甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并腎結(jié)石個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，52歲，因“反復(fù)腰腹部疼痛3年，加重伴尿頻、尿急2天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙飲酒史，平素飲食偏咸，每日飲水量約1000ml。家族史：母親患有“腎結(jié)石”，父親體健。（二）病史采集1.主訴：反復(fù)腰腹部疼痛3年，加重伴尿頻、尿急2天。2.現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部隱痛，呈間歇性，無放射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，未予重視。此后疼痛反復(fù)發(fā)作，每年約發(fā)作2-3次，自行服用“布洛芬”后可緩解。2天前患者勞累后再次出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，較前明顯加重，呈絞痛樣，向會(huì)陰部放射，伴尿頻、尿急，無尿痛及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查泌尿系超聲提示“左腎中盞結(jié)石，大小約0.8cm×0.6cm，左腎輕度積水”，血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常，給予“山莨菪堿”肌注后疼痛稍緩解，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“左腎結(jié)石”收入我科。3.既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍?.個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙、飲酒史，平素飲食口味偏咸，每日飲水量約1000ml，睡眠尚可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。5.家族史：母親患有“腎結(jié)石”，父親及兄弟姐妹體健，否認(rèn)遺傳性疾病史。（三）體格檢查T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160cm，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-），雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（±），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（+），鏡檢紅細(xì)胞3-5/HP。血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.85mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，堿性磷酸酶150U/L（正常參考值40-150U/L）。甲狀旁腺功能：甲狀旁腺激素（PTH）85pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。2.影像學(xué)檢查：泌尿系超聲：左腎大小約10.5cm×5.0cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，左腎中盞探及一強(qiáng)回聲光團(tuán)，大小約0.8cm×0.6cm，后方伴聲影，左腎集合系統(tǒng)分離約1.2cm；右腎大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，未見明顯結(jié)石及占位性病變；雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。甲狀腺及甲狀旁腺超聲：甲狀腺雙側(cè)葉大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見明顯結(jié)節(jié)；右側(cè)甲狀旁腺區(qū)探及一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.2cm×0.8cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號(hào)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：（1）左側(cè)腎結(jié)石；（2）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（右側(cè)甲狀旁腺結(jié)節(jié)所致）；（3）高鈣血癥；（4）低磷血癥。2.鑒別診斷：（1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：多由慢性腎功能不全、維生素D缺乏等引起，患者血肌酐正常，無慢性腎病病史，故可排除。（2）三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：系在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥基礎(chǔ)上發(fā)展而來，患者無慢性腎病史，不符合該病特點(diǎn)。（3）其他原因所致高鈣血癥：如惡性腫瘤、維生素D中毒等，患者無腫瘤病史，無長期服用維生素D史，故暫不考慮。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腎結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起痙攣有關(guān)依據(jù)：患者左側(cè)腰腹部絞痛樣疼痛，向會(huì)陰部放射，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）7分。（二）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與疼痛引起的惡心嘔吐、出汗增多及限制飲水（結(jié)石急性發(fā)作期部分患者需短暫限制）有關(guān)依據(jù)：患者疼痛發(fā)作時(shí)出汗較多，雖目前無惡心嘔吐，但疼痛可能誘發(fā)胃腸道反應(yīng)，且需關(guān)注患者液體攝入與排出情況。（三）知識(shí)缺乏：與對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及腎結(jié)石的疾病知識(shí)、治療方法、飲食及自我護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)依據(jù)：患者既往未明確診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，對(duì)疾病的病因、發(fā)展及與腎結(jié)石的關(guān)系不清楚，飲食中存在偏咸、飲水量不足等問題。（四）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛劇烈、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者因腰腹部疼痛反復(fù)出現(xiàn)，此次加重后表現(xiàn)出情緒緊張，頻繁詢問病情及治療方案，擔(dān)心疾病對(duì)生活造成影響。（五）潛在并發(fā)癥：高鈣危象、腎積水加重、腎功能損害、尿路感染、甲狀旁腺術(shù)后出血、低鈣血癥等依據(jù)：患者存在高鈣血癥（血鈣2.85mmol/L），若血鈣進(jìn)一步升高可能誘發(fā)高鈣危象；左腎已有輕度積水，結(jié)石若未及時(shí)處理可能導(dǎo)致積水加重，進(jìn)而損害腎功能；結(jié)石作為異物易引發(fā)尿路感染；患者擬行甲狀旁腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、低鈣血癥等并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛目標(biāo)：患者入院48小時(shí)內(nèi)疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至3分以下。