甲下淤血合并外傷史個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張偉，男性，45歲，漢族，建筑工人，初中文化程度，已婚，育有1子1女，家庭支持良好。于2025年X月X日14:30因“左足踇趾外傷后疼痛、腫脹伴甲下發(fā)黑2小時”入院，入院診斷為“左足踇趾甲下淤血（外傷后）”，住院號XXX，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。（二）外傷史與主訴患者自述入院前2小時在建筑工地作業(yè)時，不慎被掉落的鋼管（約5kg）砸中左足踇趾，當時即感左足踇趾劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴局部迅速腫脹，肉眼可見甲下逐漸出現(xiàn)紫黑色淤血，無出血、皮膚破損，無左足麻木、感覺異常，無踝關(guān)節(jié)活動受限。受傷后自行用冷水簡單沖洗左足，疼痛未緩解且腫脹逐漸加重，為進一步治療前往本院急診，后以“左足踇趾甲下淤血”收入骨科病房?；颊咧髟V：“左足踇趾疼得厲害，不敢碰，指甲下面全黑了，走路也沒法走。”（三）現(xiàn)病史患者受傷后精神狀態(tài)尚可，未進食，未排便排尿，睡眠因疼痛受影響。既往無左足外傷史，無甲下淤血或灰指甲等足部疾病史。入院時查體：左足踇趾背側(cè)及跖側(cè)皮膚明顯腫脹，張力較高，甲下可見紫黑色淤血，覆蓋整個甲床，邊界清晰，按壓甲蓋時疼痛加劇，左足踇趾活動受限，無法正常跖屈、背伸。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛等全身癥狀。（四）既往史與過敏史患者既往有高血壓病史3年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，1次/日），血壓控制穩(wěn)定（近3個月監(jiān)測血壓波動在125-135/80-85mmHg）；無糖尿病、冠心病、腦血管疾病等慢性病史；無手術(shù)、輸血史；無食物過敏史，無藥物過敏史（包括抗生素、止痛藥等）；預防接種史隨當?shù)厣鐓^(qū)規(guī)范進行。（五）身體評估一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓132/83mmHg，身高175cm，體重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位（需扶拐行走），查體合作，回答問題準確。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部與頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸部與腹部：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。四肢與脊柱：脊柱生理曲度正常，無畸形，活動自如。右足及雙上肢無異常，左足踇趾腫脹明顯，范圍約3cm×2.5cm，皮膚溫度較對側(cè)高0.6℃，甲下淤血呈紫黑色，覆蓋整個甲床（面積約1.5cm×1cm），按壓甲蓋時患者主訴疼痛加劇，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛評分為6分。左足踇趾跖屈幅度約10°（對側(cè)約30°），背伸幅度約5°（對側(cè)約25°），活動受限；未觸及骨擦音、骨擦感，左足末梢血液循環(huán)良好，足背動脈搏動清晰（搏動頻率與心率一致），左足踇趾末端皮膚紅潤，毛細血管充盈時間約2秒，無麻木、感覺減退。（六）輔助檢查X線檢查：2025年X月X日急診行左足正斜位X線片（本院放射科編號：XXX），報告示：左足踇趾末節(jié)趾骨形態(tài)規(guī)則，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨折線及骨質(zhì)破壞征象；甲床周圍軟組織腫脹，密度增高，符合外傷后改變。