失，拇指對(duì)掌功能喪失；右側(cè)肱二頭肌反射減弱，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，肢端血運(yùn)尚可。結(jié)合急診肌電圖提示“右側(cè)橈神經(jīng)、正中神經(jīng)不完全性損傷（神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低）”，初步診斷為“右側(cè)臂叢神經(jīng)分支（橈神經(jīng)、正中神經(jīng)）損傷（鈍性卡壓傷）”。病例介紹小林是家里的頂梁柱，妻子剛懷孕，他最擔(dān)心的是“手能不能好？還能不能干活？”這種焦慮貫穿了他整個(gè)治療過(guò)程，也成了我們護(hù)理的重點(diǎn)之一。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小林這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面但有重點(diǎn)”。我們需要從“神經(jīng)功能、全身狀態(tài)、心理需求”三個(gè)維度展開(kāi)，像剝洋蔥一樣層層深入。健康史評(píng)估通過(guò)與小林及家屬溝通，我們了解到：他既往體健，無(wú)糖尿病、周?chē)窠?jīng)病變等基礎(chǔ)疾??；此次受傷是工作中未系安全繩導(dǎo)致墜落（這為后續(xù)安全教育埋下伏筆）；受傷后未自行處理，2小時(shí)內(nèi)被送醫(yī)（黃金救治時(shí)間內(nèi)，神經(jīng)功能保留可能較大）。身體狀況評(píng)估這是核心環(huán)節(jié)。周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)估要聚焦“運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、自主神經(jīng)”四大功能：運(yùn)動(dòng)功能：按Lovett肌力分級(jí)法，右肩外展2級(jí)（能水平移動(dòng)但不能抗重力），屈肘2級(jí)，腕背伸0級(jí)（完全不能動(dòng)）；右手握力測(cè)不出（正常成年男性握力約40-50kg）。感覺(jué)功能：用棉簽輕觸（痛覺(jué)）、棉絮輕掃（觸覺(jué)）、音叉振動(dòng)覺(jué)測(cè)試，發(fā)現(xiàn)虎口區(qū)、食指橈側(cè)痛覺(jué)消失，手背橈側(cè)觸覺(jué)減退，前臂外側(cè)振動(dòng)覺(jué)減弱；兩點(diǎn)辨別覺(jué)（正常2-5mm）在虎口區(qū)域無(wú)法區(qū)分（＞10mm）。反射功能：肱二頭肌反射（C5-6）減弱，橈骨膜反射（C5-8）未引出，提示神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損。自主神經(jīng)功能：右側(cè)前臂皮膚溫度較左側(cè)低2℃（血管舒縮功能障礙），皮膚干燥脫屑（汗腺分泌減少）。心理社會(huì)評(píng)估小林反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘疾？”“多久能上班？”，夜間睡眠淺，易驚醒；妻子全程抹淚，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)）和未來(lái)生活；工友陪同，但對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷認(rèn)知幾乎為零。這些都提示：患者存在嚴(yán)重的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)雖強(qiáng)但缺乏疾病認(rèn)知。小結(jié)：通過(guò)評(píng)估，我們明確了小林的核心問(wèn)題——神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)缺失、急性疼痛、潛在失用風(fēng)險(xiǎn)，以及心理應(yīng)激。