一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論外科手術(shù)組織鑷使用力度要點課件01前言前言站在手術(shù)室的無影燈下，我總想起自己第一次擔(dān)任巡回護(hù)士時的場景——主刀醫(yī)生接過我遞的組織鑷，夾起一塊甲狀腺被膜，轉(zhuǎn)身時輕聲說了句：“力度再輕些，這鑷子壓出的齒痕，夠患者術(shù)后多疼三天?！蹦菚r我才真正明白，看似簡單的組織鑷使用，藏著多少“以指控力、以力護(hù)生”的門道。組織鑷是外科手術(shù)中最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的器械之一，它的作用遠(yuǎn)不止“夾起組織”這么簡單。從分離組織、暴露術(shù)野到輔助縫合，每一次夾持都可能影響組織血運、愈合質(zhì)量甚至手術(shù)成敗。而“力度”是其中最核心的變量——太輕則夾不牢，組織滑動增加副損傷風(fēng)險；太重則擠壓組織，造成細(xì)胞缺血、出血或機(jī)械性損傷。尤其在甲狀腺、乳腺、神經(jīng)外科等精細(xì)手術(shù)中，力度控制的誤差可能以毫米甚至克為單位計算。前言今天，我想以一位從業(yè)15年手術(shù)室護(hù)士的視角，結(jié)合真實病例與日常觀察，和大家聊聊“組織鑷使用力度”這個看似微小卻影響深遠(yuǎn)的話題。我們會從一個具體案例切入，逐步拆解評估、診斷、措施到教育的全流程，最終回到“如何讓每一次夾持都成為對組織的溫柔守護(hù)”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位45歲的甲狀腺結(jié)節(jié)患者李女士。術(shù)前超聲提示右葉結(jié)節(jié)4A級（TI-RADS），直徑2.3cm，傾向惡性，擬行“右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”。主刀是科里出了名“手穩(wěn)心細(xì)”的張主任，他常說：“甲狀腺被膜薄如蟬翼，鑷子重了，可能連喉返神經(jīng)的細(xì)小分支都壓傷。”手術(shù)當(dāng)天，我作為器械護(hù)士負(fù)責(zé)傳遞器械。術(shù)中分離甲狀腺上極時，張主任第一次使用的是無齒鑷（平鑷），夾持甲狀腺懸韌帶時力度很輕，鑷尖僅微微閉合；而在鉗夾已經(jīng)離斷的甲狀腺上動脈殘端時，他換用了有齒鑷（組織鑷），力度稍重但均勻。直到清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時，他突然停手，指著術(shù)野說：“這里的脂肪組織夾出白印了，鑷子松半分?！蔽疫@才注意到，剛才傳遞的鑷子因我手指用力稍緊，導(dǎo)致鑷尖閉合過死，壓得脂肪組織局部缺血發(fā)白——這個細(xì)節(jié)若未及時糾正，術(shù)后可能形成局部硬結(jié)或延遲愈合。病例介紹這臺手術(shù)歷時3小時，張主任使用組織鑷超過50次，每次力度調(diào)整都對應(yīng)著組織類型、操作階段的變化。術(shù)后李女士恢復(fù)順利，第3天就出院了，復(fù)查時切口愈合良好，沒有出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷或局部血腫——這讓我更確信：組織鑷的力度控制，是“于細(xì)微處見真章”的手術(shù)質(zhì)量保障。03護(hù)理評估護(hù)理評估要做好組織鑷力度控制，術(shù)前的系統(tǒng)評估是基礎(chǔ)。作為手術(shù)室護(hù)士，我們需要從“患者-手術(shù)-術(shù)者-器械”四個維度展開評估，就像給這場“鑷子與組織的對話”提前寫好“劇本”。1.患者維度：重點評估組織特性。甲狀腺、乳腺等腺體組織質(zhì)地柔軟、血運豐富，對壓力敏感；而皮膚、筋膜等致密組織耐受性較強(qiáng)。李女士的甲狀腺被膜厚度僅約0.1-0.2mm，且周圍走行喉返神經(jīng)（直徑約1-2mm），任何過度夾持都可能導(dǎo)致神經(jīng)挫傷。術(shù)前查看她的CT影像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺與周圍組織粘連輕微，提示分離時需更注重“輕提慢分”。護(hù)理評估2.手術(shù)維度：不同術(shù)式對鑷子力度要求差異極大。甲狀腺切除術(shù)以“精細(xì)分離”為主，鑷子需“輕、穩(wěn)、準(zhǔn)”；而開腹手術(shù)中分離腹膜或皮下組織時，因組織厚實，力度可稍增加。