甲狀腺癌術后合并喉返神經損傷個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為中學教師。因“發(fā)現頸前腫物3個月，確診甲狀腺乳頭狀癌1周”于2025年3月10日收入我院甲狀腺外科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，否認家族性腫瘤病史。入院時生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重63kg，BMI24.0kg/m2。（二）主訴與現病史患者3個月前無意間發(fā)現頸前正中線偏左側有一約1.5cm×1.0cm大小腫物，質地較硬，無壓痛，隨吞咽上下活動，未予重視。1周前于當地醫(yī)院行頸部超聲檢查提示：甲狀腺左側葉低回聲結節(jié)，大小約1.8cm×1.2cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內可見微鈣化，縱橫比>1，CDFI示其內可見少許血流信號；左側頸部VI區(qū)可見2枚腫大淋巴結，最大約0.8cm×0.5cm，皮髓質分界不清。遂行超聲引導下甲狀腺左側葉結節(jié)細針穿刺活檢，病理結果回報：甲狀腺乳頭狀癌。為求進一步治療來我院，門診以“甲狀腺乳頭狀癌（cT1bN1aM0）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。（三）術前評估1.?？茩z查：頸軟，無抵抗，頸前可見一約1.8cm×1.2cm腫物，位于甲狀腺左側葉，質地硬，邊界不清，活動度可，隨吞咽上下移動，無壓痛。雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。氣管居中，無偏移。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能、電解質、凝血功能均正常；甲狀腺功能：FT33.2pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），FT412.5pmol/L（參考值12-22pmol/L），TSH2.1mIU/L（參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15.2ng/mL（參考值3-40ng/mL）；降鈣素正常；頸部增強CT示：甲狀腺左側葉見類圓形低密度灶，大小約1.7cm×1.3cm，增強掃描呈輕度強化，邊界欠清，左側頸部VI區(qū)可見多發(fā)小淋巴結影，最大徑約0.7cm，氣管未見受壓移位，雙側頸內靜脈未見異常。喉鏡檢查示：雙側聲帶黏膜光滑，活動度良好，閉合佳，未見明顯異常。3.心理社會評估：患者為中學教師，對疾病認知程度中等，擔心手術效果及術后恢復情況，尤其擔心術后聲音改變影響工作，存在輕度焦慮情緒。家屬支持系統(tǒng)良好，丈夫及兒子表示會積極配合治療與護理。（四）手術過程與術后病情變化患者于2025年3月12日在全麻下行“甲狀腺左側葉及峽部切除術+左側頸部VI區(qū)淋巴結清掃術”。手術歷時120分鐘，術中出血約50mL，術中探查見甲狀腺左側葉腫物位于中上極，大小約2.0cm×1.5cm，質硬，與周圍組織輕度粘連，左側頸部VI區(qū)可見3枚腫大淋巴結，最大約0.9cm×0.6cm。術中仔細分離喉返神經，見左側喉返神經與腫物關系密切，予以小心分離保護。術后安返病房，帶回頸部引流管1根，接負壓引流瓶，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。術后予心電監(jiān)護、吸氧（3L/min）、補液、止血、預防感染等治療。術后6小時患者清醒后，主訴咽喉部疼痛，吞咽時明顯，無呼吸困難。查體：體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。頸部敷料干燥，引流瓶內引出血性液體約30mL?；颊邍L試發(fā)音時，出現聲音嘶啞，音調降低，不能發(fā)出高音，無飲水嗆咳。