這為后續(xù)護(hù)理診斷和干預(yù)提供了“靶心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾×种贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：2軀體活動(dòng)障礙與神經(jīng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能喪失有關(guān)（依據(jù)：右腕背伸0級(jí)，握力消失）3急性疼痛與神經(jīng)損傷、局部組織水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS疼痛評(píng)分6分，患者主訴“像觸電一樣疼”）6知識(shí)缺乏（特定）缺乏周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)功能鍛煉、神經(jīng)恢復(fù)周期不了解）5焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，睡眠質(zhì)量差）4有失用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期制動(dòng)、神經(jīng)功能障礙有關(guān)（依據(jù)：肌力低下，感覺(jué)減退，存在肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險(xiǎn)）護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響活動(dòng)意愿，活動(dòng)減少加劇失用風(fēng)險(xiǎn)，失用又加重焦慮，而知識(shí)缺乏會(huì)放大所有問(wèn)題。因此，護(hù)理干預(yù)需要“多線作戰(zhàn)”，但必須抓住關(guān)鍵矛盾——先緩解疼痛、穩(wěn)定情緒，再逐步推進(jìn)功能鍛煉。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）軀體活動(dòng)障礙：2周內(nèi)右肘肌力提升至3級(jí)，能完成屈肘抗重力動(dòng)作措施：良肢位擺放：用三角巾懸吊右上肢于肩外展30、肘屈曲90位，避免神經(jīng)牽拉；前臂下墊軟枕，保持腕背伸15（預(yù)防腕下垂）。被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：每日3次，每次15分鐘，由護(hù)理人員或家屬操作（需培訓(xùn)）：從肩→肘→腕→指，緩慢做外展、屈伸、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，幅度以不引起疼痛為限（注意：避免暴力牽拉，防止神經(jīng)二次損傷）。電刺激療法：配合康復(fù)科，每日1次低頻脈沖電刺激（參數(shù)：頻率2Hz，波寬200μs），刺激肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌，促進(jìn)神經(jīng)肌肉興奮性。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）急性疼痛：3天內(nèi)VAS評(píng)分降至3分以下，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為“可以耐受的酸脹痛”措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予加巴噴?。股窠?jīng)病理性疼痛）300mgtid，聯(lián)合塞來(lái)昔布（非甾體抗炎藥）200mgbid，觀察用藥后30分鐘、1小時(shí)疼痛變化（小林反饋用藥1小時(shí)后“像戴了層薄手套，沒(méi)那么銳痛了”）。非藥物鎮(zhèn)痛：前臂冷敷（傷后72小時(shí)內(nèi)），每次15分鐘，間隔1小時(shí)（減輕水腫）；指導(dǎo)腹式呼吸：“用鼻子深吸，數(shù)到4，再用嘴慢慢呼，數(shù)到6，跟著我做……”（小林練習(xí)5分鐘后，眉頭明顯放松）。（三）有失用綜合征的危險(xiǎn)：住院期間無(wú)肌肉萎縮（肱二頭肌周徑減少＜2cm）、關(guān)節(jié)活護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)度（肘屈伸＞120）措施：肌肉按摩：每日2次，用掌根沿神經(jīng)走行（從鎖骨下→上臂外側(cè)→前臂背側(cè)）輕揉，力度以皮膚微紅為度（促進(jìn)血液循環(huán)，延緩肌肉萎縮）。