一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論老年血液系統(tǒng)疾病課件01前言前言作為從事老年內(nèi)科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我深知老年血液系統(tǒng)疾病的特殊性——它不僅是血液細(xì)胞數(shù)量或質(zhì)量的異常，更與老年人全身器官功能衰退、多重用藥、心理社會(huì)支持薄弱等因素交織，形成復(fù)雜的臨床圖景。記得去年冬天，我在病房值夜班時(shí)，一位78歲的貧血患者因頭暈跌倒被家屬緊急送來，當(dāng)時(shí)她的血紅蛋白僅62g/L，血小板計(jì)數(shù)也偏低。這件事讓我更深刻地意識到：老年血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理，絕不能僅盯著血常規(guī)單上的數(shù)字，而是要從“全人照護(hù)”的角度，關(guān)注生理、心理、社會(huì)多維度需求。隨著我國老齡化進(jìn)程加速，60歲以上人群中，貧血患病率約10%-20%，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率也隨年齡增長顯著上升。老年人造血干細(xì)胞數(shù)量減少、DNA修復(fù)能力下降、慢性病（如腎病、糖尿?。├^發(fā)貧血的概率增加，這些生理改變讓他們的血液系統(tǒng)更脆弱。前言而臨床中，很多老年患者因癥狀隱匿（如乏力、納差被誤認(rèn)為“衰老表現(xiàn)”）、合并癥多（高血壓、冠心病掩蓋貧血性心悸），往往就診時(shí)病情已較重。因此，針對老年血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理，需要更細(xì)致的評估、更精準(zhǔn)的干預(yù)，以及更溫暖的人文關(guān)懷。02病例介紹病例介紹讓我以近期負(fù)責(zé)的一位患者為例，展開具體闡述?；颊邚埬棠蹋?，78歲，因“反復(fù)乏力3月，加重伴活動(dòng)后胸悶1周”于2023年10月15日入院。主訴與現(xiàn)病史：張奶奶3個(gè)月前開始覺得“渾身沒勁兒”，原本能自己買菜做飯，后來走幾步就想坐，家人以為是“年紀(jì)大了”沒在意。1周前，她爬2層樓梯后出現(xiàn)胸悶、氣促，休息10分鐘才緩解，且發(fā)現(xiàn)牙齦刷牙時(shí)易出血，這才來院就診。既往史：有2型糖尿病史15年（口服二甲雙胍，血糖控制尚可），高血壓病史10年（服用氨氯地平，血壓130/80mmHg左右），否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史。個(gè)人史：獨(dú)居，子女在外地工作，平時(shí)飲食以粥、饅頭為主，很少吃肉類、蔬菜。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白72g/L（正常女性110-150g/L），紅細(xì)胞平均體積78fl（正常80-100fl），血小板58×10?/L（正常100-300×10?/L），白細(xì)胞4.2×10?/L（正常4-10×10?/L）；血清鐵蛋白8μg/L（正常女性20-200μg/L）；骨髓穿刺提示“增生性貧血（缺鐵性貧血可能）”；便潛血弱陽性（提示消化道少量出血）。初步診斷：1.缺鐵性貧血（重度）；2.2型糖尿??；3.高血壓病1級（低危）。張奶奶入院時(shí)精神萎靡，皮膚黏膜蒼白（以甲床、眼瞼結(jié)膜為著），雙手細(xì)顫（可能與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)），訴“晚上睡覺總覺得心慌，翻來覆去睡不著”。她反復(fù)說：“給孩子們添麻煩了，要不我不治了?！边@句話讓我揪心——老年患者的病恥感和對家庭的負(fù)疚感，往往是護(hù)理中容易被忽視的“隱形傷口”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張奶奶這樣的老年血液系統(tǒng)疾病患者，護(hù)理評估需要“多維度掃描”，既要關(guān)注血液系統(tǒng)的特異性表現(xiàn)，也要重視衰老相關(guān)的整體狀態(tài)。