立即報告主管醫(yī)生，考慮可能存在左側喉返神經損傷。術后第1天，復查喉鏡示：左側聲帶固定于旁正中位，右側聲帶活動正常，雙側聲帶閉合不全。術后第2天，頸部引流液顏色變淡，量約20mL，予以拔除頸部引流管。術后第3天，患者聲音嘶啞無明顯改善，無呼吸困難及飲水嗆咳，復查血常規(guī)、電解質正常。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損的風險：與喉返神經損傷導致聲帶閉合不全、呼吸道分泌物增多有關患者術后出現左側喉返神經損傷，喉鏡示左側聲帶固定于旁正中位，雙側聲帶閉合不全。聲帶閉合不全可導致氣道防御功能下降，呼吸道分泌物易積聚，增加誤吸及肺部感染的風險，嚴重時可能影響氣體交換。術后患者雖目前無呼吸困難，但需警惕因分泌物堵塞氣道或聲帶麻痹進一步加重導致的氣體交換受損。（二）吞咽功能障礙：與喉返神經損傷導致聲帶運動異常、咽喉部感覺減退有關喉返神經損傷不僅影響聲帶運動，還可能累及咽喉部肌肉的協(xié)調運動及感覺功能?；颊咝g后雖暫未出現飲水嗆咳，但聲帶閉合不全可能導致吞咽時食物或液體易進入氣道，存在吞咽功能障礙的風險。若不及時干預，可能引發(fā)誤吸性肺炎等并發(fā)癥。（三）溝通障礙：與喉返神經損傷導致聲音嘶啞、發(fā)音困難有關患者為中學教師，聲音是其重要的職業(yè)工具。術后出現明顯聲音嘶啞，音調降低，不能發(fā)出高音，導致其與醫(yī)護人員、家屬溝通時存在困難，同時擔心聲音無法恢復影響工作，加重了焦慮情緒。溝通障礙不僅影響患者的日常生活交流，還可能對其心理狀態(tài)及術后康復產生不利影響。（四）焦慮：與擔心手術效果、術后聲音恢復情況及疾病預后有關患者術前即對手術效果及術后恢復存在擔憂，術后出現聲音嘶啞這一并發(fā)癥，使其擔心聲音無法恢復，影響今后的工作和生活，焦慮情緒進一步加重。表現為入睡困難、反復詢問病情、對治療護理配合度降低等。長期焦慮可能導致患者免疫力下降，不利于術后康復。（五）知識缺乏：與對甲狀腺癌術后護理知識、喉返神經損傷的康復知識不了解有關患者及家屬對甲狀腺癌術后的飲食、活動、傷口護理等知識掌握不足，對喉返神經損傷的原因、恢復時間、康復訓練方法等缺乏了解。知識缺乏可能導致患者在術后康復過程中采取不正確的護理措施，影響康復效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。（六）潛在并發(fā)癥：肺部感染、喉梗阻、低鈣血癥1.肺部感染：喉返神經損傷導致聲帶閉合不全，呼吸道分泌物易積聚，患者咳嗽排痰能力下降，易發(fā)生肺部感染。2.喉梗阻：若喉返神經損傷導致雙側聲帶麻痹，或單側聲帶麻痹后出現喉頭水腫，可能引起喉梗阻，表現為呼吸困難、窒息等，嚴重時危及生命。3.低鈣血癥：甲狀腺手術可能損傷甲狀旁腺，導致甲狀旁腺功能減退，引起低鈣血癥，表現為手足抽搐、麻木等。三、護理計劃與目標（一）護理總目標通過全面、系統(tǒng)的護理干預，確?；颊咝g后氣道通暢，預防氣體交換受損；改善吞咽功能，避免誤吸發(fā)生；促進患者溝通功能恢復，減輕溝通障礙；緩解患者焦慮情緒，提高其心理適應能力；提高患者及家屬對疾病護理知識的掌握程度；預防和及時處理潛在并發(fā)癥，促進患者順利康復出院，并為術后長期康復奠定基礎。（二）具體護理目標與措施計劃1.氣體交換受損的風險：患者術后住院期間保持氣道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上，無呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。計劃措施包括密切觀察呼吸及血氧飽和度變化、加強呼吸道管理、指導有效咳嗽排痰等。2.吞咽功能障礙：患者術后吞咽功能逐漸恢復，住院期間無飲水嗆咳、誤吸等發(fā)生。計劃措施包括評估吞咽功能、指導飲食過渡、進行吞咽功能訓練等。3.溝通障礙：患者能夠掌握有效的溝通方式，與醫(yī)護人員、家屬溝通順暢；出院前聲音嘶啞癥狀有所改善，了解聲音恢復的過程及方法。