甲狀腺大部切除術后呼吸困難個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物3年，進行性增大6個月”于2025年3月10日收入我院甲狀腺外科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史。否認家族性甲狀腺疾病史。身高162cm，體重65kg，體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。（二）現(xiàn)病史與既往史患者3年前無意中發(fā)現(xiàn)頸部正中偏左有一約1cm×1cm大小腫物，質(zhì)地中等，無壓痛，隨吞咽上下活動，未予重視。近6個月來，腫物進行性增大至3cm×4cm，伴吞咽時有異物感，偶有聲音嘶啞，無呼吸困難、飲水嗆咳及體重明顯變化。為求進一步治療來我院就診，門診行甲狀腺超聲檢查提示：甲狀腺左葉可見一3.2cm×4.1cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見細小鈣化，CDFI示內(nèi)部血流信號豐富，考慮甲狀腺惡性腫瘤可能性大。遂以“甲狀腺左葉占位性病變”收入院。（三）術前檢查與評估1.實驗室檢查：甲狀腺功能全套：游離T33.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離T412.5pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），甲狀腺球蛋白（Tg）15ng/mL（正常參考值3-40ng/mL），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）18IU/mL（正常參考值0-34IU/mL）。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等均未見明顯異常。2.影像學檢查：頸部CT平掃+增強示：甲狀腺左葉見一3.5cm×4.3cm軟組織密度灶，增強掃描呈不均勻強化，邊界欠清，與周圍肌肉組織分界尚清，氣管略向右偏移，未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.?？圃u估：頸部檢查可見甲狀腺左葉明顯腫大，可觸及一3cm×4cm腫物，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動度尚可，隨吞咽上下移動，無壓痛。未觸及頸部腫大淋巴結(jié)。聲音嘶啞試驗：患者發(fā)“啊”音時，左側(cè)聲帶活動略受限，右側(cè)聲帶活動正常。4.手術風險評估：ASA分級Ⅱ級，營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評分1分，無明顯手術禁忌證。術前與患者及家屬充分溝通手術風險，包括術后呼吸困難、聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥，患者及家屬表示理解并簽署手術同意書。（四）手術過程與術后初期病情患者于2025年3月12日在全麻下行甲狀腺左葉大部切除術+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術。手術歷時120分鐘，術中出血約50mL，未輸血。術中冰凍病理提示：甲狀腺左葉乳頭狀癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)1/3轉(zhuǎn)移。術畢安返病房，帶回頸部引流管一根，接負壓引流瓶，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約20mL。術后給予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧（2L/min）、靜脈補液、止血、預防感染等治療。術后2小時，患者主訴頸部緊迫感，呼吸略費力，無胸痛、頭暈、惡心嘔吐。查體：體溫37.2℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度96%。頸部敷料干燥，引流管引流通暢，引流液量約15mL，顏色淡紅。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。立即通知主管醫(yī)生，給予抬高床頭30°，加大吸氧流量至3L/min，密切觀察病情變化。術后4小時，患者呼吸困難癥狀加重，主訴“喘不上氣”，煩躁不安。查體：體溫37.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓145/90mmHg，血氧飽和度92%。頸部敷料張力增高，引流管引流液突然增多至50mL，顏色鮮紅。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑做好氣管切開準備，同時加快靜脈補液速度，給予止血藥物靜脈滴注。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與頸部血腫壓迫氣管、喉頭水腫有關患者術后4小時出現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸頻率28次/分，血氧飽和度92%，頸部敷料張力增高，引流液增多，符合氣體交換受損的護理診斷依據(jù)。頸部血腫是甲狀腺術后早期嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后24-48小時內(nèi)，因術中止血不徹底、結(jié)扎線脫落或患者凝血功能異常等原因引起，血腫壓迫氣管可導致呼吸困難甚至窒息；同時，手術創(chuàng)傷可引起喉頭水腫，進一步加重氣道狹窄，影響氣體交換。（二）清理呼吸道無效與術后疼痛不敢咳嗽、痰液黏稠有關患者術后因頸部手術切口疼痛，不敢有效咳嗽咳痰，導致痰液積聚于氣道內(nèi)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音，存在清理呼吸道無效的問題。