甲狀旁腺腺瘤合并腎結石個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，某企業(yè)行政職員，于202X年X月X日因“反復右側腰痛3個月，加重伴尿頻尿急1周”入院?；颊呱砀?62cm，體重65kg，BMI24.8kg/m2，無吸煙、飲酒史，日常飲食偏咸，日均飲水量約1000ml，運動量較少。（二）病史采集主訴：反復右側腰痛3個月，加重伴尿頻尿急1周?，F(xiàn)病史：3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰部鈍痛，休息后可緩解，未予重視及就診；1周前腰痛加重呈絞痛樣，伴尿頻、尿急，無肉眼血尿、發(fā)熱、惡心嘔吐，于當?shù)蒯t(yī)院就診。查尿常規(guī)示尿鈣2.5mmol/24h（正常參考值1.0-2.0mmol/24h），腎臟B超提示“右腎中盞結石，大小約0.8cm×0.5cm”，血鈣3.2mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），當?shù)蒯t(yī)院建議轉上級醫(yī)院進一步診治，遂來我院。入院時患者右側腰痛NRS評分6分，尿頻尿急癥狀明顯，每日排尿次數(shù)約8-10次。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。家族史：母親有腎結石病史，父親體健，無甲狀旁腺疾病家族史。（三）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。?？圃u估：頸部對稱，甲狀旁腺區(qū)未觸及腫大結節(jié)，無壓痛；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；右側腎區(qū)叩痛（+），左側腎區(qū)叩痛（-），雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常參考值50%-70%），血紅蛋白128g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），未見明顯異常。（2）生化指標：血鈣3.3mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常參考值35-50g/L），谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均在正常范圍。（3）甲狀旁腺功能：甲狀旁腺激素（PTH）1200pg/ml（正常參考值15-65pg/ml），顯著升高。（4）尿液檢查：24小時尿鈣3.1mmol（正常參考值1.0-2.0mmol），24小時尿磷15mmol（正常參考值13-42mmol），尿沉渣鏡檢示紅細胞（+），白細胞（-），尿蛋白（-）。影像學檢查：（1）甲狀旁腺超聲：左側甲狀旁腺區(qū)探及一低回聲結節(jié)，大小約1.5cm×1.2cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲均勻，CDFI示結節(jié)內(nèi)可見少量血流信號，提示左側甲狀旁腺腺瘤。（2）腎臟CT：右腎中盞見一高密度影，大小約0.9cm×0.6cm，邊界清，未見腎積水及尿路梗阻征象；左腎未見明顯異常。（3）骨密度檢查：L1-L4椎體骨密度T值-1.2，提示骨量減少（正常T值≥-1.0，骨量減少-2.5＜T值＜-1.0）。（五）病情分析結合患者癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（左側甲狀旁腺腺瘤）合并右腎結石”。發(fā)病機制為左側甲狀旁腺腺瘤自主分泌過多PTH，導致骨鈣釋放增加、腎小管對鈣重吸收增強，引發(fā)高鈣血癥；同時腎小管對磷重吸收減少，出現(xiàn)低磷血癥。高鈣血癥使尿鈣排泄增加（24小時尿鈣3.1mmol），尿液中鈣濃度過高易沉積形成腎結石，導致右側腰痛、尿頻尿急等癥狀；長期高PTH還導致骨吸收增加，出現(xiàn)骨量減少。目前患者血鈣3.3mmol/L（未達高鈣危象標準＞3.5mmol/L），腎功能正常，無腎積水，病情相對穩(wěn)定，擬行“左側甲狀旁腺腺瘤切除術+右腎結石體外沖擊波碎石術”。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：右側腰痛與腎結石刺激尿路黏膜、引發(fā)輸尿管痙攣有關。評估依據(jù)：患者入院時右側腰痛NRS評分6分，呈絞痛樣，伴尿頻尿急，活動后疼痛加重。（二）有體液不足的風險與腎結石可能引發(fā)的惡心嘔吐、術后禁食、利尿治療導致體液丟失增加有關。評估依據(jù)：患者入院后偶有惡心（未嘔吐），術前需遵醫(yī)囑使用利尿劑促進鈣排泄，術后禁食期間無法經(jīng)口攝入液體。（三）電解質(zhì)紊亂（高鈣血癥）與甲狀旁腺腺瘤分泌過多PTH，導致骨鈣釋放增加、腎小管鈣重吸收增強有關。評估依據(jù)：患者血鈣3.3mmol/L（高于正常范圍2.2-2.7mmol/L），PTH1200pg/ml（顯著升高）。（四）焦慮與對疾病診斷認知不足、擔心手術風險及術后恢復有關。評估依據(jù)：患者頻繁詢問“手術會不會有危險”“術后能不能好”，夜間睡眠時長僅4-5小時，焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮，正常＜50分）。