內(nèi)科學臨床技能胃潰瘍內(nèi)鏡診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說：“胃是人體的‘情緒器官’，也是最‘委屈’的器官?！彼刻斐惺苤澄锏哪Σ?、胃酸的侵蝕，還要應(yīng)對壓力、焦慮、不規(guī)律飲食的“摧殘”。在消化內(nèi)科病房，胃潰瘍患者占了相當大的比例——他們捂著上腹部說“半夜疼醒”，或是吃點東西就“脹得難受”，更有甚者因黑便、嘔血被急診送醫(yī)。這些年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，胃潰瘍的診斷從“靠癥狀猜”“鋇餐看影子”，變成了“鏡頭下看真相”。內(nèi)鏡不僅能清晰觀察胃黏膜的病變形態(tài)、大小、位置，還能取活檢排除癌變，甚至在出血時直接止血治療。但臨床工作中，我發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象：很多患者做完胃鏡后，只記得“醫(yī)生說有潰瘍”，卻不清楚“為什么會得潰瘍”“內(nèi)鏡下治療后要注意什么”；有些年輕護士面對內(nèi)鏡報告上的“活動期潰瘍”“愈合期潰瘍”等術(shù)語，也會犯迷糊。因此，今天我想以一個真實病例為線索，結(jié)合內(nèi)鏡診斷與治療的臨床要點，和大家聊聊胃潰瘍患者的全程護理——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康指導(dǎo)，讓我們更懂患者的“胃”，也更會護“胃”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我上個月管過的一位患者老陳。58歲，出租車司機，主訴“反復(fù)上腹痛3個月，加重伴黑便1天”。他說自己跑夜班多年，吃飯沒個準點，餓了就啃個饅頭，累了抽根煙提神，近3個月經(jīng)常半夜被上腹痛“頂醒”，吃片鋁碳酸鎂能緩解，但1天前發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，像“柏油”一樣，還覺得頭暈、乏力，這才趕緊來醫(yī)院。入院時查體：血壓98/60mmHg（平時120/80mmHg），心率96次/分，面色蒼白，上腹部輕壓痛，無反跳痛。血常規(guī)提示血紅蛋白102g/L（正常130-175g/L），便潛血強陽性。醫(yī)生初步判斷“胃潰瘍并上消化道出血”，緊急安排胃鏡檢查。病例介紹內(nèi)鏡下，我們看到胃竇小彎側(cè)有一個約1.5cm×1.2cm的潰瘍，底部覆黑褐色血痂，周圍黏膜充血水腫，邊緣稍隆起（活動期潰瘍典型表現(xiàn)）。內(nèi)鏡醫(yī)生用鈦夾夾閉了可見的裸露血管，局部噴灑去甲腎上腺素冰鹽水止血，同時取了4塊活檢（胃竇潰瘍常規(guī)活檢，排除惡性可能）。術(shù)后診斷：胃潰瘍（A1期，活動期）并出血；慢性非萎縮性胃炎。老陳的病例很典型——長期不良生活習慣（飲食不規(guī)律、吸煙）是誘因，夜間痛、進食緩解是胃潰瘍的特點，黑便提示出血，內(nèi)鏡則是確診和治療的關(guān)鍵。03護理評估護理評估面對老陳這樣的患者，護理評估不能只看“病”，更要“看人”。我常和新護士說：“評估單上的每一項都要‘問出溫度’，比如問‘平時吃飯規(guī)律嗎？’，不如問‘您跑夜班時，最晚幾點能吃上熱飯？’”病史評估現(xiàn)病史：重點追問腹痛的特點——部位（中上腹或偏左）、性質(zhì)（鈍痛、灼痛）、節(jié)律（胃潰瘍多為餐后0.5-1小時痛，至下餐前緩解；十二指腸潰瘍多為饑餓痛、夜間痛）。老陳的“半夜痛醒”其實更接近十二指腸潰瘍的特點，但內(nèi)鏡定位在胃竇，說明個體差異存在，不能完全依賴癥狀。既往史：是否有“老胃病”？是否長期服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬）？老陳說他偶爾關(guān)節(jié)痛會吃布洛芬，這也是潰瘍的誘因之一。治療史：是否用過抑酸藥、胃黏膜保護劑？效果如何？老陳自己買過“胃藥”，但沒規(guī)律吃。身體評估01生命體征：出血患者需重點監(jiān)測血壓、心率。老陳入院時血壓偏低、心率快，提示存在失血性休克早期表現(xiàn)。腹部體征：觸診是否有壓痛、反跳痛（警惕穿孔）；聽診腸鳴音是否活躍（出血時腸鳴音?？哼M）。全身情況：皮膚黏膜是否蒼白（貧血）、濕冷（休克）；有無黃疸（排除肝膽疾?。?。