腎病綜合征蛋白尿的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民。因“雙下肢水腫1月余，加重伴泡沫尿3天”于2025年3月10日收入我院腎內(nèi)科。患者平素體健，否認高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史，無煙酒不良嗜好，家族中無腎臟疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，按壓凹陷恢復(fù)時間約3秒，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無胸悶氣促、腹脹腹痛。自行口服“利尿劑”（具體不詳）后水腫略有減輕，但停藥后復(fù)發(fā)。3天前勞累后水腫明顯加重，蔓延至大腿根部，同時出現(xiàn)尿中泡沫增多，呈“啤酒沫”樣，持續(xù)不消散，伴乏力、食欲減退，無發(fā)熱、咳嗽咳痰。為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（-）；血生化：白蛋白22.3g/L，總膽固醇8.7mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；24小時尿蛋白定量4.8g/24h。門診以“腎病綜合征”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲差，睡眠尚可，大便正常，近1月體重增加5kg。（三）既往史與個人史既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澝庖?。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史，無吸煙飲酒史。婚姻史：已婚，配偶體健，育有1子，身體健康。家族史：父母健在，無腎臟疾病及其他遺傳性疾病史。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，體重70kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜無充血水腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，從腳踝至大腿根部，按壓凹陷深度約4-，恢復(fù)時間約5秒，雙側(cè)足背動脈搏動良好，皮溫正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.尿常規(guī)（2025-03-10門診）：尿蛋白（++++），尿隱血（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-），尿比重1.025，尿pH6.5。2.24小時尿蛋白定量（2025-03-10門診）：4.8g/24h（正常參考值＜0.15g/24h）。3.血生化檢查（2025-03-10門診）：白蛋白22.3g/L（正常參考值35-50g/L），總蛋白45.6g/L（正常參考值60-80g/L），總膽固醇8.7mmol/L（正常參考值2.9-6.0mmol/L），甘油三酯3.2mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇5.8mmol/L（正常參考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值1.04-1.55mmol/L），血肌酐88μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮5.6mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸340μmol/L（正常參考值150-416μmol/L），血鉀4.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-106mmol/L），血鈣2.0mmol/L（正常參考值2.25-2.58mmol/L）。4.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常參考值40%-75%），淋巴細胞比例30%（正常參考值20%-50%），紅細胞4.5×1012/L（正常參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值130-175g/L），血小板220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。5.凝血功能檢查（2025-03-10入院后）：凝血酶原時間11.5秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原4.5g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體0.6mg/L（正常參考值＜0.5mg/L）。6.腎臟超聲（2025-03-11入院后）：雙腎大小正常，左腎10.5-×5.2-×4.8-，右腎10.3-×5.0-×4.6-，腎皮質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無擴張，未見結(jié)石及占位性病變。7.傳染病篩查（2025-03-10入院后）：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗體（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗體（-），乙肝核心抗體（-）；丙肝抗體（-）；梅毒螺旋體抗體（-）；人類免疫缺陷病毒抗體（-）。（六）心理社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，主要經(jīng)濟來源為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。