血常規(guī)：2025年X月X日急診采血（本院檢驗科編號：XXX），結(jié)果示：白細胞計數(shù)6.8×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞比例65%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例28%（參考值20%-40%），血紅蛋白135g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L），提示無明顯感染及貧血征象。凝血功能：2025年X月X日同步采血檢查，結(jié)果示：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16秒（參考值14-21秒），纖維蛋白原（FIB）2.5g/L（參考值2-4g/L），各項指標均在正常范圍，排除凝血功能異常。C反應(yīng)蛋白（CRP）：檢測值為8mg/L（參考值0-10mg/L），無明顯升高，提示無急性感染或炎癥加重情況。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與左足踇趾外傷后組織腫脹、甲下淤血壓迫神經(jīng)有關(guān)。依據(jù)：患者主訴左足踇趾持續(xù)性脹痛，NRS評分6分；按壓甲蓋時疼痛加劇，左足踇趾活動受限。（二）組織完整性受損與左足踇趾外傷導致甲床損傷、甲下淤血有關(guān)。依據(jù)：左足踇趾甲下可見紫黑色淤血，覆蓋整個甲床；甲床周圍軟組織腫脹，皮膚張力增高。（三）有感染的風險與左足踇趾外傷后皮膚屏障功能破壞、淤血組織缺氧易滋生細菌有關(guān)。依據(jù)：外傷后局部軟組織腫脹，皮膚完整性雖未破損但屏障功能減弱；若護理不當，可能出現(xiàn)局部紅腫熱痛加重、發(fā)熱等感染征象。（四）軀體活動障礙與左足踇趾疼痛、腫脹導致行走受限有關(guān)。依據(jù)：患者需扶拐行走，無法正常負重；左足踇趾跖屈、背伸幅度較對側(cè)明顯減小，活動功能受限。（五）知識缺乏與患者對甲下淤血的護理方法、并發(fā)癥預防及康復鍛煉知識不了解有關(guān)。依據(jù)：患者受傷后僅自行冷水沖洗，未采取規(guī)范護理措施；問診時表示“不知道怎么護理才能讓淤血消得快，也不知道什么時候需要去醫(yī)院復查”。三、護理計劃與目標（一）總體護理計劃以“緩解疼痛、保護組織完整性、預防感染、恢復活動功能、普及健康知識”為核心，分三個階段實施護理：急性期（入院1-3天）重點緩解疼痛、控制腫脹；恢復期（入院4-7天）重點促進淤血吸收、指導康復鍛煉；出院指導期（入院7天，出院當日）重點完善居家護理指導、建立隨訪機制。（二）分階段護理目標急性期目標（入院1-3天）：患者左足踇趾疼痛NRS評分降至3分以下；腫脹范圍較入院時縮小1/4；無感染征象（體溫正常，局部無紅腫熱痛加重）；能在協(xié)助下短距離行走（10-20米）；掌握冷熱敷的基本方法?；謴推谀繕耍ㄈ朐?-7天）：患者左足踇趾疼痛NRS評分降至2分以下；甲下淤血范圍較入院時縮小1/2，皮膚腫脹基本消退；左足踇趾活動度恢復至對側(cè)的80%以上；能獨立行走30-50米；掌握并發(fā)癥識別方法及康復鍛煉要點。出院目標（入院7天）：患者左足踇趾疼痛NRS評分≤1分；甲下淤血范圍明顯縮小，無腫脹；左足踇趾活動功能基本恢復（活動度達對側(cè)90%以上）；能獨立正常行走；完全掌握居家護理要點及復診時間，無感染等并發(fā)癥。（三）護理優(yōu)先級設(shè)定首要護理問題：急性疼痛（優(yōu)先緩解疼痛，改善患者舒適度，為后續(xù)護理及康復鍛煉奠定基礎(chǔ)）。次要護理問題：有感染的風險（預防感染是避免病情加重的關(guān)鍵，需貫穿整個護理過程）、組織完整性受損（促進淤血吸收，保護甲床，減少組織進一步損傷）。后續(xù)護理問題：軀體活動障礙（疼痛緩解后逐步恢復活動功能）、知識缺乏（同步開展健康宣教，提升患者自我護理能力）。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理干預疼痛評估：采用NRS評分法，每日8:00、12:00、16:00、20:00評估患者疼痛程度，記錄評分及疼痛性質(zhì)（如脹痛、刺痛）、持續(xù)時間；若患者出現(xiàn)疼痛突然加劇，隨時評估并報告醫(yī)生。