0203心理社會評估老陳剛做完胃鏡時很緊張：“醫(yī)生，我的潰瘍會不會癌變？”“以后還能開出租車嗎？”這反映了患者對疾病的認知不足和對生活方式改變的焦慮。此外，他妻子早逝，女兒在外地上班，支持系統(tǒng)較弱，需要更多心理支持。內(nèi)鏡相關(guān)評估內(nèi)鏡檢查前：是否禁食（需至少6-8小時）？有無麻醉禁忌（如嚴重心肺疾?。?？老陳檢查前6小時禁水、12小時禁食，符合要求。內(nèi)鏡治療后：觀察有無嘔血、黑便（再出血）；有無腹痛加?。ù┛祝?；吞咽是否困難（喉頭水腫）。04護理診斷護理診斷基于評估，老陳的主要護理診斷有：疼痛：與胃黏膜炎癥、潰瘍刺激有關(guān)依據(jù)：患者主訴“上腹痛3個月，加重1天”，查體上腹部壓痛。體液不足：與上消化道出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓98/60mmHg（低于基礎(chǔ)值），血紅蛋白102g/L，便潛血陽性。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疼痛導(dǎo)致攝食減少、消化吸收障礙有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者長期飲食不規(guī)律，近3個月因腹痛不敢多吃，體重下降2kg（自述）。焦慮：與擔心疾病預(yù)后、生活方式改變有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會癌變”“能不能繼續(xù)工作”，睡眠差。知識缺乏：缺乏胃潰瘍防治及內(nèi)鏡治療后自我護理的知識依據(jù)：未規(guī)律用藥，不了解飲食禁忌，對內(nèi)鏡治療后的注意事項不清楚。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標要具體、可衡量。比如“3天內(nèi)患者腹痛評分從6分（NRS量表）降至3分以下”“1周內(nèi)血紅蛋白升至110g/L以上”。針對老陳的診斷，我們制定了以下措施：緩解疼痛用藥護理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑（PPI，抑制胃酸分泌）靜脈滴注，鋁碳酸鎂咀嚼片（中和胃酸、保護黏膜）餐后1-2小時服用。和老陳解釋：“胃酸就像‘腐蝕劑’，抑制了胃酸，潰瘍才能慢慢長好?！憋嬍掣深A(yù)：出血急性期（24小時內(nèi)）禁食，待無嘔血、黑便變淺后，過渡到溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免過燙、粗糙食物刺激潰瘍面。老陳問：“能喝牛奶嗎？”我告訴他：“牛奶初期可能中和胃酸，但后期會刺激胃酸分泌，暫時先不喝?！斌w位與放松：指導(dǎo)取半臥位（減少胃酸反流），疼痛時用熱水袋熱敷上腹部（注意避免燙傷），聽輕音樂分散注意力。糾正體液不足補液與輸血：建立兩條靜脈通路，一條快速輸注平衡鹽溶液補充血容量，另一條輸注PPI。老陳血紅蛋白102g/L（未達到輸血指征，一般<70g/L或有休克表現(xiàn)時輸血），但需密切觀察。監(jiān)測指標：每小時記錄血壓、心率、尿量（尿量>30ml/h提示腎灌注良好）；每天復(fù)查血常規(guī)、便潛血，動態(tài)觀察血紅蛋白變化。改善營養(yǎng)狀況漸進式飲食：出血停止后，從流質(zhì)→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、嫩豆腐），逐步增加蛋白質(zhì)（魚肉泥、雞肉泥）和維生素（新鮮果汁、菜泥）。老陳說：“我就愛吃辣，能不能少放點？”我笑：“潰瘍沒長好時，辣椒就像‘小刀子’劃傷口，等愈合了，偶爾解解饞可以，但別貪多?！睜I養(yǎng)評估：每周稱體重，記錄24小時飲食攝入量，必要時請營養(yǎng)科會診制定個體化方案。減輕焦慮認知干預(yù)：用內(nèi)鏡圖片向老陳解釋潰瘍的位置、大?。ā熬拖衿つw上的小傷口，好好護理能愈合”），活檢結(jié)果（3天后回報“慢性炎癥，未見癌細胞”），打消他對癌變的顧慮。社會支持：聯(lián)系他女兒視頻通話，鼓勵家屬多關(guān)心；和他聊開出租車的趣事，轉(zhuǎn)移注意力。老陳說：“你們比我女兒還能聊?！蔽艺f：“您把我們當閨女就行，我們肯定護著您的胃?！