健康史評估通過與張奶奶及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：①飲食結(jié)構(gòu)單一（長期素食、極少攝入動(dòng)物肝臟、瘦肉），鐵攝入不足；②便潛血陽性，提示存在慢性消化道失血（后續(xù)胃鏡檢查確診為胃底小潰瘍）；③糖尿病史可能影響鐵吸收（高血糖狀態(tài)下胃腸黏膜功能受損）；④獨(dú)居導(dǎo)致自我照護(hù)能力下降，未及時(shí)察覺癥狀加重。身體狀況評估貧血相關(guān)表現(xiàn)：心率98次/分（正常60-100次/分，但老年人心率偏慢，此為代償性增快），心尖部可聞及2/6級收縮期雜音（貧血導(dǎo)致血流加速）；靜息狀態(tài)下呼吸頻率22次/分（正常12-20次/分），活動(dòng)后達(dá)28次/分；雙下肢無水腫，但皮膚干燥、脫屑（長期貧血影響皮膚營養(yǎng)）。出血傾向：牙齦可見散在出血點(diǎn)，雙下肢皮膚有2處2cm×2cm大小的瘀斑（血小板減少所致）；未發(fā)現(xiàn)鼻腔、消化道大量出血（目前風(fēng)險(xiǎn)為中度）。其他系統(tǒng)受累：空腹血糖7.8mmol/L（略高于目標(biāo)值7.0mmol/L），提示糖尿病控制需調(diào)整；認(rèn)知功能篩查（MMSE量表）得分24分（正?！?7分），存在輕度認(rèn)知功能減退（可能與長期腦缺氧有關(guān)）。心理社會(huì)評估張奶奶情緒低落，對治療缺乏信心，反復(fù)詢問“這病能好嗎？”“得花多少錢？”；子女雖每周視頻聯(lián)系，但因工作無法常伴左右，家屬支持以經(jīng)濟(jì)支持為主，情感支持不足；社區(qū)護(hù)士曾上門隨訪，但未關(guān)注到飲食結(jié)構(gòu)問題。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)與貧血導(dǎo)致免疫力下降、血小板減少（58×10?/L）、糖尿病易感性增加有關(guān)：依據(jù)為老年患者中性粒細(xì)胞趨化功能減退，且存在牙齦出血等黏膜屏障損傷?；谠u估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們確定了以下核心護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足、慢性失血、糖尿病飲食控制不當(dāng)有關(guān)：依據(jù)為血清鐵蛋白降低，飲食調(diào)查顯示每日鐵攝入約5mg（推薦老年女性每日12mg）?；顒?dòng)無耐力與重度貧血導(dǎo)致組織缺氧、糖尿病能量代謝障礙有關(guān)：依據(jù)為患者自述活動(dòng)后胸悶、氣促，日常生活能力（ADL量表）評分為65分（中度依賴）。潛在并發(fā)癥：出血（消化道、顱內(nèi)）與血小板減少（58×10?/L）、胃底潰瘍有關(guān)：依據(jù)為便潛血陽性，血小板低于100×10?/L時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)升高。護(hù)理診斷焦慮與疾病影響生活質(zhì)量、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及子女壓力有關(guān)：依據(jù)為患者反復(fù)表達(dá)“拖累家人”，睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評分為10分，正?！?分）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測量、有時(shí)限。我們與張奶奶及家屬共同制定了2周內(nèi)的短期目標(biāo)和1個(gè)月的長期目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)實(shí)施個(gè)性化干預(yù)?；顒?dòng)無耐力目標(biāo)：2周內(nèi)患者能完成床邊如廁、洗漱等日?；顒?dòng)，無明顯胸悶、氣促。措施：休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（前3天）以臥床休息為主，抬高床頭15-30（減輕心臟負(fù)擔(dān)）；3天后逐步增加活動(dòng)量（從床邊坐起→扶床行走→室內(nèi)慢走），每次5-10分鐘，以心率不超過110次/分、無明顯氣促為限。氧療支持：活動(dòng)前給予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧飽和度（維持≥95%）。