術后疼痛是患者不敢咳嗽的主要原因，而痰液黏稠則進一步增加了清理呼吸道的難度，若不及時處理，易引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥。（三）焦慮與術后呼吸困難、擔心病情預后有關患者術后出現(xiàn)呼吸困難癥狀，感覺生命受到威脅，表現(xiàn)為煩躁不安，對病情預后擔憂，存在明顯的焦慮情緒。焦慮情緒可導致患者心率加快、血壓升高，進一步加重呼吸困難，形成惡性循環(huán)，不利于病情恢復。（四）知識缺乏與對甲狀腺術后護理知識及并發(fā)癥預防不了解有關患者及家屬對甲狀腺大部切除術后的體位要求、引流管護理、飲食注意事項、并發(fā)癥的觀察與預防等知識缺乏了解，如患者術后曾試圖自行改變體位，家屬對引流管護理的重要性認識不足，可能影響術后恢復，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。（五）潛在并發(fā)癥：低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染1.低鈣血癥：甲狀腺手術可能損傷甲狀旁腺，導致甲狀旁腺功能減退，引起低鈣血癥，表現(xiàn)為手足抽搐、麻木、口周刺痛等。該患者術中進行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，甲狀旁腺損傷風險較高，需警惕低鈣血癥的發(fā)生。2.喉返神經(jīng)損傷：手術操作可能牽拉、鉗夾或切斷喉返神經(jīng)，導致聲音嘶啞、飲水嗆咳甚至呼吸困難?；颊咝g前已存在左側(cè)聲帶活動略受限，術后需密切觀察聲音變化及吞咽情況。3.肺部感染：術后患者因疼痛不敢咳嗽咳痰，痰液積聚于肺部，易引發(fā)肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，患者術后呼吸困難癥狀得到緩解，氣體交換功能恢復正常；呼吸道保持通暢，能有效咳嗽咳痰；焦慮情緒得到減輕；掌握甲狀腺術后護理知識及并發(fā)癥預防方法；無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，順利康復出院。（二）具體護理目標1.氣體交換受損：患者術后24小時內(nèi)呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%，頸部血腫得到控制。2.清理呼吸道無效：患者術后能主動配合有效咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清晰，無痰液積聚，未發(fā)生肺部感染。3.焦慮：患者術后12小時內(nèi)煩躁不安情緒減輕，能平靜配合治療護理，對病情預后有正確認識。4.知識缺乏：患者及家屬術后24小時內(nèi)掌握甲狀腺術后體位、引流管、飲食等護理知識及并發(fā)癥觀察要點。5.潛在并發(fā)癥：術后72小時內(nèi)無低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷加重及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理重點密切觀察患者生命體征及呼吸困難情況，重點監(jiān)測頸部敷料張力、引流液量及顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理頸部血腫；指導患者有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢；做好心理護理，緩解患者焦慮情緒；加強健康宣教，提高患者及家屬的自我護理能力；密切觀察有無并發(fā)癥先兆，及時采取預防和處理措施。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預1.病情觀察：給予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄一次。重點觀察患者呼吸困難的程度、有無發(fā)紺、煩躁不安等癥狀。觀察頸部敷料有無滲血滲液，敷料張力是否增高，引流管引流液的量、顏色、性質(zhì)及引流通暢情況，每小時記錄引流液量。若發(fā)現(xiàn)引流液量突然增多（每小時超過10mL）、顏色鮮紅，或頸部敷料張力增高、患者呼吸困難加重，立即報告醫(yī)生。2.體位護理：術后取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），有利于頸部引流，減輕頸部充血腫脹，同時使膈肌下降，增加肺活量，改善呼吸。告知患者避免頸部過度活動，防止引流管扭曲、受壓或脫落。3.氧療護理：持續(xù)低流量吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量，維持血氧飽和度≥95%。當患者呼吸困難加重時，適當提高吸氧流量至3-4L/min，必要時給予面罩吸氧。密切觀察氧療效果，若血氧飽和度持續(xù)低于90%，及時報告醫(yī)生。4.頸部血腫的處理：術后4小時患者出現(xiàn)頸部敷料張力增高、引流液增多、呼吸困難加重，立即報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑立即拆除頸部傷口縫線1-2針，放出積血，同時做好氣管切開準備。協(xié)助醫(yī)生進行傷口探查止血，術中清除血腫約80mL，重新結(jié)扎止血血管。術后加強引流管護理，保持引流通暢，觀察引流液量逐漸減少，顏色由鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度回升至97%。（二）清理呼吸道無效的護理干預1.疼痛管理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛評分，術后初期疼痛評分為6分。遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次）緩解疼痛，用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，降至3分以下。告知患者疼痛時可采取深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法減輕疼痛。2.