一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的開始”08總結(jié)目錄消化內(nèi)科核心疾病上消化道出血課件01前言前言作為消化內(nèi)科的護(hù)士，我常說(shuō)：“上消化道出血是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑?！庇浀萌ツ甓熘荡笠拱鄷r(shí)，凌晨?jī)牲c(diǎn)的搶救室突然推進(jìn)來(lái)一位面色蒼白、渾身冷汗的患者——他捂著上腹說(shuō)“胃里火燒火燎”，家屬舉著帶咖啡渣樣物質(zhì)的嘔吐袋，顫抖著說(shuō)“吐了兩回，大便黑得像柏油”。那一刻監(jiān)護(hù)儀上85/50mmHg的血壓、110次/分的心率，讓我立刻意識(shí)到：這不是普通的胃痛，是上消化道出血在“發(fā)難”。上消化道出血（UGIB）指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽）或胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血，是消化內(nèi)科最常見的急危重癥之一。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)年發(fā)病率約為（100-180）/10萬(wàn)，病死率仍高達(dá)2%-15%。它像一顆“不定時(shí)炸彈”，可能因潰瘍、門脈高壓、腫瘤或藥物刺激突然引爆，短時(shí)間內(nèi)大量失血會(huì)迅速導(dǎo)致休克、多器官衰竭，甚至危及生命。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家一起梳理上消化道出血的護(hù)理全流程——從緊急評(píng)估到精準(zhǔn)干預(yù)，從并發(fā)癥防控到康復(fù)指導(dǎo)，讓我們?cè)凇皩?shí)戰(zhàn)”中理解：護(hù)理，是這場(chǎng)生命保衛(wèi)戰(zhàn)中至關(guān)重要的“前哨”與“后盾”。02病例介紹病例介紹先分享我參與護(hù)理的典型病例：患者張某某，男，52歲，出租車司機(jī)，有10年“老胃病”史，間斷上腹痛，自服“胃藥”（具體不詳）緩解。入院前3小時(shí)因聚餐飲酒后突發(fā)惡心，嘔吐咖啡渣樣液體2次，總量約300ml，伴頭暈、乏力；排黑色糊狀便2次，約200g，無(wú)暈厥。急診測(cè)血壓88/55mmHg，心率108次/分，血紅蛋白92g/L（入院后復(fù)查85g/L），急診胃鏡提示“十二指腸球部潰瘍（A1期），可見活動(dòng)性滲血”。為什么選這個(gè)病例？因?yàn)樗鼛缀鹾w了上消化道出血的“典型要素”：誘因（飲酒）、癥狀（嘔血+黑便）、基礎(chǔ)?。ㄏ詽儯⑽ｋU(xiǎn)信號(hào)（血壓下降、貧血加重）。更重要的是，通過(guò)對(duì)他的護(hù)理，我們能清晰看到“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-教育”的完整鏈條如何落地。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)上消化道出血患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——快，是為了搶時(shí)間；全，是為了不漏掉任何危險(xiǎn)信號(hào)。病史與誘因評(píng)估我接過(guò)患者家屬遞來(lái)的病史本，首先追問(wèn)：“最近有沒有吃止痛藥？比如阿司匹林、布洛芬？”患者搖頭，但提到“這兩天跑夜班，胃里總反酸，疼得睡不著，自己加了兩片‘去痛片’”——這是關(guān)鍵！非甾體抗炎藥（NSAIDs）是潰瘍出血的常見誘因。再問(wèn)飲酒量：“昨晚喝了半斤高度白酒?！本凭珪?huì)直接損傷胃黏膜，加重潰瘍。身體評(píng)估我迅速完成“望觸叩聽”：患者呈急性病容，面色蒼白，四肢濕冷（提示外周循環(huán)不足）；腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛（排除穿孔）；腸鳴音活躍（4-6次/分，提示腸道內(nèi)有積血刺激）。特別注意口腔、鼻腔有無(wú)出血（排除假性嘔血），患者否認(rèn)鼻出血或牙齦出血，確認(rèn)嘔血來(lái)自消化道。癥狀與出血量評(píng)估“嘔血是什么顏色？”家屬答：“第一次是暗紅色，第二次變咖啡渣樣?！边@提示出血速度減慢，血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅蛋白。黑便的“黑亮如柏油”是因?yàn)檠t蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵。但更關(guān)鍵的是估算出血量：隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：出血量＞5ml/天；黑便：＞50-70ml/天；嘔血：胃內(nèi)積血＞250-300ml；休克：短時(shí)間內(nèi)出血量＞1000ml（約循環(huán)血量20%）。本例患者嘔血300ml+黑便200g（約含血量100ml），入院時(shí)血壓下降、心率增快，符合“中等量出血（500-1000ml）”，需警惕進(jìn)展為大出血。輔助檢查解讀急診血常規(guī)：血紅蛋白85g/L（基礎(chǔ)值未知，但較急診初查下降7g/L，提示繼續(xù)出血）；血尿素氮（BUN）：8.9mmol/L（升高因血液蛋白在腸道分解吸收，需排除腎前性因素）；胃鏡：直接定位出血灶——十二指腸球部潰瘍（A1期，即活動(dòng)期，表面覆血痂，可見滲血），這是最關(guān)鍵的病因診斷。32104護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我在護(hù)理記錄單上寫下了5個(gè)核心診斷，每個(gè)都對(duì)應(yīng)著患者的“真實(shí)需求”：體液不足與上消化道出血致血容量減少有關(guān)依據(jù)：血壓88/55mmHg（正常＞90/60），心率108次/分（代償性增快），四肢濕冷，尿量30ml/h（正常＞40ml/h）?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)患者主訴“站起來(lái)就頭暈”，查體四肢無(wú)力，無(wú)法自行如廁。急性疼痛與潰瘍刺激及胃黏膜損傷有關(guān)患者持續(xù)上腹部隱痛，VAS評(píng)分4分（0-10分）?？謶峙c突發(fā)嘔血、健康狀況改變有關(guān)患者反復(fù)問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)死？”家屬緊握他的手，眼神焦慮。潛在并發(fā)癥：失血性休克、再出血、窒息（嘔血誤吸）依據(jù)：出血未完全控制（血紅蛋白持續(xù)下降），潰瘍處于活動(dòng)期，患者仍有惡心感。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”的具體指標(biāo)。針對(duì)張師傅，我們的目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分）；48小時(shí)內(nèi)血紅蛋白回升至90g/L以上；住院期間無(wú)并發(fā)癥；出院前掌握出血預(yù)防知識(shí)。緊急擴(kuò)容：“先救命，再治病”我迅速建立了兩條靜脈通路——一條用18G留置針（粗針保證快速補(bǔ)液），輸注乳酸林格液（晶體液快速擴(kuò)充血容量）；另一條輸注注射用艾司奧美拉唑（PPI，抑制胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合）。醫(yī)生下達(dá)“備紅細(xì)胞2U”的醫(yī)囑時(shí)，我核對(duì)血型、交叉配血，30分鐘內(nèi)完成輸血（注意：出血未控制時(shí)，輸血不宜使血紅蛋白＞70g/L，避免血壓過(guò)高加重出血）。體位與活動(dòng)：“靜”是關(guān)鍵“張師傅，您現(xiàn)在必須絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)?！蔽艺{(diào)整床頭15（防止誤吸），在他膝下墊軟枕（增加回心血量）?！跋肷蠋?？不行，我們給您用便盆，用力排便會(huì)增加腹壓，可能再出血?！卑Y狀管理：“止痛+止嘔”雙管齊下患者上腹痛明顯，我協(xié)助他屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張），用溫?zé)崦恚?0℃）敷上腹部（注意避免燙傷）。醫(yī)生予間苯三酚靜滴（緩解痙攣性疼痛），30分鐘后他說(shuō)“沒那么燒了”。惡心時(shí)，我遞上彎盤，輕拍他后背，遵醫(yī)囑用甲氧氯普胺（胃復(fù)安）止嘔——“吐出來(lái)會(huì)舒服些，但別太用力?！毙睦碜o(hù)理：“恐懼比出血更耗能量”張師傅攥著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我是不是得癌了？”我蹲下來(lái)平視他：“胃鏡顯示是潰瘍，不是癌癥，您別慌。我們現(xiàn)在用的藥是專門止血、保護(hù)胃的，您看血壓已經(jīng)升到95/60了，這說(shuō)明治療有效?！奔覍僭谂阅I，我拉著他們到走廊：“現(xiàn)在最需要你們穩(wěn)定情緒，他看到你們慌，會(huì)更害怕?！焙髞?lái)家屬學(xué)我一樣，輕輕拍他的手背說(shuō)：“醫(yī)生護(hù)士都在，咱們別怕?！憋嬍彻芾恚骸皬慕车健齺?lái)’”出血活動(dòng)期（嘔血或黑便未止）需嚴(yán)格禁食。