能量管理：指導(dǎo)患者在活動(dòng)前后使用“三步呼吸法”（深吸氣→屏氣3秒→緩慢呼氣），減少氧耗。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)患者鐵攝入每日≥12mg，1個(gè)月后血清鐵蛋白升至20μg/L以上。措施：飲食干預(yù)：①制定“高鐵食譜”，如瘦肉粥（每日50g瘦肉）、菠菜雞蛋湯（菠菜焯水去草酸）、紅棗木耳羹；②避免與鐵吸收沖突的食物（如咖啡、濃茶與餐間隔2小時(shí)）；③與營養(yǎng)師合作調(diào)整糖尿病飲食，將主食的1/3替換為高鐵雜糧（如燕麥、黑米）。用藥指導(dǎo)：口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）餐后服用（減少胃腸刺激），同時(shí)服用維生素C（促進(jìn)鐵吸收），告知患者服藥后大便變黑屬正?，F(xiàn)象。進(jìn)食協(xié)助：因張奶奶有輕度認(rèn)知減退，護(hù)士每餐前后提醒“今天的瘦肉要吃完哦”，并示范如何用筷子夾取小塊肉類。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生感染（體溫≤37.5℃，無咳嗽、咽痛、尿頻等癥狀）。措施：環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視（僅1名家屬，需戴口罩）；床欄、床頭柜用含氯消毒液擦拭（每日2次）。黏膜護(hù)理：①口腔護(hù)理（生理鹽水漱口，每日4次），用軟毛牙刷刷牙（避免牙齦出血）；②會(huì)陰部清潔（溫水清洗，每日2次），勤換內(nèi)褲；③觀察肛周皮膚（有無紅腫、疼痛），預(yù)防便秘（給予緩瀉劑，避免用力排便損傷黏膜）。免疫力支持：遵醫(yī)囑補(bǔ)充維生素B??、葉酸（促進(jìn)造血），監(jiān)測白細(xì)胞分類（尤其中性粒細(xì)胞比例）。潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間不發(fā)生≥2級出血（依據(jù)WHO出血分級，2級為明顯出血但無需輸血）。措施：出血監(jiān)測：①每日觀察皮膚瘀斑數(shù)量、大?。ㄓ糜浱柟P標(biāo)記）；②記錄大便顏色（黑便提示上消化道出血）、次數(shù)；③避免用力擤鼻、挖耳（防止鼻腔、耳道出血）；④測血壓時(shí)袖帶不宜過緊（避免皮膚瘀斑）。應(yīng)急準(zhǔn)備：床頭備冰袋（鼻出血時(shí)冷敷）、止血棉（牙齦出血時(shí)壓迫），并教會(huì)家屬如何使用；血小板＜50×10?/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板（張奶奶住院第5天血小板降至42×10?/L，及時(shí)輸注后升至85×10?/L）。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（PSQI評分≤8分），能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)陪張奶奶聊10分鐘（“昨天晚上睡得怎么樣？”“今天想吃什么？”），握著她的手說：“您的病我們見過很多，規(guī)范治療能慢慢好起來，我們和您一起努力。”家屬支持：與張奶奶的子女視頻溝通，建議他們每天固定時(shí)間打電話（如晚上7點(diǎn)），說些“今天孫子會(huì)背唐詩了”之類的日常小事，讓老人感受到被需要；指導(dǎo)子女周末輪流回家（哪怕只待半天），幫她收拾房間、做頓她愛吃的飯。放松訓(xùn)練：教張奶奶“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部，依次收縮-放松肌肉），睡前聽15分鐘輕音樂（她選了《茉莉花》）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年血液系統(tǒng)疾病患者因生理儲備差，并發(fā)癥往往來勢快、危害大，需要“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合張奶奶的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：貧血性心臟病表現(xiàn)為活動(dòng)后心悸加重、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫。觀察要點(diǎn)：每日測量體重（晨起空腹）、記錄24小時(shí)尿量（尿量＜1000ml提示可能心功能不全）；聽診肺部有無濕啰音；監(jiān)測BNP（腦鈉肽）水平（張奶奶入院時(shí)BNP150pg/ml，正常＜100pg/ml，提示輕度心功能受損）。護(hù)理上需限制鈉鹽攝入（每日＜5g），控制輸液速度（≤30滴/分），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米20mg口服）。感染老年患者感染癥狀常不典型（可能無高熱，僅表現(xiàn)為精神萎靡、食欲下降）。我們每4小時(shí)監(jiān)測體溫，觀察口腔黏膜（有無白斑，提示真菌感染）、肺部（有無新出現(xiàn)的咳嗽、痰量增多）、尿路（有無尿急，因張奶奶有糖尿病易合并尿路感染）。張奶奶住院第7天出現(xiàn)低熱（37.8℃），咽紅，立即查血常規(guī)（白細(xì)胞5.1×10?/L，中性粒細(xì)胞78%）、C反應(yīng)蛋白（25mg/L），考慮上呼吸道感染，遵醫(yī)囑給予頭孢克洛（對腎功能影響小的抗生素），3天后體溫恢復(fù)正常。藥物不良反應(yīng)張奶奶需同時(shí)服用鐵劑、降糖藥、降壓藥，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)高。鐵劑可能引起便秘（我們給予乳果糖口服），二甲雙胍可能加重胃腸不適（調(diào)整為餐后服用），氨氯地平可能導(dǎo)致牙齦增生（加強(qiáng)口腔護(hù)理）。我們制作了“服藥提醒卡”（用大字標(biāo)注藥名、時(shí)間、劑量），貼在她床頭，每次發(fā)藥時(shí)核對并指導(dǎo)。07健康教育健康教育出院前是健康教育的關(guān)鍵期，需要“手把手教、反復(fù)強(qiáng)調(diào)”，因?yàn)槔夏昊颊哂洃浟p退，家屬可能對疾病認(rèn)知不足。我們采用“講解+示范+回示”的方法，確保教育效果。疾病知識用通俗的語言解釋：“您的貧血是因?yàn)樯眢w里缺鐵，就像種莊稼缺少肥料，需要多吃瘦肉、動(dòng)物肝臟這些‘鐵肥料’，同時(shí)治療胃里的小潰瘍（避免繼續(xù)‘漏鐵’）?！庇盟幹笇?dǎo)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)鐵劑需服用3-6個(gè)月（血紅蛋白正常后仍需繼續(xù)補(bǔ)鐵3個(gè)月，補(bǔ)足儲存鐵），不能自行停藥；降糖藥、降壓藥需按時(shí)服用，監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)：空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）、血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）。自我監(jiān)測教會(huì)張奶奶和家屬觀察：①皮膚有無新瘀斑、牙齦是否出血；②大便顏色（黑色或血便立即就診）；③活動(dòng)后是否胸悶、氣促加重（休息10分鐘不緩解需就醫(yī)）；④體溫（≥38℃及時(shí)就診）。生活方式壹飲食：制定“一周高鐵食譜”（附圖片），強(qiáng)調(diào)“每天至少吃1個(gè)雞蛋、50g瘦肉，蔬菜要吃夠200g（約1拳大小）”。肆出院時(shí)，張奶奶拉著我的手說：“閨女，我記住了，每天要吃瘦肉，按時(shí)吃藥，有不舒服就給你打電話?！彼劾锏墓?，讓我覺得所有的努力都值得。叁心理：鼓勵(lì)張奶奶加入社區(qū)老年活動(dòng)中心（每周2次），減少獨(dú)居孤獨(dú)感；建議子女安裝“健康監(jiān)測APP”（可遠(yuǎn)程查看她的血壓、血糖數(shù)據(jù)）。貳活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如快走、爬樓梯），推薦散步（每日2次，每次15分鐘）、太極拳（緩慢動(dòng)作）。08總結(jié)總結(jié)老年血液系統(tǒng)疾病的護(hù)理，是一場“細(xì)節(jié)決定成敗”的戰(zhàn)役。從張奶奶的案例中，我深刻體會(huì)到：“老”不是“正?！保豪夏耆说姆α?、納差可能是疾病的信號，需要護(hù)士有“打破常規(guī)”的敏銳性?！叭恕贝笥凇皩？啤保鹤o(hù)理不僅要糾正貧血、血小板減少，更要關(guān)注糖尿病、高血壓等合并癥，