甲狀腺功能減退合并心包積液個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“乏力、怕冷、胸悶氣促2月余，加重伴下肢水腫1周”于2025年3月10日入院。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動(dòng)后明顯，伴怕冷、食欲減退，體重較前增加約5kg，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)胸悶氣促，活動(dòng)后加劇，夜間不能平臥，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，遂來(lái)我院就診。門(mén)診查甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）89.6mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）1.2pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）2.1pmol/L（正常參考值12-22pmol/L）；心臟超聲提示大量心包積液（左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)約22mm，右室前壁約18mm）；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52次/分，低電壓改變。門(mén)診以“甲狀腺功能減退癥、心包積液”收入我科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)煙酒嗜好，育有1子1女，均體健。家族史：父母健在，無(wú)甲狀腺疾病及心臟疾病家族史。（二）入院查體體溫36.0℃，脈搏52次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度93%（自然狀態(tài)下）。患者神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥、粗糙，毛發(fā)稀疏。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，呼吸淺促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心尖搏動(dòng)減弱，未觸及震顫。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率52次/分，律齊，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢呈對(duì)稱性凹陷性水腫，膝腱反射減弱，病理征未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.甲狀腺功能：TSH89.6mIU/L，F(xiàn)T31.2pmol/L，F(xiàn)T42.1pmol/L，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）650IU/ml（正常參考值0-34IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）420IU/ml（正常參考值0-115IU/ml）。2.心包積液超聲：左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)約22mm，右室前壁約18mm，內(nèi)透聲可，未見(jiàn)明顯分隔，提示大量心包積液。3.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52次/分，低電壓，T波低平或倒置，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。4.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞壓積32%，血小板計(jì)數(shù)180×10?/L。5.生化檢查：白蛋白32g/L，總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。6.心肌酶譜：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脫氫酶（LDH）250U/L，均在正常范圍內(nèi)。7.胸部X線片：心影呈燒瓶樣增大，雙肺紋理清晰，未見(jiàn)明顯實(shí)變影。8.心臟CT：心包腔內(nèi)可見(jiàn)大量液性低密度影，心臟各房室大小基本正常，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)低與甲狀腺激素分泌不足導(dǎo)致代謝率降低有關(guān)患者入院時(shí)體溫36.0℃，低于正常范圍，且伴有怕冷癥狀，符合甲狀腺功能減退導(dǎo)致代謝率下降引起的體溫調(diào)節(jié)異常。（二）體液過(guò)多與心包積液、甲狀腺功能減退導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)患者存在大量心包積液（左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)約22mm，右室前壁約18mm），雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，結(jié)合甲狀腺功能減退病史，考慮為甲狀腺功能減退引起水鈉潴留及心包積液導(dǎo)致的體液過(guò)多。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少、代謝率降低導(dǎo)致肌肉組織供氧不足有關(guān)患者出現(xiàn)乏力、胸悶氣促2月余，加重伴活動(dòng)后加劇，夜間不能平臥，心率52次/分，心音遙遠(yuǎn)，心界擴(kuò)大，提示心輸出量減少，加之代謝率降低，肌肉組織供氧不足，導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、代謝率降低但腸道吸收功能下降有關(guān)患者食欲減退，體重雖有增加，但為水鈉潴留所致，血常規(guī)提示血紅蛋白105g/L，存在輕度貧血，白蛋白32g/L，低于正常范圍，提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足，存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。（五）焦慮與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)患者因出現(xiàn)胸悶氣促、下肢水腫等癥狀，且對(duì)甲狀腺功能減退合并心包積液的疾病性質(zhì)、治療及預(yù)后不了解，表現(xiàn)出精神緊張、擔(dān)憂，存在焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏與缺乏甲狀腺功能減退及心包積液的疾病知識(shí)、治療及自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)患者入院前對(duì)自身癥狀未予重視，未及時(shí)就醫(yī)，入院后對(duì)疾病的病因、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法缺乏了解。