計劃措施包括建立有效的溝通渠道、給予心理支持、指導發(fā)音訓練等。4.焦慮：患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質量改善，能夠積極配合治療與護理。計劃措施包括加強心理疏導、提供疾病相關信息、爭取家屬支持等。5.知識缺乏：患者及家屬能夠掌握甲狀腺癌術后護理知識、喉返神經損傷的康復知識及自我護理方法，出院前能獨立完成相關護理操作。計劃措施包括開展健康宣教、發(fā)放宣教資料、進行一對一指導等。6.潛在并發(fā)癥：患者住院期間無肺部感染、喉梗阻、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生；若出現并發(fā)癥，能及時發(fā)現并得到有效處理。計劃措施包括密切觀察病情變化、做好預防措施、備好急救物品等。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損風險的護理干預1.病情觀察：術后給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄1次。觀察患者有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀，注意呼吸頻率、節(jié)律及深度變化。傾聽患者主訴，若出現胸悶、憋氣等不適，及時報告醫(yī)生。每日觀察咽喉部情況，查看有無喉頭水腫、分泌物增多等。2.呼吸道管理：保持病室空氣清新，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%。給予持續(xù)低流量吸氧（3L/min），直至患者生命體征平穩(wěn)、意識清醒。指導患者進行有效咳嗽排痰，方法為：患者取半坐臥位，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入治療，采用生理鹽水20mL+布地奈德混懸液1mg+氨溴索注射液15mg，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進排痰。協(xié)助患者定時翻身拍背，每2小時1次，拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打，力度適中，促進痰液松動排出。3.應急準備：備好氣管切開包、喉鏡、吸引器、呼吸機等急救物品及藥品，置于患者床旁，確保應急時能及時使用。向患者及家屬告知出現呼吸困難、窒息等緊急情況時的應對方法，如立即按呼叫器呼叫醫(yī)護人員。通過以上護理干預，患者術后住院期間呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在96-99%，無呼吸困難、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。（二）吞咽功能障礙的護理干預1.吞咽功能評估：術后第1天，采用洼田飲水試驗對患者吞咽功能進行評估。患者取坐位，飲用30mL溫開水，觀察其飲水過程及有無嗆咳。評估結果為I級（能順利一次性將水咽下，無嗆咳），但考慮到患者存在喉返神經損傷，仍需警惕吞咽功能障礙的發(fā)生。術后每日進行洼田飲水試驗，動態(tài)評估吞咽功能變化。2.飲食指導：術后6小時患者清醒后，若無惡心嘔吐，可給予少量溫涼流質飲食，如米湯、稀藕粉等，指導患者緩慢飲用，小口慢咽，避免快速吞咽。術后第1天，過渡到半流質飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，避免食用辛辣、刺激性、過燙、過硬的食物。術后第3天，根據患者吞咽情況，逐漸過渡到軟食，如軟飯、魚肉泥、蔬菜泥等。告知患者進食時取坐位或半坐臥位，進食后飲少量溫開水清潔口腔，避免食物殘留。3.吞咽功能訓練：指導患者進行吞咽功能訓練，包括空吞咽訓練、冰刺激訓練、口腔運動訓練等?？胀萄视柧殻夯颊呷∽?，反復進行空咽動作，每次10-15分鐘，每日3次，以增強吞咽肌肉力量。