有效咳嗽咳痰指導：指導患者取半坐臥位，雙手按住頸部傷口兩側(cè)，減輕咳嗽時傷口張力引起的疼痛，先進行深呼吸3-5次，然后在深吸氣末屏氣2-3秒，用力咳嗽，將痰液咳出。每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，促進痰液松動排出。3.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+布地奈德混懸液2mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，減輕氣道黏膜水腫。霧化吸入后協(xié)助患者有效咳嗽咳痰，觀察痰液排出情況。4.呼吸道濕化：保持病房空氣濕潤，濕度維持在50%-60%，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000mL，以濕化氣道，稀釋痰液。經(jīng)過護理干預，患者能主動配合有效咳嗽咳痰，術后6小時咳出較多白色黏痰，雙肺呼吸音逐漸清晰，未聞及干性啰音。（三）焦慮的護理干預1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解其焦慮的原因和程度?；颊咧饕獡暮粑щy危及生命，以及手術效果和術后恢復情況。采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮評分，術后初期評分為65分，屬于中度焦慮。2.信息支持：向患者及家屬詳細解釋術后呼吸困難的原因（如頸部血腫、喉頭水腫）、目前采取的治療護理措施及預期效果，告知患者經(jīng)過及時處理后病情已得到控制，減輕其對疾病的恐懼。向患者介紹成功康復的病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。3.情感支持：關心體貼患者，耐心傾聽其主訴，給予心理安慰。鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。在進行護理操作時，動作輕柔、準確，增加患者的安全感。術后12小時再次評估患者焦慮評分，降至40分，屬于輕度焦慮，患者情緒趨于穩(wěn)定，能平靜配合治療護理。（四）知識缺乏的護理干預1.體位護理指導：向患者及家屬說明術后半坐臥位的重要性，告知患者避免頸部過度前屈、后仰或左右轉(zhuǎn)動，防止傷口牽拉出血或引流管脫落。指導患者起床或改變體位時，用手托住頸部，緩慢移動。2.引流管護理指導：向患者及家屬講解引流管的作用、護理要點，告知其保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。指導家屬觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護人員。告知患者引流管一般留置2-3天，待引流液量少于10mL/天且顏色淡紅時可拔除。3.飲食護理指導：術后6小時若無惡心嘔吐，可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免過熱飲食，防止頸部血管擴張引起出血。術后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術后第2天可進軟食，逐漸過渡到普通飲食。告知患者避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。4.并發(fā)癥觀察指導：向患者及家屬介紹術后常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、聲音嘶啞、手足抽搐等，告知其若出現(xiàn)上述癥狀及時告知醫(yī)護人員。通過口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，術后24小時對患者及家屬進行知識掌握情況評估，患者及家屬能正確回答體位、引流管、飲食護理要點及并發(fā)癥觀察要點，知識掌握良好。（五）潛在并發(fā)癥的預防與護理1.低鈣血癥的預防與護理：術后密切觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周刺痛等低鈣血癥癥狀，每日監(jiān)測血鈣水平。術后第1天查血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），給予口服碳酸鈣D3片1.5g，每日3次。指導患者進食富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦等。術后第3天復查血鈣2.3mmol/L，患者未出現(xiàn)低鈣血癥癥狀。2.喉返神經(jīng)損傷的觀察與護理：密切觀察患者聲音變化，每日評估患者聲音嘶啞程度，詢問患者有無飲水嗆咳。術后第1天患者聲音嘶啞較術前無明顯加重，無飲水嗆咳。指導患者少說話，避免大聲喊叫，減少聲帶刺激。術后第3天患者聲音嘶啞癥狀逐漸減輕。3.肺部感染的預防與護理：除加強有效咳嗽咳痰、霧化吸入等護理措施外，密切觀察患者體溫變化及咳嗽咳痰情況，每日監(jiān)測體溫4次。術后第2天患者體溫37.0℃，無明顯咳嗽咳痰，雙肺呼吸音清晰。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防感染。術后未發(fā)生肺部感染。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時：術后密切監(jiān)測患者生命體征及頸部情況，在患者出現(xiàn)頸部敷料張力增高、引流液增多、呼吸困難加重時，能及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，為搶救患者贏得了時間，避免了窒息等嚴重后果的發(fā)生。2.護理措施到位：針對患者的護理問題，采取了有效的護理干預措施，如及時處理頸部血腫、加強疼痛管理、指導有效咳嗽咳痰、做好心理護理等，使患者的病情得到了及時控制，各項護理目標順利實現(xiàn)。3.多學科協(xié)作良好：在處理頸部血腫時，與醫(yī)生密切配合，迅速做好氣管切開準備，協(xié)助醫(yī)生進行傷口探查止血，體現(xiàn)了良好的團隊協(xié)作精神。（二）存