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚干燥、水腫、活動(dòng)減少有關(guān)患者皮膚干燥、粗糙，雙下肢水腫，活動(dòng)耐力下降導(dǎo)致活動(dòng)減少，局部皮膚長(zhǎng)期受壓，易發(fā)生皮膚破損。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過(guò)低護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，采取保暖措施，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱。2.目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至36.5-37.2℃正常范圍，怕冷癥狀緩解。（二）體液過(guò)多護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：監(jiān)測(cè)心包積液變化，控制液體入量，遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察水腫消退情況。2.目標(biāo)：患者心包積液量在1周內(nèi)明顯減少，雙下肢水腫消退，胸悶氣促癥狀緩解，能平臥休息。（三）活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者活動(dòng)耐力，制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，逐步增加活動(dòng)量，改善心功能。2.目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力在2周內(nèi)逐步提高，能耐受日常輕微活動(dòng)，如床邊行走50米無(wú)明顯胸悶氣促。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。2.目標(biāo)：患者食欲在1周內(nèi)改善，2周內(nèi)血紅蛋白、白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍，體重穩(wěn)定在合理水平。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通，講解疾病知識(shí)及治療效果，給予心理支持。2.目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：采用多種方式向患者及家屬講解疾病知識(shí)、治療方案、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。2.目標(biāo)：患者及家屬在出院前能掌握甲狀腺功能減退及心包積液的相關(guān)知識(shí)，正確進(jìn)行自我護(hù)理。（七）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.計(jì)劃：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔濕潤(rùn)，避免局部皮膚受壓，觀察皮膚狀況。2.目標(biāo)：患者住院期間皮膚保持完整，無(wú)皮膚破損發(fā)生。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)低的護(hù)理干預(yù)1.體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄體溫變化趨勢(shì)，觀察患者怕冷癥狀有無(wú)緩解。入院當(dāng)天體溫36.0℃，次日晨體溫36.2℃，第3天體溫升至36.6℃，達(dá)到正常范圍。2.保暖措施：保持病室環(huán)境溫度在22-24℃，濕度50-60%?；颊叽┲鴮捤?、保暖的衣物，避免受涼。使用熱水袋保暖時(shí)，水溫控制在50-60℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷，每2小時(shí)檢查熱水袋溫度及皮膚情況。夜間加強(qiáng)巡視，及時(shí)為患者蓋好被子。3.促進(jìn)產(chǎn)熱：指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食溫?zé)帷⒏邿崃渴澄?，如熱粥、面條等，避免生冷食物。遵醫(yī)囑補(bǔ)充甲狀腺激素，促進(jìn)機(jī)體代謝率提高，增加產(chǎn)熱?；颊叻米蠹谞钕偎剽c片后，代謝率逐漸恢復(fù)，怕冷癥狀明顯緩解。（二）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者胸悶氣促、呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是呼吸、心率、血氧飽和度變化。記錄24小時(shí)出入量，每日測(cè)量體重、腹圍及雙下肢腿圍，觀察水腫消退情況。入院第1天患者24小時(shí)入量1500ml，出量1200ml，體重65kg，腹圍88cm，雙下肢膝下腿圍38cm。2.心包積液護(hù)理：遵醫(yī)囑完善心包穿刺術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及家屬講解心包穿刺的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒?；颊哂谌朐旱?天行心包穿刺術(shù)，抽出淡黃色清亮液體約800ml，術(shù)后密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及穿刺部位有無(wú)出血、滲液，記錄心包積液的性質(zhì)、量。術(shù)后患者胸悶氣促癥狀明顯緩解，血氧飽和度升至97%（自然狀態(tài)下）。3.液體管理：遵醫(yī)囑控制液體入量，每日液體入量控制在1000-1500ml，勻速輸注液體，避免短時(shí)間內(nèi)大量輸液加重心臟負(fù)擔(dān)。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg口服，每日1次，螺內(nèi)酯20mg口服，每日1次，促進(jìn)水鈉排出。用藥期間監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止低鉀、低鈉血癥發(fā)生。入院第3天復(fù)查血鉀3.9mmol/L，血鈉136mmol/L，電解質(zhì)正常。入院第7天，患者24小時(shí)出入量基本平衡，入量1400ml，出量1350ml，體重62kg，腹圍82cm，雙下肢膝下腿圍34cm，水腫明顯消退，胸悶氣促癥狀基本消失，可平臥休息。復(fù)查心臟超聲提示心包積液量明顯減少（左室后壁心包腔內(nèi)液性暗區(qū)約8mm，右室前壁約6mm）。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)1.活動(dòng)評(píng)估：每日評(píng)估患者活動(dòng)耐力，根據(jù)患者耐受情況制定活動(dòng)計(jì)劃。入院初期患者臥床休息，協(xié)助患者進(jìn)行床上翻身、四肢活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。2.循序漸進(jìn)活動(dòng)：術(shù)后第1天，協(xié)助患者坐起床邊活動(dòng)5-10分鐘，觀察有無(wú)胸悶氣促。