入院當日（D1）14:30首次評估NRS評分6分，16:00評估5分，20:00評估4分；D28:00評估4分，12:00評估3分，16:00評估2分；D38:00評估2分，后續(xù)維持在1-2分。體位護理：指導患者臥床休息時抬高左足15-30°，墊軟枕支撐左足，使左足高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕組織腫脹對神經(jīng)的壓迫。每2小時協(xié)助患者調(diào)整體位1次，避免長時間保持同一姿勢導致不適。冷療干預：受傷48小時內(nèi)（D1-D2上午）實施冷療，采用冰袋外敷（冰袋用厚毛巾包裹，厚度約2cm，避免直接接觸皮膚），每次外敷15分鐘，間隔2-3小時1次。冷療前檢查冰袋溫度（控制在2-4℃），冷療過程中每5分鐘觀察1次左足皮膚情況，防止凍傷。D115:00首次冷療后，患者主訴“疼痛稍微減輕了”；D118:00冷療時，發(fā)現(xiàn)左足踇趾皮膚輕微發(fā)紅，立即停止冷療，用溫水擦拭局部，30分鐘后皮膚發(fā)紅消退，后續(xù)調(diào)整冰袋包裹厚度至3cm，外敷時間縮短至12分鐘，未再出現(xiàn)皮膚異常。藥物干預：遵醫(yī)囑于D116:00給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次（早晚餐后），告知患者藥物需整片吞服，不可咀嚼，服藥后可能出現(xiàn)輕微胃腸道不適（如惡心），若癥狀明顯需及時告知。D120:00評估，患者未出現(xiàn)胃腸道不適，疼痛評分降至4分；D28:00遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，12:00疼痛評分降至3分；D38:00疼痛評分2分，遵醫(yī)囑停用止痛藥。分散注意力：為減輕患者對疼痛的關(guān)注，提供報紙、雜志，播放患者喜歡的輕音樂（如古典音樂），每日陪伴患者聊天15-20分鐘（話題以家庭、工作趣事為主），D119:00播放音樂后，患者主訴“注意力被音樂吸引，疼的感覺沒那么強烈了”。（二）組織完整性保護干預局部觀察：每日8:00、16:00觀察左足踇趾皮膚顏色、溫度、腫脹程度及甲下淤血范圍，用軟尺測量腫脹范圍（以左足踇趾根部為基準，測量腫脹最明顯處的周長），記錄淤血吸收情況。D1腫脹周長為8.5cm，甲下淤血覆蓋整個甲床；D2腫脹周長8.0cm，淤血邊緣出現(xiàn)淡紅色暈染（提示開始吸收）；D3腫脹周長7.5cm，淤血范圍縮小約1/4；D5腫脹周長6.8cm，淤血范圍縮小約1/3；D7腫脹周長6.2cm（接近正常周長6.0cm），淤血范圍縮小約1/2。局部清潔：指導患者每日用溫水（溫度約38℃）清洗左足1次，清洗時避免用力揉搓左足踇趾，清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，保持局部清潔干燥。為患者提供寬松、透氣的棉質(zhì)襪子，每日更換1次，避免襪子過緊壓迫左足踇趾。避免二次損傷：告知患者不可自行按壓、擠壓左足踇趾，不可用針或剪刀挑刺甲下淤血，防止甲床損傷加重或引發(fā)感染。協(xié)助患者穿脫鞋子時，選擇寬松的拖鞋（鞋底柔軟），穿鞋時先將左足緩慢放入，避免碰撞踇趾。溫熱敷干預：受傷48小時后（D2下午起）實施溫熱敷，采用熱水袋（水溫約40℃，用毛巾包裹）外敷左足踇趾，每次20分鐘，每日2次（上午10:00、下午15:00）。溫熱敷前檢查熱水袋溫度，避免燙傷，熱敷后協(xié)助患者抬高左足15分鐘，促進血液循環(huán)。D311:00熱敷后，患者主訴“感覺腳趾暖暖的，好像淤血在慢慢散開”；D5熱敷后觀察，甲下淤血淡紫黑色區(qū)域擴大，深紫黑色區(qū)域縮小，提示吸收良好。（三）感染風險防控干預體溫監(jiān)測：每日8:00、12:00、16:00、20:00測量患者腋下體溫，記錄體溫變化，若體溫≥38.5℃，及時報告醫(yī)生并協(xié)助完善血常規(guī)、CRP復查。D1-D7患者體溫均波動在36.5-37.2℃，無發(fā)熱情況。局部感染監(jiān)測：每日觀察左足踇趾有無紅腫熱痛加重、膿性分泌物、皮膚破潰等感染征象，按壓甲蓋時觀察患者疼痛反應(yīng)是否異常（如疼痛突然加劇、出現(xiàn)刺痛）。