本例手術(shù)涉及淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)被膜菲薄，夾持時力度需比腺體組織再減20%，避免被膜破裂導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落。3.術(shù)者維度：每位醫(yī)生的操作習(xí)慣不同。張主任偏好“指腹控力”——用拇指與示指末節(jié)指腹輕捏鑷柄，通過指腹的敏感度感知組織反饋；而另一位王主任習(xí)慣“三指持鑷”（拇指、示指、中指協(xié)同），力度更穩(wěn)定但需注意避免過度用力。術(shù)前與主刀溝通時，張主任特別強(qiáng)調(diào)：“淋巴結(jié)清掃時，鑷子閉合度不超過1/3?！边@為我們術(shù)中配合提供了明確指引。護(hù)理評估4.器械維度：組織鑷的類型直接影響力度控制。無齒鑷（平鑷）適用于脆弱組織（如黏膜、神經(jīng)），因其接觸面大、壓強(qiáng)?。挥旋X鑷（組織鑷）的齒痕可增加摩擦力，但僅適用于較堅韌的組織（如皮膚、肌腱）。本例手術(shù)中，我們準(zhǔn)備了3把鑷子：1把無齒鑷（精細(xì)分離）、1把有齒鑷（夾持血管殘端）、1把顯微鑷（備用，以防神經(jīng)暴露）。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有齒鑷的齒尖略有鈍化，立即更換——鈍齒會增加夾持時的壓強(qiáng)，更容易壓傷組織。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合手術(shù)全程可能出現(xiàn)的風(fēng)險點，我們梳理出以下護(hù)理診斷：組織機(jī)械性損傷的風(fēng)險與組織鑷力度不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：甲狀腺被膜菲薄，喉返神經(jīng)脆弱，若鑷子力度過大（>30g/cm2），可能導(dǎo)致被膜撕裂或神經(jīng)挫傷（文獻(xiàn)顯示，神經(jīng)組織能耐受的持續(xù)壓力閾值約為25-30g/cm2）。2.器械配合不精準(zhǔn)的風(fēng)險與護(hù)士對術(shù)者力度習(xí)慣掌握不足有關(guān)依據(jù)：本例主刀醫(yī)生對鑷子閉合度要求嚴(yán)格（如淋巴結(jié)清掃時閉合度≤1/3），若護(hù)士未及時調(diào)整傳遞力度，可能導(dǎo)致醫(yī)生反復(fù)調(diào)整鑷子，延長手術(shù)時間。低年資護(hù)士學(xué)習(xí)需求與組織鑷力度控制的經(jīng)驗不足有關(guān)依據(jù)：同臺的實習(xí)護(hù)士小吳首次參與甲狀腺手術(shù)，對“如何感知鑷子力度”“不同組織的力度差異”缺乏直觀認(rèn)知，需針對性指導(dǎo)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程的目標(biāo)與措施，核心是“讓鑷子力度與組織需求精準(zhǔn)匹配”。目標(biāo)1：術(shù)中組織鑷使用力度精準(zhǔn)，無機(jī)械性損傷（如被膜撕裂、神經(jīng)壓痕、組織缺血）措施：術(shù)前：與主刀共同確認(rèn)“力度閾值”——腺體組織夾持壓力≤25g/cm2，淋巴結(jié)≤20g/cm2（通過壓力傳感器模擬測試驗證）；準(zhǔn)備壓力指示貼紙（貼于鑷尖，受壓超過閾值會變色），輔助實時監(jiān)測。術(shù)中：器械護(hù)士傳遞鑷子時，用指腹輕觸鑷柄中段，感知醫(yī)生施力反饋。當(dāng)醫(yī)生夾持組織后，觀察術(shù)野：若組織表面出現(xiàn)“白色壓痕”（缺血表現(xiàn)），立即輕聲提示“力度稍松”；若組織滑動（夾持過輕），則提示“稍緊”。本例中，清掃淋巴結(jié)時壓力指示貼紙輕微變色，及時提醒后醫(yī)生調(diào)整力度，未出現(xiàn)壓痕。護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)后：檢查切除標(biāo)本的夾持部位，若發(fā)現(xiàn)明顯壓痕或撕裂，記錄并反饋給主刀，作為下次手術(shù)的改進(jìn)依據(jù)。李女士的標(biāo)本上僅見極淺的無齒鑷壓痕，符合預(yù)期。目標(biāo)2：器械配合精準(zhǔn)度≥95%（醫(yī)生無需因力度問題二次調(diào)整鑷子）措施：術(shù)前：通過“模擬訓(xùn)練”熟悉術(shù)者習(xí)慣。