冰刺激訓練：用冰棉簽蘸取少量冰水，輕輕刺激患者咽喉部黏膜，包括舌根、咽后壁等，每次刺激后指導患者進行吞咽動作，每次訓練5-10分鐘，每日2次，以促進吞咽反射的恢復?？谇贿\動訓練：指導患者進行張閉口、伸舌、卷舌、鼓腮等動作，每個動作重復10-20次，每日3次，以改善口腔肌肉協(xié)調性。經過護理干預，患者術后住院期間無飲水嗆咳、誤吸等發(fā)生，吞咽功能逐漸恢復，出院時可正常進食軟食。（三）溝通障礙的護理干預1.建立溝通渠道：術后患者出現聲音嘶啞，發(fā)音困難，首先向患者及家屬解釋聲音嘶啞的原因是喉返神經損傷所致，告知其大部分患者術后3-6個月聲音可逐漸恢復，減輕其心理負擔。為患者提供寫字板、筆、溝通卡片等溝通工具，溝通卡片上印有常見需求如“喝水”“吃飯”“翻身”“疼痛”等字樣及相應圖片，方便患者表達需求。耐心傾聽患者的表達，給予足夠的時間讓患者書寫或用手勢表達，避免打斷患者，確保溝通順暢。2.發(fā)音訓練指導：術后1周，待患者傷口疼痛緩解后，指導患者進行發(fā)音訓練。從簡單的元音開始，如“a”“o”“e”等，逐漸過渡到輔音、單詞、句子。訓練時要求患者緩慢發(fā)音，注意聲帶的振動，避免過度用力發(fā)音，防止聲帶疲勞。每日訓練2-3次，每次10-15分鐘。同時指導患者進行深呼吸訓練，以增加肺活量，為發(fā)音提供充足的氣流支持。3.心理支持：理解患者因溝通障礙產生的煩躁、焦慮情緒，多與患者溝通交流，關心其生活需求，給予情感上的支持。鼓勵患者積極參與發(fā)音訓練，告知其堅持訓練對聲音恢復的重要性。邀請同病區(qū)術后喉返神經損傷已逐漸恢復的患者與該患者交流經驗，增強其康復信心。通過以上干預，患者能夠熟練使用溝通工具與他人交流，焦慮情緒得到緩解，出院前聲音嘶啞癥狀較入院時有所改善，能夠發(fā)出較低音調的聲音，對聲音恢復充滿信心。（四）焦慮的護理干預1.心理評估與溝通：采用焦慮自評量表（SAS）對患者術后焦慮程度進行評估，得分58分，屬于輕度焦慮。每日抽出固定時間與患者溝通，了解其內心感受和擔憂，耐心解答患者提出的問題，如手術效果、聲音恢復時間、疾病預后等。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病相關知識，避免使用專業(yè)術語過多，讓患者能夠理解。2.放松訓練指導：指導患者進行放松訓練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等。深呼吸放松法：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復多次，每次訓練10-15分鐘，每日2次，以緩解緊張焦慮情緒。漸進式肌肉放松法：從腳部開始，依次收縮和放松身體各部位肌肉，每個部位收縮5-10秒，放松10-15秒，直至頭部，每日訓練1次，每次20-30分鐘。3.家屬支持與環(huán)境營造：與患者家屬溝通，告知其患者目前的心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴患者，給予其關心和支持，多與患者交流積極向上的話題，轉移其對疾病的注意力。保持病室環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少外界干擾，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。術后1周再次評估患者SAS得分，降至45分，焦慮情緒明顯緩解，睡眠質量改善，能夠積極配合治療與護理。（五）知識缺乏的護理干預1.健康宣教內容：根據患者及家屬的知識水平和需求，制定詳細的健康宣教計劃，內容包括術后護理知識和喉返神經損傷康復知識。術后護理知識：傷口護理（保持傷口敷料清潔干燥，避免抓撓，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象）、活動指導（術后24小時內臥床休息，24小時后可在床上活動，術后第2天可下床輕微活動，避免劇烈運動、頸部過度后仰或左右轉動）、飲食護理（如前所述飲食過渡原則及注意事項）、引流管護理（若有引流管，告知其保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液顏色、量、性質變化）。