內(nèi)科學(xué)總論肺栓塞基礎(chǔ)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸內(nèi)科工作了十余年的護(hù)理人員，我常說：“肺栓塞是藏在呼吸里的‘隱形殺手’?！彼鸩〖?、進(jìn)展快，若未及時(shí)識(shí)別，死亡率可高達(dá)30%；但早期干預(yù)，死亡率能降至2%以下。這個(gè)數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個(gè)家庭的悲歡——我曾見過凌晨三點(diǎn)被推進(jìn)搶救室的肺栓塞患者，因家屬誤以為“岔氣”耽誤了2小時(shí)；也見證過值班護(hù)士僅憑“單側(cè)下肢腫脹+突發(fā)胸痛”的細(xì)節(jié)，40分鐘內(nèi)完成溶栓，把患者從死亡線上拉回來。肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是內(nèi)科學(xué)中最具挑戰(zhàn)性的急癥之一，它本質(zhì)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的病理生理過程，其中90%以上的栓子來自下肢深靜脈血栓（DVT）。隨著人口老齡化、外科手術(shù)普及及久坐人群增加，我國肺栓塞發(fā)病率近10年增長了4倍，已成為繼冠心病、高血壓后的第三大心血管疾病。前言對(duì)于護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，我們的角色遠(yuǎn)不止“執(zhí)行醫(yī)囑”——從早期癥狀識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，到抗凝治療的用藥監(jiān)護(hù)；從并發(fā)癥預(yù)防到患者康復(fù)指導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都直接影響著患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家分享肺栓塞護(hù)理的全流程要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先給大家講一個(gè)讓我印象深刻的病例。2023年7月，急診收了一位52歲的女性患者王女士，主訴“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時(shí)”。王女士是某公司財(cái)務(wù)總監(jiān)，近1個(gè)月因趕年報(bào)連續(xù)加班，每天坐辦公室超12小時(shí)。7天前她曾說“左小腿有點(diǎn)脹”，但以為是“久坐水腫”沒在意。入院當(dāng)天上午，她起身接水時(shí)突然感覺“胸口像壓了塊石頭”，呼吸急促，伴冷汗、頭暈，同事?lián)艽?20送醫(yī)。急診查體：T36.8℃，P118次/分（律齊），R28次/分（淺快），BP105/65mmHg；口唇輕度發(fā)紺，左下肢腫脹（左小腿周徑較右側(cè)粗4cm），皮膚溫度略高，無明顯壓痛；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心電圖提示竇性心動(dòng)過速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波出現(xiàn)，T波倒置）；D-二聚體12.3μg/mL（正常＜0.5）；CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示右肺下葉肺動(dòng)脈分支充盈缺損——確診急性肺血栓栓塞癥（PTE），危險(xiǎn)分層為中高危（血壓正常，但超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)大）。病例介紹這個(gè)病例很典型：中年女性、長期靜坐、單側(cè)下肢腫脹（DVT前驅(qū)癥狀）、突發(fā)胸痛+呼吸困難——這些都是肺栓塞的“危險(xiǎn)信號(hào)”。而她的就診過程也反映了一個(gè)普遍問題：患者對(duì)“腿腫”與“胸痛”的關(guān)聯(lián)性認(rèn)知不足，導(dǎo)致延誤。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)肺栓塞患者，護(hù)理評(píng)估需“快而全”，既要抓住危及生命的緊急情況，又要系統(tǒng)梳理危險(xiǎn)因素與病情演變。結(jié)合王女士的案例，我將從以下四方面展開：主觀資料評(píng)估癥狀特征：重點(diǎn)詢問胸痛性質(zhì)（王女士描述為“持續(xù)性悶痛，深呼吸時(shí)加重”）、呼吸困難程度（“走幾步就喘，說話費(fèi)力”）、是否伴咯血（本例無）、暈厥或頭暈（有短暫黑矇）。這些信息能幫助判斷栓塞面積——大面積栓塞常伴暈厥，中高危多表現(xiàn)為胸痛+呼吸急促。危險(xiǎn)因素：采用Wells評(píng)分（臨床常用PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具）。王女士的評(píng)分項(xiàng)包括：活動(dòng)受限（近1個(gè)月久坐＞4小時(shí)/天，2分）、下肢DVT癥狀（左下肢腫脹，3分）、心率＞100次/分（1.5分）、無其他更可能的診斷（3分），總分9.5分，屬“高度可能”（＞6分為高度）?？陀^資料評(píng)估生命體征：呼吸頻率（R）是敏感指標(biāo)，王女士R28次/分（正常12-20），提示缺氧；心率增快（118次/分）是代償性反應(yīng)，若持續(xù)＞130次/分需警惕右心衰竭。