用豬甲狀腺組織模擬手術(shù)場景，由張主任演示“標(biāo)準(zhǔn)力度”，護(hù)士反復(fù)練習(xí)傳遞，直到能通過鑷柄震動感知醫(yī)生所需力度（如分離時鑷柄震動頻率低、幅度小，提示需輕；夾持血管時頻率稍高，提示可稍重）。術(shù)中：建立“力度溝通暗號”——醫(yī)生輕敲鑷柄2次表示“稍松”，敲3次表示“稍緊”，減少語言干擾。本例中，護(hù)士通過暗號配合，醫(yī)生僅調(diào)整1次鑷子，配合精準(zhǔn)度達(dá)98%。目標(biāo)3：低年資護(hù)士掌握“三感法”（觸感、視感、手感）評估鑷子力度護(hù)理目標(biāo)與措施措施：術(shù)中帶教：小吳站在器械護(hù)士旁，觀察“壓力指示貼紙變色情況”與“組織反應(yīng)”的對應(yīng)關(guān)系（如貼紙變淺粉為安全，深粉為預(yù)警）；指導(dǎo)她用示指輕觸鑷柄，感受醫(yī)生施力時的“彈性反饋”（組織越軟，鑷柄回彈越明顯）。術(shù)后總結(jié)：用手術(shù)錄像回放關(guān)鍵操作，對比“力度正確”與“力度過大”的組織反應(yīng)（如壓痕、出血點），小吳記錄筆記：“原來淋巴結(jié)被膜發(fā)白不是正?，F(xiàn)象，是鑷子太重了！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理組織鑷力度不當(dāng)可能引發(fā)的并發(fā)癥雖不致命，但會顯著影響患者預(yù)后。我們需重點關(guān)注以下兩類：組織缺血性損傷表現(xiàn)：術(shù)野中被夾持的組織出現(xiàn)白色壓痕，持續(xù)10秒以上不消退；術(shù)后3天內(nèi)，切口周圍出現(xiàn)硬結(jié)或局部皮溫降低。護(hù)理：術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)壓痕，立即提醒醫(yī)生調(diào)整力度，并用溫鹽水紗布輕敷受損組織（促進(jìn)血運恢復(fù)）；術(shù)后觀察切口時，若觸及硬結(jié)，指導(dǎo)患者熱敷（40℃，每次15分鐘），并記錄變化。李女士術(shù)中未出現(xiàn)明顯缺血，術(shù)后切口柔軟，無硬結(jié)。神經(jīng)機(jī)械性挫傷表現(xiàn)：甲狀腺手術(shù)中若喉返神經(jīng)受壓，患者術(shù)后可能出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳；乳腺癌手術(shù)中損傷肋間臂神經(jīng)，會導(dǎo)致上肢麻木。護(hù)理：術(shù)中分離神經(jīng)時，必須使用無齒鑷，力度控制在15-20g/cm2（約等于輕捏耳垂的力度）；術(shù)后24小時內(nèi)重點評估患者聲音、吞咽功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，配合使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）。07健康教育健康教育組織鑷力度控制不僅是手術(shù)團(tuán)隊的責(zé)任，更是需要代代傳承的“手術(shù)文化”。我們的健康教育對象主要是低年資護(hù)士與實習(xí)醫(yī)生，核心是“從‘用手’到‘用心’的轉(zhuǎn)變”?；A(chǔ)培訓(xùn)：掌握“力度三要素”組織類型：腺體（輕）＞神經(jīng)（極輕）＞血管（中）＞皮膚（稍重）。鑷尖狀態(tài)：無齒鑷力度=有齒鑷力度×0.7（因無齒鑷接觸面大，壓強(qiáng)更?。２僮麟A段：分離（輕）＞夾持（中）＞提拉（稍重，但需均勻）。進(jìn)階訓(xùn)練：“手感”的培養(yǎng)用生雞蛋膜模擬甲狀腺被膜——夾持時既要固定膜，又不能讓膜破裂。這個練習(xí)能讓新手直觀感受“臨界點力度”。我?guī)Ы绦菚r，她第一次夾破了3張蛋膜，第三次就能穩(wěn)定控制，她說：“原來‘輕’不是不用力，是剛好抵消組織滑動的力。”文化傳承：敬畏每一絲組織每次手術(shù)前，我都會和團(tuán)隊說：“鑷子下的不是組織，是患者的健康。多輕半分，可能就讓患者少疼一天?！边@種“人文視角”的教育，比單純講“壓強(qiáng)公式”更能讓年輕人理解力度控制的意義。08總結(jié)總結(jié)從第一次被提醒“力度重了”，到現(xiàn)在能通過鑷柄震動感知醫(yī)生需求，15年的手術(shù)室生涯讓我深刻體會：組織鑷的力