因突然出現(xiàn)嚴重水腫及泡沫尿，擔心病情嚴重程度及治療效果，害怕住院費用過高給家庭帶來負擔，表現(xiàn)出焦慮、緊張情緒，夜間睡眠質(zhì)量有所下降?；颊吲渑紝ζ潢P(guān)心體貼，愿意積極配合治療，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的認知誤區(qū)，如認為“水腫就是水喝多了”，希望得到更多的疾病知識指導。（七）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失過多、食欲減退有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風險與雙下肢重度水腫、皮膚組織缺氧缺血有關(guān)。4.焦慮與擔心病情預(yù)后及治療費用有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏腎病綜合征的疾病知識、用藥知識及飲食護理知識。6.有血栓形成的風險與血液濃縮、高脂血癥導致血液黏稠度增加有關(guān)。二、護理計劃與目標（一）護理總目標患者住院期間水腫逐漸減輕至消退，24小時尿蛋白定量降至正常范圍，血漿白蛋白水平回升，營養(yǎng)狀況得到改善，皮膚保持完整無破損，焦慮情緒緩解，掌握腎病綜合征相關(guān)知識及自我護理技能，未發(fā)生血栓等并發(fā)癥。（二）具體護理目標與措施1.體液過多（1）護理目標：患者住院1周內(nèi)雙下肢水腫減輕，膝關(guān)節(jié)以下水腫消退；住院2周內(nèi)雙下肢水腫基本消退，體重較入院時下降3-4kg。（2）護理措施：①休息與體位：囑患者臥床休息，抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，適當進行床上活動，如踝泵運動，防止下肢靜脈血栓形成。②飲食護理：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭等含鈉高的食物。限制液體攝入，液體入量根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整，每日液體入量=前一日尿量+500ml。③病情觀察：每日監(jiān)測患者體重、腹圍、雙下肢水腫程度，記錄24小時出入量。每周復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化指標，觀察尿蛋白、白蛋白、電解質(zhì)變化。④用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgpobid），用藥后觀察患者尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）表現(xiàn)，如乏力、腹脹、心律失常等。定期監(jiān)測血鉀水平，必要時遵醫(yī)囑補充鉀劑。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）護理目標：患者住院期間食欲逐漸改善，血漿白蛋白水平每周上升2-3g/L，住院2周后白蛋白達到30g/L以上，體重維持在正常范圍。（2）護理措施：①飲食指導：給予高蛋白、低鹽、低脂飲食。蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等。避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂食物。保證充足的熱量攝入，每日熱量約126-147kJ/（kg·d），以碳水化合物為主，如米飯、面條、饅頭等，適當補充維生素及礦物質(zhì)。②食欲改善：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，少食多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，給予清淡、易消化的食物。必要時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥或助消化藥，如多潘立酮10mgpotid。③營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血漿白蛋白、總蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，觀察患者體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。3.有皮膚完整性受損的風險（1）護理目標：患者住院期間皮膚保持完整，無紅腫、破損、感染等情況。（2）護理措施：①皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。②水腫部位護理：對于雙下肢水腫部位，避免受壓時間過長，每2小時協(xié)助患者翻身或改變體位一次。使用軟枕墊于雙下肢下方，避免*局部受壓。觀察水腫部位皮膚顏色、溫度、感覺，有無破損、滲液等情況。③預(yù)防感染：如皮膚出現(xiàn)瘙癢，囑患者避免搔抓，防止皮膚破損。必要時遵醫(yī)囑給予止癢藥物。4.焦慮（1）護理目標：患者住院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質(zhì)量改善。（2）護理措施：①心理溝通：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者講解腎病綜合征的疾病知識、治療方案及預(yù)后，消除其認知誤區(qū)，增強治療信心。②情感支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。介紹同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與其交流，分享治療經(jīng)驗，緩解焦慮情緒。③放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，幫助其緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。5.