（五）知識缺乏：缺乏疾病治療及自我護理知識與患者未接觸過甲狀旁腺腺瘤及腎結石相關知識有關。評估依據(jù)：患者不知曉高鈣血癥危害，日常飲水量僅1000ml（不足推薦量2000-3000ml），飲食中未控制高鈣食物攝入，不清楚術后復查要點。（六）有感染的風險與腎結石可能引發(fā)尿路梗阻、術后留置尿管及手術切口有關。評估依據(jù)：腎結石為尿路梗阻誘因，梗阻易繼發(fā)感染；術后留置尿管及手術切口為有創(chuàng)操作，增加感染概率，目前患者尿常規(guī)白細胞（-）、體溫正常，暫無感染征象，但需警惕。（七）潛在并發(fā)癥：高鈣危象、術后出血、術后低鈣血癥、腎結石復發(fā)高鈣危象：與血鈣持續(xù)升高（目前3.3mmol/L）有關，若未及時控制，血鈣＞3.5mmol/L可能引發(fā)。術后出血：與手術切口血管結扎不牢、患者術后劇烈活動有關，可能表現(xiàn)為頸部傷口滲血、血壓下降。術后低鈣血癥：與甲狀旁腺腺瘤切除后PTH驟降，骨鈣沉積增加有關，多發(fā)生于術后1-3天，可能出現(xiàn)手足抽搐。腎結石復發(fā)：與術后飲水不足、飲食不當、鈣磷代謝異常有關。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院至術前，共7天）患者右側腰痛緩解，NRS評分降至3分以下，尿頻尿急癥狀減輕?；颊唧w液平衡，每日出入量差值＜500ml，尿量維持在1500ml以上，無口干、皮膚彈性差等脫水表現(xiàn)?；颊哐}降至3.0mmol/L以下，血磷維持在0.9mmol/L以上（接近正常下限）?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評分降至50分以下，夜間睡眠時長≥6小時，能主動配合治療?；颊哒莆占膊』静∫?、飲水重要性及術前注意事項，每日飲水量達2000ml以上?；颊邿o感染征象，體溫維持在36.0-37.2℃，尿常規(guī)白細胞無升高。（二）長期目標（術后至出院及出院后1個月）患者順利完成手術，無高鈣危象、術后出血、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g后血鈣維持在2.2-2.7mmol/L，PTH降至正常范圍（15-65pg/ml），腎功能保持正常?；颊叱鲈汉竽軋猿置咳?000-3000ml飲水，掌握低鈣飲食（術前）及術后正常鈣攝入原則，能識別腎結石復發(fā)及低鈣血癥癥狀。患者術后1周復查血鈣、PTH正常，術后1個月復查腎臟CT示右腎結石消失，骨密度無進一步下降。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛護理疼痛評估：入院后每4小時采用NRS評分評估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。如入院當日10：00評估示右側腰背部絞痛，NRS6分，活動后加重，休息后稍緩解。非藥物干預：指導患者采取側臥位（右側在下），避免彎腰、劇烈轉身等動作，減少結石對尿路黏膜的刺激；用40-45℃熱水袋熱敷右側腎區(qū)，每次20-30分鐘，每日3次，促進局部血液循環(huán)，緩解輸尿管痙攣；播放舒緩音樂、指導深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），轉移注意力，減輕疼痛感受。藥物干預：遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片50mg口服，每日2次，用藥后30分鐘復評NRS評分。入院第2天8：00復評，患者NRS評分降至4分，尿頻尿急減輕；入院第3天調(diào)整為雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥（患者訴口服藥胃腸道不適），每日2次，第4天NRS評分降至2分，疼痛癥狀明顯緩解。（二）體液管理飲水指導：向患者解釋“充足飲水可稀釋尿鈣濃度，減少結石增大，促進小結石排出”，制定飲水計劃：每日總量2500-3000ml，分多次飲用，晨起空腹飲500ml，上午10點、下午2點、下午4點各飲400ml，晚餐后2小時飲300ml，睡前飲300ml。提供帶刻度水杯，每日睡前記錄飲水量，護士每日晨間評估完成情況。入院第1天患者僅飲水1800ml，溝通后了解其擔心飲水多加重尿頻，再次解釋“少量多次飲水不會明顯增加尿頻，反而能緩解結石刺激”，調(diào)整單次飲水量至200-250ml，增加飲水次數(shù)，入院第3天飲水量達2500ml，尿液顏色由深黃轉為淡黃。出入量監(jiān)測：每日記錄飲水量、尿量、嘔吐量（若有），維持出入量平衡。觀察尿液性狀，若出現(xiàn)肉眼血尿或結晶，立即報告醫(yī)生。入院期間患者尿量維持在1800-2200ml/天，無血尿及結晶，出入量差值＜300ml，無脫水表現(xiàn)。術后體液補充：術后禁食6小時，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日2次，6小時后過渡到流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），逐漸增加飲水量，術后第2天恢復正常飲水，停止靜脈補液。（三）電解質(zhì)紊亂（高鈣血癥）護理病情監(jiān)測：每日晨抽取靜脈血查血鈣、血磷，記錄結果并對比。