主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)：當(dāng)肘肌力提升至2+級(jí)（能抗重力但不能抗阻力）時(shí)，指導(dǎo)小林用左手輔助完成屈肘動(dòng)作：“試著用右手‘找’左肩，我?guī)湍阃凶∏氨郏瑢?duì)，慢慢抬……”（第一天只能完成3次，第7天能獨(dú)立完成10次）。感覺(jué)再訓(xùn)練：用不同材質(zhì)的物品（絲綢、砂紙、軟毛牙刷）輕觸虎口區(qū)，從觸覺(jué)→痛覺(jué)→溫度覺(jué)逐步訓(xùn)練（“現(xiàn)在我拿的是冰塊，你感覺(jué)胳膊哪里涼？”“對(duì)，就是這里，記住這種感覺(jué)”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮：1周內(nèi)SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分＜50分（正常＜50）措施：認(rèn)知干預(yù)：用神經(jīng)再生示意圖（軸突每天生長(zhǎng)1-2mm）解釋恢復(fù)周期：“你的神經(jīng)只是‘受傷’，不是‘?dāng)嗔恕?，就像電線被壓了，慢慢能修?！保ㄐ×侄⒅鴪D問(wèn)：“那大概要多久？”“3-6個(gè)月能看到明顯進(jìn)步，堅(jiān)持鍛煉會(huì)更快?！保┥鐣?huì)支持：聯(lián)系工地負(fù)責(zé)人，確認(rèn)工傷賠償流程（小林妻子說(shuō)：“至少不用愁醫(yī)藥費(fèi)了”）；組織同病房神經(jīng)損傷康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（一位40歲的大叔說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)手比你還僵，現(xiàn)在能自己吃飯了”，小林眼睛亮了）。知識(shí)缺乏：出院前能復(fù)述“功能鍛煉要點(diǎn)、復(fù)診時(shí)間”措施：圖文手冊(cè)：制作“每日鍛煉表”（附動(dòng)作圖示），標(biāo)注“被動(dòng)活動(dòng)→主動(dòng)輔助→主動(dòng)抗阻”三階段目標(biāo)；用便簽紙寫(xiě)“腕部別下垂！”貼在床頭。一對(duì)一提問(wèn)：出院前問(wèn)小林：“今天教的手指爬墻動(dòng)作，什么時(shí)候做？”“早晚各10分鐘，對(duì)嗎？”“對(duì)！但要注意什么？”“別用力過(guò)猛，疼了就停?！保ɑ卮鹫_，給予肯定：“學(xué)得真快，照這樣練，恢復(fù)沒(méi)問(wèn)題！”）這些措施不是“孤立”的——比如良肢位擺放既預(yù)防失用，又減輕疼痛；感覺(jué)訓(xùn)練既能促進(jìn)神經(jīng)再生，又能緩解焦慮（患者能“感知”到進(jìn)步）。護(hù)理的精髓，就在于“用一根線串起所有環(huán)節(jié)”，讓干預(yù)產(chǎn)生“1+1＞2”的效果。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容周?chē)窠?jīng)損傷的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，稍不注意就會(huì)“偷襲”恢復(fù)進(jìn)程。在小林的護(hù)理中，我們重點(diǎn)防范了以下問(wèn)題：觀察：每日檢查腕關(guān)節(jié)背伸角度（正常＞70），小林入院時(shí)腕背伸僅5；觸摸關(guān)節(jié)周?chē)欠裼小坝矖l索”（肌腱粘連）。護(hù)理：除了良肢位，我們用彈性繃帶做了個(gè)“簡(jiǎn)易支具”：將繃帶從手背繞至前臂，維持腕背伸20（避免過(guò)伸加重神經(jīng)牽拉），每天松開(kāi)2次活動(dòng)關(guān)節(jié)。（一）關(guān)節(jié)攣縮：最易發(fā)生在腕、指關(guān)節(jié)（因伸肌肌力喪失，屈肌相對(duì)亢進(jìn)）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理0102（二）壓瘡：感覺(jué)減退區(qū)域（虎口區(qū)、手背）對(duì)壓力不敏感，易發(fā)生缺血觀察：每日測(cè)量雙側(cè)前臂周徑（差值＞2cm警惕），小林兩側(cè)周徑始終相差＜1cm；觸摸前臂是否有“緊繃感”（正常柔軟）。