知識缺乏（1）護理目標：患者住院期間掌握腎病綜合征的疾病知識、用藥知識、飲食護理知識及自我監(jiān)測方法。（2）護理措施：①疾病知識指導：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解腎病綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后。發(fā)放疾病知識手冊，供患者及家屬閱讀。②用藥知識指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。如糖皮質(zhì)激素（潑尼松60mgpoqd）需晨起頓服，告知患者不可自行停藥或減量，避免出現(xiàn)病情反跳。利尿劑需觀察尿量及電解質(zhì)變化等。③飲食護理指導：詳細講解低鹽、低脂、高蛋白飲食的重要性及具體食物選擇，幫助患者制定個性化的飲食計劃。④自我監(jiān)測指導：指導患者學會監(jiān)測體重、尿量、水腫情況，出院后定期復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化等指標。6.有血栓形成的風險（1）護理目標：患者住院期間未發(fā)生下肢靜脈血栓、肺栓塞等血栓性并發(fā)癥。（2）護理措施：①病情觀察：密切觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、足背動脈搏動減弱等下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。觀察患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血等肺栓塞的癥狀。②預(yù)防措施：鼓勵患者適當進行床上活動，如踝泵運動、屈伸膝關(guān)節(jié)等，促進下肢血液循環(huán)。病情允許時協(xié)助患者下床活動，但避免劇烈運動。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物（低分子肝素鈣4000IUihq12h），用藥期間觀察有無出血傾向，如皮膚黏膜出血點、牙齦出血、鼻出血等，定期監(jiān)測凝血功能。③飲食指導：多飲水，每日飲水量根據(jù)病情調(diào)整，保持充足的液體攝入，降低血液黏稠度。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當天護理干預(yù)患者于2025年3月10日10：00入院，責任護士熱情接待患者及家屬，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度。測量生命體征：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，體重70kg，腹圍85-。評估雙下肢水腫程度為重度凹陷性水腫，至大腿根部。立即協(xié)助患者臥床休息，抬高雙下肢15-30°，給予軟枕墊于下方。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、腎臟超聲等。向患者及家屬講解入院后的注意事項，如限制鈉鹽和液體攝入，記錄24小時出入量。給予心理疏導，緩解患者的焦慮情緒，告知其目前病情可通過積極治療得到控制，減輕其心理負擔。（二）住院期間護理干預(yù)1.體液過多的護理干預(yù)入院第1天，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mgpobid，指導患者準確記錄24小時出入量，當日尿量為1200ml，液體入量為1700ml（前一日尿量1200ml+500ml）。測量體重70kg，腹圍85-，雙下肢水腫仍為重度。入院第3天，患者尿量增加至2000ml，液體入量為2500ml，體重降至68kg，腹圍82-，雙下肢水腫減輕至膝關(guān)節(jié)以下。入院第7天，尿量維持在1800-2000ml，液體入量為2300-2500ml，體重降至66kg，腹圍78-，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下水腫基本消退，僅腳踝處輕度水腫。復(fù)查血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。入院第14天，尿量正常，約1500-1800ml，液體入量為2000-2300ml，體重降至65kg，腹圍75-，雙下肢水腫完全消退。復(fù)查24小時尿蛋白定量降至1.2g/24h，血漿白蛋白升至31g/L。2.營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)入院初期，患者食欲差，每日進食量較少。責任護士與營養(yǎng)師溝通，為患者制定個性化飲食計劃：每日蛋白質(zhì)攝入量約70-84g（1.0-1.2g/kg×70kg），如早餐給予雞蛋1個、牛奶250ml、饅頭1個；午餐給予瘦肉50g、米飯100g、蔬菜200g；晚餐給予魚肉50g、面條100g、蔬菜200g。同時給予少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。入院第3天，患者食欲略有改善，能主動進食。入院第7天，患者食欲明顯改善，每日進食量達到飲食計劃要求。復(fù)查血漿白蛋白升至26g/L，總蛋白升至50g/L。入院第14天，復(fù)查血漿白蛋白升至31g/L，總蛋白升至55g/L，血紅蛋白135g/L，體重維持在65kg，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。3.皮膚完整性的護理干預(yù)住院期間，每日為患者用溫水擦拭皮膚，更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。每2小時協(xié)助患者翻身或改變體位一次，避免水腫部位長時間受壓。使用軟枕墊于雙下肢下方，保持下肢舒適。密切觀察雙下肢水腫部位皮膚情況，未出現(xiàn)皮膚紅腫、破損、感染等情況?；颊咴霈F(xiàn)皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，指導患者避免搔抓，瘙癢癥狀逐漸緩解。