措施：密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間；遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適體位，局部熱敷或按摩緩解疼痛；分散患者注意力，減輕疼痛感受。（二）維持體液平衡目標(biāo)：患者住院期間保持體液平衡，尿量維持在1500-2000ml/d，無脫水征象（皮膚彈性良好、黏膜濕潤、血壓穩(wěn)定）。措施：監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜彈性及尿量；評(píng)估患者液體攝入與排出情況；鼓勵(lì)患者多飲水（非結(jié)石急性梗阻期），必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。（三）提高患者疾病認(rèn)知水平目標(biāo)：患者出院前能夠說出甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥與腎結(jié)石的關(guān)系、疾病的主要癥狀及誘因、飲食及自我護(hù)理要點(diǎn)。措施：采用通俗易懂的語言向患者講解疾病知識(shí)；發(fā)放健康宣教資料；定期與患者溝通，評(píng)估其知識(shí)掌握情況并及時(shí)補(bǔ)充講解。（四）減輕焦慮情緒目標(biāo)：患者住院期間焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理。措施：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴求，給予心理支持；向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其信心；為患者創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，保證充足的休息。（五）預(yù)防并發(fā)癥目標(biāo)：患者住院期間無高鈣危象、腎積水加重、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生；若行手術(shù)治療，術(shù)后無出血、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生。措施：密切監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、血肌酐等生化指標(biāo)；觀察患者有無高鈣危象的早期表現(xiàn)（如惡心、嘔吐、意識(shí)改變等）；監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路感染；術(shù)后密切觀察傷口敷料情況及患者生命體征，監(jiān)測(cè)血鈣變化，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理患者入院時(shí)左側(cè)腰腹部絞痛，VAS評(píng)分7分，立即協(xié)助患者取屈膝側(cè)臥位，該體位可使腹部肌肉放松，減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌注，30分鐘后評(píng)估患者疼痛情況，VAS評(píng)分降至5分。1小時(shí)后患者疼痛再次加重，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予哌替啶注射液50mg肌注，同時(shí)給予腹部熱敷（溫度40-45℃），避免燙傷。熱敷過程中密切觀察患者皮膚情況，20分鐘后患者疼痛明顯緩解，VAS評(píng)分降至2分。此后每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛的變化。向患者解釋疼痛的原因，告知其疼痛發(fā)作時(shí)可通過深呼吸、聽輕音樂等方式分散注意力，減輕疼痛感受。住院期間患者未再出現(xiàn)劇烈疼痛，VAS評(píng)分維持在0-2分。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)入院后給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時(shí)1次，平穩(wěn)后改為每日2次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況。每日監(jiān)測(cè)尿量，記錄24小時(shí)出入量。關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，尤其是血鈣、血磷、血肌酐及尿常規(guī)。入院第2天復(fù)查血鈣2.78mmol/L，較入院時(shí)略有下降；血磷0.82mmol/L，無明顯變化；尿常規(guī)：尿潛血（-），紅細(xì)胞1-2/HP。第3天復(fù)查泌尿系超聲：左腎中盞結(jié)石大小同前，左腎集合系統(tǒng)分離約1.0cm，較前有所減輕。通過密切觀察，及時(shí)掌握患者病情變化，為治療方案的調(diào)整提供依據(jù)。（三）飲食與飲水指導(dǎo)針對(duì)患者高鈣血癥及腎結(jié)石，給予個(gè)性化飲食指導(dǎo)。告知患者限制高鈣食物的攝入，如牛奶、奶酪、豆制品、蝦皮等，但避免過度限制，以免影響機(jī)體正常鈣代謝。限制高草酸食物，如菠菜、莧菜、濃茶等，因草酸易與鈣結(jié)合形成草酸鈣結(jié)石。減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以下，因高鹽飲食會(huì)增加尿鈣排泄，增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。增加膳食纖維攝入，如新鮮蔬菜、水果等，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少鈣的吸收。在飲水方面，告知患者非結(jié)石急性梗阻期應(yīng)保證充足飲水，每日飲水量不少于2000-2500ml，以增加尿量，稀釋尿液，減少晶體形成，促進(jìn)小結(jié)石排出。指導(dǎo)患者將飲水量均勻分配到全天，避免一次性大量飲水，夜間睡前可飲用200-300ml水，以保證夜間尿量，防止尿液濃縮。告知患者觀察尿液顏色，以尿液呈淡黃色為宜，若尿液顏色深黃則提示飲水量不足?；颊吣軌蚍e極配合飲食與飲水指導(dǎo)，每日飲水量可達(dá)2200-2400ml，尿量維持在1800-2000ml/d。（四）用藥護(hù)理1.解痙止痛藥：遵醫(yī)囑給予鹽酸山莨菪堿和哌替啶時(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)。鹽酸山莨菪堿可能引起口干、面紅、視物模糊等，告知患者出現(xiàn)這些情況無需緊張，藥物代謝后癥狀會(huì)自行緩解。哌替啶為麻醉鎮(zhèn)痛藥，需注意觀察患者有無呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握用藥劑量和時(shí)間，避免成癮。2.降鈣藥物：因患者血鈣偏高，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注，促進(jìn)鈣的排泄，滴注速度控制在50-60滴/分，避免速度過快引起心慌、頭暈等不適。同時(shí)遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg口服，每日1次，促進(jìn)尿鈣排出，用藥期間監(jiān)測(cè)血鉀變化，防止低鉀血癥。3.其他藥物：患者無感染跡象，未使用抗生素。告知患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（五）心理護(hù)理患者入院時(shí)因疼痛劇烈及對(duì)疾病的擔(dān)憂表現(xiàn)出明顯焦慮，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其感受，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者詳細(xì)介紹疾病的診斷、治療方案及預(yù)后，告知其甲狀旁腺結(jié)節(jié)切除后高鈣血癥可得到糾正，腎結(jié)石也可通過相應(yīng)治療排出，增強(qiáng)患者治療信心。