護(hù)理：指導(dǎo)左手做“抓握-放松”動(dòng)作（促進(jìn)全身血液循環(huán)）；右上肢被動(dòng)活動(dòng)時(shí)從遠(yuǎn)端（手指）向近端（肩部）按摩（促進(jìn)靜脈回流）。觀察：每2小時(shí)查看皮膚顏色（正常淡紅，壓之褪色），小林虎口區(qū)皮膚起初蒼白，3天后轉(zhuǎn)為淡紅（血運(yùn)改善）。護(hù)理：用軟枕墊高上肢，避免與床面直接受壓；按摩時(shí)避開(kāi)感覺(jué)缺失區(qū)（防止用力過(guò)大），改用指腹輕叩（促進(jìn)血液循環(huán)）。（三）深靜脈血栓（DVT）：上肢制動(dòng)、血管舒縮障礙增加血栓風(fēng)險(xiǎn)心理性失用：因焦慮放棄鍛煉（“反正好不了，練也沒(méi)用”）觀察：小林第5天曾說(shuō)“手還是動(dòng)不了，不練了”，這是典型信號(hào)。護(hù)理：沒(méi)有說(shuō)教，而是拿他的肌力記錄單給他看：“你看，入院時(shí)肘肌力2級(jí)，今天測(cè)到2+級(jí)了！雖然肉眼看不見(jiàn)，但機(jī)器不會(huì)騙人?！庇肿屗约旱碾哦^?。骸笆遣皇潜葎倎?lái)的時(shí)候硬實(shí)點(diǎn)？”（他點(diǎn)頭：“好像是?！保┻@些并發(fā)癥的預(yù)防，關(guān)鍵在“早”——早觀察、早干預(yù)。就像種莊稼，要在病蟲(chóng)害剛冒頭時(shí)就處理，否則等蔓延開(kāi)再救，代價(jià)就大了。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的任務(wù)”，而是貫穿整個(gè)住院周期的“隱形護(hù)理”。我們根據(jù)小林的恢復(fù)階段，分三步推進(jìn)：急性期（入院1-2周）：“保護(hù)神經(jīng)，避免二次損傷”重點(diǎn)教他和家屬：制動(dòng)原則：“右肩別用力抬，提東西不超過(guò)500克（相當(dāng)于1瓶礦泉水），抱孩子這種事暫時(shí)交給家人。”疼痛管理：“如果用藥后還是疼得睡不著，及時(shí)按呼叫鈴，我們調(diào)藥?！碑惓Ｐ盘?hào)識(shí)別：“手如果越來(lái)越?jīng)?、發(fā)紫，或者疼得像火燒一樣，馬上告訴我們?！被謴?fù)期（2周-3個(gè)月）：“主動(dòng)鍛煉，抓住黃金期”當(dāng)小林肘肌力達(dá)到3級(jí)（能抗重力），我們開(kāi)始強(qiáng)調(diào)：漸進(jìn)式鍛煉：從“手指爬墻”（面對(duì)墻，用指尖慢慢往上爬，到肩高再下來(lái)）→“彈力帶抗阻”（用細(xì)彈力帶套在拇指和食指間，做對(duì)掌動(dòng)作）→“握力球訓(xùn)練”（從軟球開(kāi)始，逐漸換硬球）。感覺(jué)訓(xùn)練升級(jí)：用“熱毛巾-冷毛巾”交替接觸虎口區(qū)（溫度覺(jué)訓(xùn)練），“閉眼摸鑰匙、紐扣”（形狀識(shí)別訓(xùn)練）。生活自理指導(dǎo)：“試著用左手幫右手拿杯子，吃飯時(shí)用勺子（比筷子省力），慢慢來(lái)，別著急?！背鲈汉螅?個(gè)月以上）：“長(zhǎng)期堅(jiān)持，定期復(fù)診”出院前一天，我們把健康教育做成“口袋卡”：鍛煉計(jì)劃：“每日3次，每次20分鐘，以不引起疲勞性疼痛為限（練完休息10分鐘，不酸漲就加量）?！睆?fù)診時(shí)間：“1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查肌電圖，有麻木加重、肌肉萎縮及時(shí)就診?！毙睦碚{(diào)節(jié)：“恢復(fù)有快有慢，你看隔壁床王師傅，6個(gè)月才恢復(fù)握力，現(xiàn)在都能開(kāi)車(chē)了?！毙×殖鲈簳r(shí)，握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我手機(jī)存了你的電話，有問(wèn)題能問(wèn)你嗎？”我笑著點(diǎn)頭：“當(dāng)然，你的恢復(fù)，我們要一起‘跟蹤’到底?！?8總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我翻出了小林3個(gè)月后的復(fù)查照片——他舉著CT片，右手拇指正和食指穩(wěn)穩(wěn)捏著一支筆，虎口區(qū)的痛覺(jué)已經(jīng)恢復(fù)（他說(shuō)：“現(xiàn)在摸冰塊，能感覺(jué)到?jīng)隽?！”）?/p>