張師傅第三天沒有再嘔血，黑便轉(zhuǎn)黃（隱血試驗(yàn)陰性），我端來(lái)50ml溫涼的米湯：“先喝一小口，含在嘴里慢慢咽，別燙著?！钡谒奶爝^(guò)渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），“別放辣椒，別加香油，少吃多餐，一次別超過(guò)150ml?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理上消化道出血的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能“翻船”。我們的眼睛要“長(zhǎng)”在患者身上，每分每秒都在“掃描”危險(xiǎn)信號(hào)。失血性休克：“看血壓、看尿量、看意識(shí)”每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征（出血活動(dòng)期），我記錄著：入院2小時(shí)，血壓90/60mmHg，心率100次/分（好轉(zhuǎn)）；4小時(shí)，血壓98/65mmHg，心率92次/分（穩(wěn)定）。同時(shí)觀察尿量——導(dǎo)尿后每小時(shí)記錄，當(dāng)尿量＞40ml/h，說(shuō)明腎灌注良好。如果患者突然煩躁不安、意識(shí)模糊、血壓驟降，必須立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液并準(zhǔn)備搶救。再出血：“這些信號(hào)要警惕！”張師傅住院第2天，我發(fā)現(xiàn)他突然頻繁吞咽、面色發(fā)白，趕緊問(wèn)：“是不是想嘔？”他點(diǎn)頭，我立刻扶他側(cè)頭，接住嘔出的鮮紅色血液——這是再出血的“紅燈”！我一邊通知醫(yī)生，一邊記錄嘔血量（約200ml）、顏色（鮮紅提示動(dòng)脈性出血或快速出血），復(fù)查血紅蛋白78g/L（較前下降）。醫(yī)生緊急予生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入（降低門脈壓力，減少內(nèi)臟血流），內(nèi)鏡下止血（鈦夾夾閉出血點(diǎn)），我們則配合禁食、加大補(bǔ)液量，最終轉(zhuǎn)危為安。窒息：“嘔血時(shí)的‘黃金10秒’”上消化道出血患者最危險(xiǎn)的瞬間，是嘔血時(shí)誤吸導(dǎo)致窒息。我反復(fù)和張師傅說(shuō)：“想吐的時(shí)候一定要告訴我，別憋著，頭一定要偏向一側(cè)?！币拱鄷r(shí)他突然惡心，我一個(gè)箭步?jīng)_過(guò)去，扶住他的肩膀側(cè)頭，用吸引器清理口腔內(nèi)積血——從他張嘴到清理完畢，只用了8秒?！爸x謝……”他喘著氣說(shuō)，我擦著他嘴角的血漬：“不用謝，這是我們?cè)撟龅??！?7健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的開始”健康教育：“出院不是終點(diǎn)，是新的開始”張師傅出院前一天，我坐在他床邊，拿著自制的“防出血手冊(cè)”：“您記著，潰瘍就像皮膚上的傷口，愈合需要時(shí)間，不能再‘作’了。”飲食指導(dǎo)：“胃需要‘溫柔對(duì)待’”近期：1個(gè)月內(nèi)以軟食為主（粥、蒸蛋、爛面條），避免粗糙（堅(jiān)果、脆骨）、過(guò)燙（＞60℃）、過(guò)酸（檸檬、醋）、酒精（一滴都不行?。婚L(zhǎng)期：規(guī)律進(jìn)餐（每日4-5餐），睡前2小時(shí)不進(jìn)食，避免咖啡、濃茶（刺激胃酸分泌）。用藥指導(dǎo)：“別自己當(dāng)‘醫(yī)生’”“您吃的奧美拉唑要空腹吃（餐前30分鐘），連續(xù)吃6-8周，不能疼了就吃，不疼就停?！蔽抑钢幒猩系淖郑骸耙院罂床∫嬖V醫(yī)生您有潰瘍史，別隨便吃止痛藥（如布洛芬），如果必須吃，一定要同時(shí)吃胃藥?！弊晕冶O(jiān)測(cè)：“這些情況要‘跑’去醫(yī)院”“如果出現(xiàn)黑便（哪怕只有一次）、嘔酸水帶血絲、頭暈乏力加重，別等，立刻來(lái)醫(yī)院。”我把寫著“預(yù)警癥狀”的卡片塞給他：“這比電話號(hào)碼還重要?！鄙罘绞剑骸俺鲎廛囁緳C(jī)的‘護(hù)胃經(jīng)’”“您跑夜班時(shí)備點(diǎn)蘇打餅干（中和胃酸），別空腹開夜車；焦慮時(shí)聽聽音樂(lè)，別靠抽煙喝酒‘解乏’——煙里的尼古丁會(huì)讓胃黏膜缺血，酒是‘潰瘍的幫兇’?！?8總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院那天，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道胃是‘命根子’了，以后一定好好養(yǎng)?！彼男θ堇餂]有了入院時(shí)的恐懼，多了份對(duì)健康的珍惜——這就是護(hù)理的意義：不僅是“救命”，更是“教命”。上消化道出血的護(hù)理，是