循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測血壓（本例105/65mmHg，未出現(xiàn)休克）、頸靜脈充盈情況（王女士平臥位頸靜脈怒張2cm，提示右心負(fù)荷增加）。下肢檢查：雙側(cè)小腿周徑測量（左比右粗4cm）、皮膚溫度（左下肢皮溫高）、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)左小腿痛，陽性）——這些是DVT的典型體征。輔助檢查解讀D-二聚體：王女士D-二聚體顯著升高（12.3μg/mL），但需注意：高齡、腫瘤、術(shù)后患者也可能升高，需結(jié)合臨床判斷。CTPA：是確診“金標(biāo)準(zhǔn)”，王女士的影像顯示右肺下葉充盈缺損，明確栓塞部位。超聲心動(dòng)圖：提示右心室擴(kuò)大（RV/LV＞1）、三尖瓣反流，說明右心功能受損，是中高危分層的關(guān)鍵依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估王女士入院時(shí)情緒焦慮，反復(fù)問：“我是不是要手術(shù)？會(huì)不會(huì)死？”她的丈夫趕到病房時(shí)手都在抖——肺栓塞的“急癥”屬性易引發(fā)患者及家屬強(qiáng)烈的恐懼。評(píng)估心理狀態(tài)是護(hù)理的重要一環(huán)，后續(xù)需針對(duì)性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，王女士的主要護(hù)理診斷如下：氣體交換受損與肺血管阻塞、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性悶痛，VAS疼痛評(píng)分6分（0-10分）。2.急性疼痛（胸痛）與肺組織缺血、肺動(dòng)脈高壓致胸膜牽拉有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)PaO?78mmHg，正常＞90），呼吸頻率增快，口唇發(fā)紺。01潛在并發(fā)癥：出血與抗凝/溶栓治療相關(guān)依據(jù)：患者需接受低分子肝素+華法林抗凝（后續(xù)可能過渡到新型口服抗凝藥），出血風(fēng)險(xiǎn)高（尤其顱內(nèi)、消化道）。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，睡眠差，家屬情緒緊張。知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受過肺栓塞相關(guān)健康教育有關(guān)依據(jù)：患者對(duì)“腿腫”與“肺栓塞”的關(guān)聯(lián)不知情，未早期就診。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)王女士的診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者呼吸頻率≤20次/分，PaO?≥90mmHg，發(fā)紺消失氧療護(hù)理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（6L/min），監(jiān)測指脈氧（SpO?）維持在95%以上；若SpO?持續(xù)＜90%，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生考慮無創(chuàng)通氣。王女士入院2小時(shí)后SpO?升至94%，4小時(shí)后調(diào)整為4L/min。體位管理：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕右心負(fù)荷；避免劇烈翻身，防止栓子再次脫落。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮），每2小時(shí)練習(xí)5分鐘，改善肺泡通氣。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)患者胸痛評(píng)分≤3分護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛評(píng)估：每2小時(shí)用VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察，記錄疼痛與呼吸、體位的關(guān)系（王女士深呼吸時(shí)疼痛加重，故指導(dǎo)其“緩慢呼吸，避免屏氣”）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意監(jiān)測呼吸抑制，用藥后30分鐘R由28降至24次/分，疼痛評(píng)分降至4分）。非藥物鎮(zhèn)痛：播放輕音樂，指導(dǎo)正念冥想（“專注感受呼吸，想象胸痛像云一樣飄走”），王女士反饋“注意力分散后，痛覺減輕了”。目標(biāo)3：住院期間無出血并發(fā)癥（如牙齦出血、黑便、顱內(nèi)出血）抗凝治療監(jiān)護(hù)：低分子肝素按體重給藥（王女士58kg，予4000IUq12h），注射時(shí)取腹部臍周2cm外區(qū)域（左右交替），推藥后按壓5分鐘（避免皮下瘀斑）；華法林需監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），目標(biāo)2.0-3.0（王女士用藥第3天INR1.5，第5天調(diào)整劑量后INR2.3）。