術(shù)后第3天，患者可床邊站立5分鐘，無(wú)不適癥狀。術(shù)后第5天，可在病房?jī)?nèi)行走20米，休息片刻后再行走20米。術(shù)后第10天，患者可自主床邊行走50米，無(wú)明顯胸悶氣促，活動(dòng)耐力明顯提高。3.休息指導(dǎo)：保證患者充足的休息，避免勞累。指導(dǎo)患者采取舒適的體位休息，如半臥位或平臥位，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食評(píng)估：評(píng)估患者食欲及飲食情況，了解患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食方案。2.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、菠菜等，改善貧血癥狀。避免食用高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等，控制血脂水平。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，觀察血紅蛋白、白蛋白水平變化。入院第7天，患者食欲明顯改善，復(fù)查血紅蛋白115g/L，白蛋白34g/L。入院第14天，血紅蛋白125g/L，白蛋白36g/L，均恢復(fù)至正常范圍，體重穩(wěn)定在61kg。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：每日與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的感受和擔(dān)憂，給予情感支持。向患者講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者甲狀腺功能減退合并心包積液經(jīng)過(guò)積極治療后預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。2.心理疏導(dǎo)：邀請(qǐng)同病種恢復(fù)期患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、緩慢呼吸等放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識(shí)講解：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖片展示等方式，向患者及家屬講解甲狀腺功能減退的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，心包積液的形成原因、危害及治療措施。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者服用左甲狀腺素鈉片的劑量、用法、服藥時(shí)間（早餐前30分鐘空腹服用）及注意事項(xiàng)，告知患者不可自行增減劑量或停藥，定期復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。講解利尿劑的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如乏力、口渴等，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼；保持皮膚清潔濕潤(rùn)，使用溫和的護(hù)膚品；合理飲食，規(guī)律作息；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；定期復(fù)查甲狀腺功能、心臟超聲等檢查。4.出院指導(dǎo)：出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，確保其掌握疾病相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。告知患者出院后按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。（七）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.皮膚護(hù)理：每日用溫水為患者擦浴，保持皮膚清潔，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。擦浴后涂抹溫和的護(hù)膚品，保持皮膚濕潤(rùn)。2.體位護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處墊軟枕，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，減輕局部壓力。3.水腫護(hù)理：對(duì)于雙下肢水腫患者，抬高雙下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的鞋襪，避免過(guò)緊的衣物壓迫皮膚。4.皮膚觀察：每日觀察患者皮膚狀況，尤其是骨隆突處、水腫部位的皮膚，觀察有無(wú)發(fā)紅、破損、滲液等情況?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整，無(wú)皮膚破損發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院后密切觀察患者生命體征、癥狀變化及輔助檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者大量心包積液情況，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行心包穿刺術(shù)，緩解了患者胸悶氣促癥狀，防止了心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者的各項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題，制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)，采取了有效的護(hù)理干預(yù)措施，如體溫過(guò)低的保暖措施、體液過(guò)多的液體管理及利尿劑應(yīng)用、活動(dòng)無(wú)耐力的循序漸進(jìn)活動(dòng)指導(dǎo)等，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均順利實(shí)現(xiàn)。3.心理護(hù)理與健康宣教到位：通過(guò)與患者溝通交流，及時(shí)緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療信心。同時(shí)，采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足之處1.對(duì)患者心理需求的關(guān)注不夠全面：在護(hù)理過(guò)程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，但對(duì)患者深層次的心理需求了解不夠，如患者對(duì)長(zhǎng)期服用左甲狀腺素鈉片的擔(dān)憂等，未能及時(shí)給予更具針對(duì)性的心理支持。2.康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了活動(dòng)計(jì)劃，但在根據(jù)患者具體恢復(fù)