4.焦慮情緒的護理干預(yù)入院第1天，通過與患者溝通了解到其焦慮主要源于對病情的不了解和治療費用的擔憂。責任護士向患者詳細講解腎病綜合征的治療方案，告知其糖皮質(zhì)激素是治療的首選藥物，多數(shù)患者經(jīng)過規(guī)范治療后病情可得到有效控制。同時向患者介紹醫(yī)院的醫(yī)保政策，減輕其經(jīng)濟負擔的擔憂。入院第3天，患者能主動與責任護士溝通病情，焦慮情緒有所緩解。入院第7天，邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗，患者信心增強，夜間睡眠質(zhì)量改善。入院第14天，患者焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療和護理。5.知識缺乏的護理干預(yù)住院期間，責任護士采用多種方式對患者及家屬進行健康宣教。入院第2天，發(fā)放腎病綜合征疾病知識手冊，向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后。入院第4天，針對所用藥物進行詳細講解，如潑尼松需晨起頓服，不可自行停藥或減量，告知其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如向心性肥胖、血糖升高、骨質(zhì)疏松等，指導患者定期監(jiān)測血糖、骨密度等。入院第6天，進行飲食護理指導，通過食物模型向患者展示低鹽、低脂、高蛋白食物的具體選擇，幫助患者制定出院后的飲食計劃。入院第10天，指導患者學會監(jiān)測體重、尿量、水腫情況，告知出院后定期復(fù)查的項目及時間，如每周復(fù)查尿常規(guī)，每月復(fù)查24小時尿蛋白定量、血生化等。出院前，通過提問的方式評估患者及家屬對知識的掌握情況，患者能準確回答疾病相關(guān)知識、用藥注意事項及飲食護理要點，掌握自我監(jiān)測方法。6.血栓形成風險的護理干預(yù)住院期間，密切觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況，未出現(xiàn)下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。指導患者進行床上踝泵運動，每日3次，每次10-15分鐘，促進下肢血液循環(huán)。病情允許時協(xié)助患者下床活動，如在病房內(nèi)緩慢行走，每日2次，每次10-15分鐘。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IUihq12h，用藥期間每日觀察患者皮膚黏膜有無出血點、牙齦出血、鼻出血等出血傾向，定期監(jiān)測凝血功能，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間均在正常范圍，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。入院第14天，復(fù)查D-二聚體0.4mg/L，恢復(fù)正常。（三）出院前護理干預(yù)患者于2025年3月24日病情好轉(zhuǎn)出院，出院前責任護士為患者及家屬進行出院指導：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，適當進行輕度活動，如散步，避免劇烈運動。②飲食護理：繼續(xù)堅持低鹽、低脂、高蛋白飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，蛋白質(zhì)攝入量為1.0g/（kg·d），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免高脂、高糖食物。③用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服用潑尼松（60mgpoqd，晨起頓服），不可自行停藥或減量，定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。繼續(xù)服用抗凝藥物（低分子肝素鈣4000IUihq12h），出院后1周復(fù)查凝血功能，遵醫(yī)囑停藥。④自我監(jiān)測：每日監(jiān)測體重、尿量，觀察有無水腫復(fù)發(fā)。如出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、尿泡沫增多、乏力、食欲減退等情況，及時就醫(yī)。⑤復(fù)查時間：出院后1周復(fù)查尿常規(guī)、凝血功能；2周復(fù)查24小時尿蛋白定量、血生化；1個月后門診復(fù)診，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理成功之處1.護理措施針對性強：針對患者的主要護理診斷，制定了詳細的護理計劃和措施，如體液過多的護理中，通過限制鈉鹽和液體攝入、使用利尿劑、抬高下肢等措施，患者水腫逐漸消退；營養(yǎng)失調(diào)的護理中，通過個性化飲食指導和食欲改善措施，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善。2.病情觀察細致：住院期間密切觀察患者的生命體征、水腫程度、尿量、實驗室指標及有無并發(fā)癥表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，未發(fā)生皮膚破損、血栓等并發(fā)癥。3.心理護理有效：通過與患者及家屬的充分溝通，了解其焦慮原因，給予針對性的心理疏導和情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療和護理。4.健康宣教到位：采用多種方式對患者及家屬進行健康宣教，患者及家屬掌握了腎病綜合征相關(guān)知識、用藥知識、飲食護理知識及自我監(jiān)測方法，為出院后的自我護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足之處1.飲食護理的個體化程度有待提高：雖然為患者制