喉返神經損傷康復知識：損傷原因、恢復時間（一般術后3-6個月，部分患者可能需要更長時間）、康復訓練方法（如發(fā)音訓練、吞咽功能訓練）、定期復查的重要性等。2.宣教方式：采用多種宣教方式相結合，包括口頭講解、發(fā)放圖文并茂的宣教手冊、觀看宣教視頻、示范操作等?？陬^講解時做到通俗易懂、重點突出，對于患者及家屬不理解的內容耐心重復解釋。發(fā)放宣教手冊，方便患者及家屬隨時查閱。播放術后康復訓練的宣教視頻，讓患者更直觀地了解訓練方法。對于吞咽功能訓練、發(fā)音訓練等操作，進行現場示范，指導患者及家屬掌握正確的訓練方法。3.效果評價：通過提問、讓患者及家屬復述、演示操作等方式，評價健康宣教效果。術后第5天，對患者及家屬進行知識掌握情況測評，測評結果顯示患者及家屬對術后護理知識和喉返神經損傷康復知識的掌握率達到90%以上，能夠獨立完成吞咽功能訓練、發(fā)音訓練等操作。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預1.肺部感染的預防：除加強呼吸道管理、指導有效咳嗽排痰、霧化吸入等措施外，密切觀察患者體溫變化，每日監(jiān)測體溫4次，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，查明原因并給予處理。觀察患者痰液的顏色、性質、量，若出現痰液變黃、變稠、量增多，提示可能發(fā)生肺部感染，及時送檢血常規(guī)、痰培養(yǎng)等檢查，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。2.喉梗阻的預防與觀察：密切觀察患者有無呼吸困難、聲音嘶啞加重、吸氣性喘鳴等喉梗阻的早期癥狀。若患者出現呼吸困難進行性加重，血氧飽和度下降，立即報告醫(yī)生，給予吸氧、霧化吸入減輕喉頭水腫等處理，必要時做好氣管切開準備。避免患者接觸煙霧、粉塵等刺激性物質，防止喉頭水腫加重。3.低鈣血癥的預防與觀察：術后密切觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周刺痛等低鈣血癥的癥狀。術后第1天、第3天復查血鈣水平，患者血鈣分別為2.2mmol/L（參考值2.0-2.75mmol/L）、2.15mmol/L，均在正常范圍內。指導患者術后進食富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、蝦皮等。若出現低鈣血癥癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈推注葡萄糖酸鈣或口服鈣劑治療?；颊咦≡浩陂g無肺部感染、喉梗阻、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期評估與干預：術后患者出現聲音嘶啞后，立即報告醫(yī)生并進行喉鏡檢查，明確喉返神經損傷的診斷，及時制定并實施針對性的護理計劃。在吞咽功能評估中，雖然患者洼田飲水試驗為I級，但考慮到喉返神經損傷的存在，仍加強了飲食指導和吞咽功能訓練，有效預防了誤吸的發(fā)生。2.個性化護理方案：根據患者的職業(yè)特點（中學教師）和心理狀態(tài)，制定了個性化的溝通和心理護理方案。為患者提供溝通工具，指導發(fā)音訓練，同時邀請康復患者分享經驗，增強了患者的康復信心。針對患者的焦慮情緒，采用放松訓練和心理疏導相結合的方法，取得了良好的效果。3.多維度健康宣教：采用口頭講解、宣教手冊、視頻、示范操作等多種宣教方式，滿足了患者及家屬不同的學習需求，提高了健康宣教的效果。同時注重宣教效果的評價，確保患者及家屬能夠掌握相關知識和技能。（二）護理不足1.康復訓練的系統(tǒng)性有待加強：雖然對患者進行了發(fā)音訓練和吞咽功能訓練，但訓練方案的系統(tǒng)性和規(guī)