D1-D7患者左足踇趾僅表現(xiàn)為腫脹、淤血，無紅腫熱痛加重，無膿性分泌物，未出現(xiàn)感染征象?？股仡A防：因患者外傷后軟組織腫脹，存在潛在感染風險，遵醫(yī)囑于D1-D3給予頭孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次（早晚餐后），告知患者需按時服藥，不可自行停藥或增減劑量，服藥期間避免飲酒。D1-D3患者按時服藥，未出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，D4復查CRP為7mg/L，遵醫(yī)囑停用抗生素。營養(yǎng)支持：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋（每日2個）、牛奶（每日500ml）、瘦肉（每日100g）、新鮮蔬菜（每日300g，以菠菜、西蘭花為主）、水果（每日200g，以橙子、蘋果為主），促進組織修復，增強機體抵抗力?；颊咦≡浩陂g飲食規(guī)律，每日按指導進食，未出現(xiàn)消化不良。（四）軀體活動功能恢復干預活動指導：入院初期（D1-D2）指導患者減少左足負重，行走時使用雙拐（協(xié)助患者調(diào)整拐杖高度，使拐杖頂端距腋窩5cm，手柄高度與髖關(guān)節(jié)平齊），避免長時間站立或行走（每次站立不超過10分鐘，每日行走累計不超過50米）。D1協(xié)助患者扶拐行走10米，患者主訴“踇趾稍微有點疼，但能忍受”；D2患者可自行扶拐行走20米，無明顯不適?？祻湾憻挘篋3起指導患者進行左足功能鍛煉，每日3次（上午9:00、下午14:00、晚上19:00），每次15分鐘。鍛煉內(nèi)容包括：①踝關(guān)節(jié)主動屈伸：患者取坐位，左足平放于床面，緩慢跖屈踝關(guān)節(jié)（腳尖向下踩）至最大幅度（約30°），保持5秒，再緩慢背伸踝關(guān)節(jié)（腳尖向上勾）至最大幅度（約25°），保持5秒，重復10次；②踇趾主動活動：左足其他腳趾固定，緩慢跖屈、背伸左足踇趾，每個動作保持3秒，重復15次。鍛煉前先進行5分鐘溫熱敷，鍛煉過程中觀察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛加劇立即停止。D3患者踇趾跖屈幅度約15°，背伸幅度約10°；D5跖屈幅度約20°，背伸幅度約18°；D7跖屈幅度約28°，背伸幅度約22°，接近對側(cè)正常水平。生活護理協(xié)助：因患者行走受限，每日協(xié)助患者洗漱、如廁（D1-D2需攙扶，D3起可自行扶拐前往），為患者準備床邊餐桌，方便進食；協(xié)助患者更換衣物時，先穿左足，后穿右足，脫衣時相反，避免牽拉左足踇趾。活動能力評估：每日16:00評估患者左足負重能力及活動度，記錄獨立行走距離。D3患者可獨立扶拐行走30米；D5可棄拐緩慢行走20米；D7可獨立正常行走50米，無疼痛不適，左足踇趾活動度恢復至對側(cè)的90%。（五）健康知識宣教干預疾病知識講解：入院當日（D1）采用口頭講解結(jié)合圖文手冊（自制《甲下淤血護理指南》，含病因、發(fā)展過程、護理要點圖片）的方式，向患者講解甲下淤血的成因（外傷導致甲床血管破裂出血，血液積聚于甲下）、恢復周期（一般2-4周淤血可完全吸收，指甲可能在1-2個月后逐漸更新），讓患者了解疾病預后，減輕焦慮。護理方法指導：D2詳細講解冷熱敷的時間節(jié)點（48小時內(nèi)冷療、48小時后溫熱敷）、操作方法（冷療冰袋包裹厚度、熱敷水溫）及注意事項（避免凍傷、燙傷），讓患者現(xiàn)場復述，確認其掌握“冷療每次15分鐘，間隔2-3小時；熱敷每次20分鐘，每日2次”；D3指導局部清潔方法，演示如何輕柔清洗左足踇趾，患者模仿操作1次，動作規(guī)范。并發(fā)癥識別指導：D4向患者講解感染、甲床分離等并發(fā)癥的征象，如“疼痛突然加劇、局部紅腫發(fā)熱、出現(xiàn)膿性分泌物、指甲與甲床分離”，告知患者若出現(xiàn)上述情況需立即就醫(yī)；同時講解異常出血的識別（如甲下淤血范圍突然擴大、皮膚出現(xiàn)瘀斑），提醒患者避免左足再次受傷?？