苯】抵R教育（貫穿全程）用藥指導(dǎo)：強調(diào)PPI需餐前30分鐘服用，不能自行停藥（至少服用4-6周）；避免濫用布洛芬等NSAIDs，如需長期服用需加用PPI。生活方式：指導(dǎo)“三餐定點”（哪怕跑夜班，也備點軟面包、熱粥），戒煙（煙中的尼古丁會延緩潰瘍愈合），睡前2小時不進食（減少夜間胃酸分泌）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理胃潰瘍的并發(fā)癥就像“定時炸彈”，護理中必須“眼尖、手快、腦靈”。老陳入院時已合并出血，我們重點觀察以下并發(fā)癥：上消化道出血（最常見）觀察要點：嘔血（顏色：鮮紅→咖啡渣樣，提示出血速度減慢）、黑便（次數(shù)、量，成形→稀糊→水樣便，提示出血量增加）；血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率>120次/分、四肢濕冷（休克表現(xiàn)）。應(yīng)急處理：立即禁食、平臥頭偏向一側(cè)（防誤吸），快速補液，通知醫(yī)生，必要時準備內(nèi)鏡下再次止血或手術(shù)。穿孔（最急危）觀察要點：突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，從右上腹擴散至全腹；腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛、反跳痛明顯；腸鳴音減弱或消失；立位腹平片可見膈下游離氣體。應(yīng)急處理：立即禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路，做好術(shù)前準備（備皮、配血）。3.幽門梗阻（多見于十二指腸潰瘍，胃潰瘍較少見）觀察要點：餐后飽脹、嘔吐（大量宿食，無膽汁，嘔吐后緩解）；振水音陽性；長期嘔吐可致低鉀低氯性堿中毒。護理措施：禁食、胃腸減壓（每日記錄引流液量、顏色），靜脈補充電解質(zhì)，必要時內(nèi)鏡下擴張或手術(shù)。癌變（需警惕）觀察要點：潰瘍經(jīng)規(guī)范治療6-8周仍不愈合；疼痛節(jié)律改變（持續(xù)無規(guī)律）；體重明顯下降；大便潛血持續(xù)陽性。關(guān)鍵措施：強調(diào)內(nèi)鏡隨訪（治療后6-8周復(fù)查胃鏡），活檢病理是金標準。老陳治療期間，我們每2小時巡視一次，觀察大便顏色（第2天轉(zhuǎn)為黃色軟便），監(jiān)測血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，未再出現(xiàn)嘔血，說明出血已控制。07健康教育健康教育出院前一天，老陳拉著我的手說：“閨女，我這胃以后該咋養(yǎng)？”健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“把話放進患者心里”。我們從“短期”和“長期”兩個維度和他聊：短期（出院1個月內(nèi)）飲食：避免濃茶、咖啡、酒精（老陳愛喝濃茶，重點提醒）；少吃糯米、年糕等難消化食物；細嚼慢咽，每餐7分飽。用藥：按時服用奧美拉唑（早餐前30分鐘），鋁碳酸鎂（餐后1小時），不可自行停藥或增減劑量；若需服用其他藥物（如感冒藥），先看說明書是否含NSAIDs成分。復(fù)查：1周后門診復(fù)查血常規(guī)（看貧血糾正情況），6-8周后復(fù)查胃鏡（看潰瘍愈合情況），病理結(jié)果（已回報良性）存檔。長期（終身管理）生活方式：調(diào)整工作節(jié)奏（和出租車公司協(xié)商減少夜班），戒煙（老陳說“戒了3次沒成功”，我們幫他制定“逐步減量”計劃：從每天20支→15支→10支，配合尼古丁貼片）；學會減壓（教他“腹式呼吸法”，開車累了停路邊做5分鐘）。預(yù)警信號：出現(xiàn)嘔血、黑便、劇烈腹痛，立即就醫(yī)；若腹痛規(guī)律改變（比如從餐后痛變成持續(xù)痛），及時復(fù)查胃鏡。最后，我給老陳寫了張“護胃小卡片”，正面是“三定”（定時、定量、定溫），背面是“三不”（不煙、不酒、不濫藥）。他說：“這卡片比我女兒的手機提醒還管用?！?8總結(jié)總結(jié)從老陳的病例中，我更深切體會到：胃潰瘍的內(nèi)鏡診斷與治療是“技術(shù)活”，而護理則是“人心活”。內(nèi)鏡讓我們“看得到”潰瘍的位置、形態(tài)，卻“看不到”患者的焦慮和生活困境；治療能“止住血”“愈潰瘍”，卻“愈不了”不良