2025年兒童疫苗接種知情同意書（社區(qū)衛(wèi)生服務站）受接種人（兒童）姓名：_________性別：_________出生日期：_________身份證號/戶口號：_________監(jiān)護人姓名：_________與受接種人關系：_________聯(lián)系方式：_________接種單位：_________社區(qū)衛(wèi)生服務站（以下簡稱“接種單位”）接種醫(yī)生：_________資質(zhì)：_________接種護士：_________一、基本情況根據(jù)國家免疫規(guī)劃及健康需要，受接種人擬在接種單位接受疫苗接種?，F(xiàn)將相關情況告知如下：二、疫苗信息本次接種疫苗名稱為：_________（具體疫苗名稱、批號），用于預防_________疾病。該疫苗經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準，是合格的安全、有效疫苗。三、健康狀況詢問與告知為保障接種安全，接種單位必須了解受接種人的健康狀況。請監(jiān)護人如實回答以下問題，并保證所提供信息真實準確：1.受接種人是否患有急性疾病，如發(fā)熱（體溫≥37.5℃）、嚴重腹瀉、嘔吐、咳嗽等；2.是否患有慢性疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、腎病、血液病、免疫缺陷病等；3.是否有過敏史，包括對食物、藥物（特別是抗生素）、疫苗成分或其他物質(zhì)（如膠水、防腐劑）的過敏反應；4.是否曾患有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、癲癇、腦癱、吉蘭-巴雷綜合征等；5.是否曾接種同種疫苗后出現(xiàn)過嚴重不良反應；6.是否正在使用免疫抑制劑藥物，如大劑量糖皮質(zhì)激素、化療藥物等；7.是否處于妊娠期或哺乳期；8.近一個月內(nèi)是否輸過血或使用過免疫球蛋白；9.是否患有傳染性疾病，如結核病、肝炎等；10.是否有其他接種單位的醫(yī)生建議暫緩接種的情況。監(jiān)護人確認已如實告知上述情況。如因未如實告知導致受接種人出現(xiàn)不良反應或發(fā)生意外，責任由監(jiān)護人承擔。四、接種目的與程序本次接種旨在保護受接種人免受_________疾病的侵害。接種程序?qū)⒃诮臃N現(xiàn)場告知，主要包括：1.接種部位：_________（例如：上臂外側(cè)三角肌附著處）；2.接種途徑：_________（例如：肌肉注射/皮下注射）；3.接種劑次：本次為第_________劑，共需接種_________劑。五、疫苗作用與潛在風險告知疫苗具有預防疾病的作用，但接種后可能出現(xiàn)以下反應或風險：1.常見反應：接種部位可能出現(xiàn)紅腫、硬結、疼痛，或伴有局部淋巴結腫大；全身可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹瀉等，通常輕微且短暫，1-2天內(nèi)自行緩解。2.罕見反應：極少數(shù)人可能出現(xiàn)更嚴重的不良反應，如過敏性休克（表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、休克等，非常罕見但需立即搶救）、過敏性皮疹、一過性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如高熱驚厥，在兒童中較為常見，多數(shù)與疫苗本身無關）、接種部位嚴重感染等。上述嚴重不良反應發(fā)生率極低。3.禁忌癥：有以下情況者禁止接種本疫苗：*①正患有急性疾病者；*②曾接種同種疫苗后出現(xiàn)嚴重過敏反應者；*③患有嚴重免疫缺陷病者；*④患有格林-巴利綜合征、腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。*（其他根據(jù)具體疫苗說明的禁忌癥）符合相對禁忌癥（如慢性病穩(wěn)定期、低熱等）者，需暫緩接種，請遵醫(yī)囑。4.接種后，受接種人需在接種單位留觀_________分鐘，觀察是否有即時不良反應發(fā)生。六、醫(yī)療機構與監(jiān)護人的責任與義務1.接種單位及醫(yī)務人員已履行告知義務，并確保按照國家免疫規(guī)劃和操作規(guī)程進行接種。2.監(jiān)護人負責確保受接種人符合接種條件，如實提供健康狀況信息，并配合醫(yī)務人員完成接種流程。3.接種后，監(jiān)護人應密切關注受接種人的健康狀況，如出現(xiàn)異常反應，應立即就醫(yī)，并及時告知接種單位。4.監(jiān)護人應確保受接種人按時完成全程疫苗接種（如需）。七、簽署本人（監(jiān)護人）已仔細閱讀本知情同意書所有內(nèi)容，充分了解疫苗接種的目的、疫苗特性、潛在風險、不良反應及自身健康狀況要求，確認受接種人符合接種條件，自愿同意并授權接種單位為受接種人接種_________疫苗。本人知悉并愿意承擔與本次接種相關的責任。監(jiān)護人（親筆簽名）：_________簽署日期：_________年_________月_________日受接種人（如能理解，可簽名或按手?。篲________簽署日期：____