護(hù)理目標(biāo)與措施出血觀察：每日檢查口腔黏膜、牙齦（王女士第4天出現(xiàn)牙齦輕微滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整華法林劑量后緩解）；觀察尿液、糞便顏色（留取便潛血試驗(yàn)，陰性）；警惕頭痛、意識(shí)改變（每日評(píng)估GCS評(píng)分，均為15分）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）由65分降至50分以下心理支持：責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視，用“共情式溝通”：“我知道您現(xiàn)在很害怕，這種突然的病確實(shí)讓人慌，但我們科處理過很多類似患者，您配合治療，一定能好轉(zhuǎn)。”王女士的丈夫情緒激動(dòng)時(shí)，帶他到家屬談話室，用CT片解釋病情：“栓塞部位在肺葉分支，不是主肺動(dòng)脈，風(fēng)險(xiǎn)可控?！奔覍賲⑴c：允許1名家屬陪床，指導(dǎo)其握患者的手、輕聲安慰，王女士說：“有家人在，我沒那么慌了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者及家屬能復(fù)述“肺栓塞誘因、癥狀識(shí)別、用藥注意事項(xiàng)”個(gè)性化教育：用圖文手冊(cè)講解“腿腫為什么會(huì)引起胸痛”（畫出血流示意圖：下肢血栓→隨血流到肺→堵血管）；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血要立即就醫(yī)”；制作“抗凝藥備忘錄”（服藥時(shí)間、INR復(fù)查日期）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺栓塞治療中，最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是再栓塞和出血，其次是右心衰竭。護(hù)理需“眼觀六路，耳聽八方”：再栓塞觀察要點(diǎn)：若患者突然出現(xiàn)更劇烈的胸痛、SpO?驟降（＜90%）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），需警惕栓子再次脫落。護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床（王女士前3天臥床，下肢抬高20-30），避免按摩、擠壓下肢（曾有患者因家屬“幫忙揉腿”導(dǎo)致血栓脫落）；病情穩(wěn)定后（72小時(shí)無加重），指導(dǎo)床上踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），預(yù)防新血栓形成。出血高危人群：老年（＞75歲）、肝腎功能不全、近期手術(shù)史患者風(fēng)險(xiǎn)更高。王女士雖無基礎(chǔ)病，但抗凝治療期間仍需警惕。應(yīng)對(duì)措施：備維生素K（華法林拮抗劑）、魚精蛋白（肝素拮抗劑）在搶救車；若出現(xiàn)大咯血（＞200mL/24h）、嘔血，立即通知醫(yī)生，暫?？鼓?，監(jiān)測血紅蛋白（王女士住院期間血紅蛋白穩(wěn)定在120g/L）。右心衰竭觀察要點(diǎn)：頸靜脈怒張加重（王女士入院時(shí)頸靜脈充盈2cm，若＞4cm提示右心衰竭）、肝大（劍突下觸及肝臟）、尿量減少（＜0.5mL/kg/h）。護(hù)理措施：限制液體入量（每日＜1500mL），記錄24小時(shí)出入量（王女士每日尿量維持在1800mL左右）；遵醫(yī)囑予利尿劑（呋塞米20mgivqd），監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L，正常）。07健康教育健康教育肺栓塞的復(fù)發(fā)率高達(dá)30%（5年內(nèi)），健康教育是“防復(fù)發(fā)”的關(guān)鍵。我們針對(duì)王女士制定了“急性期-恢復(fù)期-長期”三階段教育：急性期（住院1-7天）核心目標(biāo)：配合治療，避免加重。內(nèi)容：“三禁止”——禁止突然坐起/下地（防血栓脫落）、禁止用力排便（予緩瀉劑，王女士用乳果糖后大便通暢）、禁止自行調(diào)整氧流量；“三注意”——注意觀察牙齦/皮膚出血、注意下肢腫脹變化、注意記錄每日體重（體重增加＞1kg提示水鈉潴留）?；謴?fù)期（出院1-3個(gè)月）核心目標(biāo)：預(yù)防DVT，規(guī)范用藥。內(nèi)容：健康教育活動(dòng)指導(dǎo)：從室內(nèi)短距離行走開始（每日3次，每次5分鐘），逐漸增加至30分鐘/天；避免久站久坐（每1小時(shí)起身活動(dòng)），穿醫(yī)用彈力襪（王女士出院時(shí)帶了一雙二級(jí)壓力襪）。用藥指導(dǎo)：華法林需固定時(shí)間服用（王女士選晚8點(diǎn)），避免與菠菜、西蘭花（含維生素K）同服；每月復(fù)查INR（王女士出院后第2周INR2.5，達(dá)標(biāo)）。長期（3個(gè)月后）核心目標(biāo)：改變生活方式，終身警惕。內(nèi)容：危險(xiǎn)因素管理：控制體重（王女士BMI25.3，目標(biāo)＜24）、戒煙（她丈夫主動(dòng)說“我也戒，陪她”）、避免長時(shí)間旅行時(shí)久坐（每2小時(shí)活動(dòng)下肢）。健康教育癥狀監(jiān)測：教會(huì)王女士用“3P法則”——Pain（胸痛）、Puff（呼吸急促）、Puffyleg（腿腫），出現(xiàn)任一癥狀立即就診。08總結(jié)總結(jié)回到王女士的故事：她住院10天后康復(fù)出院，出院時(shí)能自主行走，SpO?98%，INR2.4。復(fù)查下肢靜脈超聲，左下肢血栓部分溶解。出院前她拉著我的手說：“以前總覺得‘腿腫’是小事，現(xiàn)在才知道，小問題能要人命。謝謝你們救了我。”12作為臨床工作者，我們不僅要掌握“肺栓塞的病理生理”，更要學(xué)會(huì)“用患者的眼睛看疾