向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，讓患者感受到被重視和關(guān)心。在護(hù)理過程中，及時(shí)滿足患者的需求，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。通過一系列心理護(hù)理措施，患者焦慮情緒逐漸減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。（六）術(shù)前護(hù)理（患者于入院第5天擬行右側(cè)甲狀旁腺結(jié)節(jié)切除術(shù)）1.術(shù)前評(píng)估：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，評(píng)估患者手術(shù)耐受性。檢查患者頸部皮膚情況，有無感染、瘢痕等。2.術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、方法、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)前需禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，以防止麻醉時(shí)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部過伸位訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘，以適應(yīng)手術(shù)體位，減少術(shù)后頸部不適。3.術(shù)前準(zhǔn)備：備皮（頸部及上胸部皮膚），更換手術(shù)衣，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌注）。術(shù)前測(cè)量患者生命體征，核對(duì)患者信息，確保手術(shù)安全。（七）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：患者術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)1次，24小時(shí)后改為每2小時(shí)1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若滲血較多及時(shí)通知醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液。2.體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后協(xié)助患者取半坐臥位，有利于呼吸和傷口引流，減輕頸部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者避免頸部劇烈活動(dòng)，咳嗽時(shí)用手按壓傷口，防止傷口裂開。3.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)無惡心嘔吐者，可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），再到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。避免食用過熱、過硬及辛辣刺激性食物，以免刺激傷口，引起疼痛或出血。4.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：術(shù)后密切觀察傷口敷料滲血情況及頸部有無腫脹，若患者出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，提示可能有傷口內(nèi)出血，需立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）低鈣血癥：甲狀旁腺切除后可能出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，導(dǎo)致低鈣血癥。術(shù)后每日監(jiān)測(cè)血鈣水平，觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周刺痛等低鈣癥狀。患者術(shù)后第1天復(fù)查血鈣2.1mmol/L，無明顯低鈣癥狀，遵醫(yī)囑給予鈣劑口服預(yù)防低鈣血癥。術(shù)后第3天復(fù)查血鈣2.0mmol/L，患者出現(xiàn)輕微手足麻木，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注，癥狀緩解。繼續(xù)給予鈣劑口服，定期監(jiān)測(cè)血鈣，根據(jù)血鈣水平調(diào)整鈣劑用量。（八）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并腎結(jié)石的疾病知識(shí)，告知患者甲狀旁腺激素過高會(huì)導(dǎo)致血鈣升高，促進(jìn)腎結(jié)石形成，手術(shù)切除病變甲狀旁腺組織后，血鈣水平可逐漸恢復(fù)正常，腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。2.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持低鈣、低草酸、低鹽飲食，避免食用高鈣、高草酸食物。繼續(xù)保持充足飲水，每日飲水量不少于2000ml，以預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)。告知患者飲食宜清淡、易消化，營養(yǎng)均衡，多吃新鮮蔬菜、水果。3.用藥指導(dǎo)：告知患者術(shù)后需遵醫(yī)囑服用鈣劑，不可自行停藥或增減劑量，定期復(fù)查血鈣，根據(jù)血鈣水平調(diào)整用藥。指導(dǎo)患者正確服用藥物，了解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。4.活動(dòng)與休息指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。保證充足的睡眠，避免過度勞累，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查血鈣、血磷、甲狀旁腺激素及泌尿系超聲，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。若出現(xiàn)腰腹部疼痛、尿頻尿急、手足抽搐等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者入院后疼痛得到及時(shí)緩解，未出現(xiàn)體液不足情況，疾病認(rèn)知水平明顯提高，焦慮情緒減輕，積極配合治療與護(hù)理?；颊唔樌瓿杉谞钆韵俳Y(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅出現(xiàn)輕微低鈣血癥，經(jīng)及時(shí)補(bǔ)鈣后癥狀緩解。出院時(shí)患者血鈣2.2mmol/L，血磷0.9mmol/L，甲狀旁腺激素55pg/ml，均趨于正常范圍?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意。（二）存在問題1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：在對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)時(shí)，雖然涵蓋了疾病知識(shí)、飲食、用藥、復(fù)查等方面，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問題講解不夠深入，如不同食物中鈣和草酸的具體含量、鈣劑服用的最佳時(shí)間等。同時(shí)，對(duì)患者家屬的健康指導(dǎo)不夠全面