入院第1天血鈣3.3mmol/L，血磷0.8mmol/L；第3天血鈣3.0mmol/L，血磷0.85mmol/L；第5天血鈣2.8mmol/L，血磷0.9mmol/L，逐漸接近正常范圍。同時觀察患者有無高鈣血癥癥狀（惡心、嘔吐、便秘、乏力），入院期間患者無上述表現(xiàn)。藥物護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日1次，促進鈣排泄，用藥后30分鐘觀察尿量變化，避免尿量過多導致脫水（每日尿量控制在2000ml左右）；入院第3天給予帕米膦酸鈉注射液60mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，滴注時間＞2小時，滴注中觀察患者有無發(fā)熱、頭痛，患者無不良反應。飲食指導：給予低鈣飲食，避免牛奶、酸奶、豆腐、蝦皮等高鈣食物，增加芹菜、菠菜、蘋果等高纖維食物（預防高鈣血癥相關便秘），每日鹽攝入＜5g（減少腎小管鈣重吸收）。制定每日飲食表：早餐（小米粥、雞蛋1個、饅頭1個）、午餐（米飯、清蒸魚、炒芹菜）、晚餐（面條、雞肉絲、炒西蘭花），護士每日巡查飲食執(zhí)行情況，患者均能按計劃進食。（四）焦慮護理認知干預：與患者及家屬溝通，用通俗語言講解疾病機制（“腺瘤導致PTH高，進而缺鈣結石”）、手術方式（“甲狀旁腺手術是微創(chuàng)手術，傷口小；結石碎石無傷口”）及術后恢復（“術后1周左右可出院，多數(shù)人術后癥狀會消失”），發(fā)放圖文版手術流程手冊，解答“術后留疤嗎”“會影響甲狀腺功能嗎”等疑問，糾正認知誤區(qū)。情感支持：鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其擔憂表示理解（“擔心手術很正常，我們會做好準備”），介紹同病房術后康復患者交流經(jīng)驗，增強信心；指導家屬多陪伴、給予情感支持，避免提及負面話題。睡眠干預：創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境，睡前協(xié)助患者溫水泡腳、聽舒緩音樂，避免睡前使用手機。入院第5天復評SAS評分45分，患者自述“不那么擔心了”，夜間睡眠時長達7小時。（五）健康教育術前教育：指導患者術前12小時禁食、4小時禁飲，術前1天清潔頸部皮膚（備皮），訓練深呼吸、有效咳嗽（“深吸一口氣，屏3秒，用力咳”），預防術后肺部感染；告知術前檢查（如胸片、心電圖）的目的，配合完成檢查。術后教育：告知術后可能出現(xiàn)頸部輕微疼痛、吞咽不適（暫時現(xiàn)象），指導術后6小時半臥位（減輕頸部腫脹），避免頸部扭轉、劇烈咳嗽（防止傷口出血）；講解術后補鈣重要性（“術后PTH可能下降，需補鈣防抽搐”），指導口服碳酸鈣D3片（600mg/次，每日2次）的方法。出院教育：強調(diào)每日2000-3000ml飲水（終身堅持，預防結石復發(fā)），術后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳繩），可散步（促進恢復）；指導自我監(jiān)測癥狀（腰痛、尿頻提示結石復發(fā)；手足抽搐、口周麻木提示低鈣），出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；明確復查時間（術后1周查血鈣、PTH，術后1個月查腎臟CT、骨密度），發(fā)放復查提醒卡。（六）并發(fā)癥預防護理高鈣危象預防：密切監(jiān)測血鈣，若＞3.5mmol/L，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑大量補液（0.9%氯化鈉注射液1000ml靜脈滴注）、用糖皮質(zhì)激素（地塞米松），備好血液透析用物。患者術前血鈣最高3.3mmol/L，未發(fā)生高鈣危象。術后出血預防：術后每30分鐘觀察頸部傷口敷料，記錄滲血量、顏色，若滲血多（敷料濕透）或血壓下降（＜110/70mmHg）、脈搏增快（＞100次/分），立即報告醫(yī)生；指導患者術后6小時內(nèi)避免翻身、劇烈活動，患者術后傷口敷料干燥，無出血。術后低鈣血癥預防：術后每日查血鈣，若＜2.0mmol/L，遵醫(yī)囑10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注（緩慢，防心律失常）；觀察手足抽搐、口周麻木等癥狀，患者術后血鈣最低2.1mmol/L，無不適，口服鈣劑后維持在2.2-2.4mmol/L。感染預防：術后保持傷口敷料清潔干燥，若滲液及時更換；留置尿管期間（術后1天），每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次，鼓勵多飲水（沖洗尿道），尿管拔除后觀察排尿情況?；颊咝g后體溫正常（36.5-36.8℃），尿常規(guī)白細胞（-），無感染。五、護理反思與改進（一）護理成功之處疼痛與電解質(zhì)管理有效：通過NRS動態(tài)評估+藥物+非藥物干預，疼痛快速緩解；結合血鈣監(jiān)測、藥物及飲食指導，血鈣逐步下降，未發(fā)生高鈣危象，為手術創(chuàng)造良好條件。并發(fā)癥預防到位：術前術后密切監(jiān)測病情，落實出血、低鈣、感染等預防措施，患者無并發(fā)癥，順利完成手術，術后3天血鈣2.3mmol/L、PTH55pg/ml（正常），術后7天出院。健康教育效果顯著：患者從“不知如何