祻湾憻捴笇В篋3指導康復鍛煉時，制作動作流程圖（標注跖屈、背伸的幅度及持續(xù)時間），現(xiàn)場示范每個動作，讓患者模仿，糾正不規(guī)范動作（如初期患者跖屈時過度用力，指導其“緩慢發(fā)力，以不引起明顯疼痛為宜”）；D5再次評估患者鍛煉動作，確保其掌握要領(lǐng)。出院指導：D7出院當日，整理出院資料（含復診時間、聯(lián)系方式、居家護理要點），向患者及家屬強調(diào)：①居家繼續(xù)溫熱敷（每日2次，至淤血完全吸收）；②避免劇烈運動（如跑步、搬運重物），1個月內(nèi)不穿高跟鞋或緊鞋；③每周復查1次（共2次），若出現(xiàn)不適隨時就診；④繼續(xù)堅持康復鍛煉，每日3次，每次15分鐘，直至活動功能完全恢復。患者及家屬均能復述出院指導要點，確認無疑問。（六）護理過程監(jiān)測與調(diào)整在護理過程中，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護理措施：D1冷療出現(xiàn)皮膚發(fā)紅后，調(diào)整冰袋包裹厚度及外敷時間；D3患者康復鍛煉動作不規(guī)范，增加流程圖及現(xiàn)場示范；D5患者活動能力改善，允許棄拐短距離行走；D7患者腫脹基本消退，調(diào)整出院指導內(nèi)容（重點強調(diào)居家護理及復查）。每日下班前召開小組會議，總結(jié)當日護理效果，分析存在問題，制定次日護理重點，確保護理措施的有效性和針對性。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院7天，出院時達成預期護理目標：①疼痛緩解：NRS評分降至1分，無明顯疼痛主訴；②組織完整性保護：左足踇趾腫脹基本消退（周長6.2cm，接近正常），甲下淤血范圍縮小約1/2，無皮膚破損或甲床損傷；③感染預防：住院期間體溫正常（36.5-37.2℃），局部無紅腫熱痛加重，血常規(guī)、CRP均在正常范圍，無感染發(fā)生；④活動功能恢復：左足踇趾活動度恢復至對側(cè)的90%，可獨立正常行走50米，無需輔助工具；⑤知識掌握：患者能完整復述冷熱敷方法、并發(fā)癥識別要點、康復鍛煉要領(lǐng)及出院復查時間，自我護理能力良好。（二）護理過程優(yōu)點疼痛管理及時有效：采用“評估-干預-再評估”的閉環(huán)管理，結(jié)合冷療、藥物、體位護理等多種措施，快速緩解患者疼痛，NRS評分從6分降至1分，患者舒適度明顯提升。局部觀察細致：每日定時觀察腫脹、淤血變化，用軟尺測量腫脹周長，準確記錄淤血吸收情況，能及時發(fā)現(xiàn)冷療后的皮膚異常，避免并發(fā)癥。健康宣教形式多樣：結(jié)合口頭講解、圖文手冊、流程圖、現(xiàn)場示范等方式，兼顧患者文化程度（初中），確保其理解并掌握護理要點，患者接受度高，出院時知識掌握率達100%。護理措施個性化：根據(jù)患者職業(yè)（建筑工人）、病情變化調(diào)整護理方案（如出院指導強調(diào)避免重體力勞動），同時關(guān)注患者心理狀態(tài)（通過聊天、播放音樂緩解焦慮），體現(xiàn)人文護理。（三）護理過程不足冷療操作細節(jié)把控不足：D1冷療時因冰袋包裹厚度不夠（初始2cm）、外敷時間稍長（15分鐘），導致患者左足皮膚輕微發(fā)紅，雖及時處理未造成嚴重后果，但反映出護理人員對冷療操作的細節(jié)把控不夠嚴格，未充分考慮個體皮膚敏感度差異?？祻湾憻捴笇Р粔蛑庇^：初期（D3）僅通過口頭講解指導康復鍛煉，患者對動作幅度、力度的掌握不佳，出現(xiàn)“過度用力”的情況，需反復糾正，影響鍛煉效果，說明指導方式缺乏直觀性，未充分考慮患者的理解能力。隨訪機制未提前建立：出院時雖告知患者復查時間，但未建立系統(tǒng)化的隨訪機制（如電話隨訪、線上咨詢），無法及時了解患者出院后的恢復情況，可能導致居家護理中出現(xiàn)問題時無法及時干預。護理人員應(yīng)急處理能力待提升：D1出現(xiàn)皮膚發(fā)紅時，護理人員雖及時停止冷療，但后續(xù)未組織小組討論分析原因，未形成標準化的應(yīng)急處理流程，不利于同類問題的預防。（四）針對性改進措施完善冷療操作規(guī)范：制定《甲下淤血冷療標準化流程》，明確冰袋包裹厚度（≥3cm）、溫度（2-4℃）、外敷時