糖尿病神經(jīng)源性膀胱的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，68歲，因“多飲、多尿15年，排尿困難伴尿失禁3月余”于2025年3月10日入院?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多尿癥狀，每日飲水量約3000ml，尿量與飲水量相當，當時在當?shù)蒯t(yī)院確診為“2型糖尿病”，初始口服二甲雙胍片0.5gtid降糖治療，血糖控制情況不詳。近5年患者血糖控制不佳，改為胰島素治療，予門冬胰島素30注射液早18U、晚16U餐前皮下注射，但患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食控制不嚴格。3月前患者逐漸出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為排尿費力、尿線變細、尿不盡感，同時伴有不自主漏尿，每日需更換紙尿褲3-4片，夜間因排尿問題覺醒2-3次，嚴重影響睡眠質(zhì)量。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病糖尿病神經(jīng)源性膀胱”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大便正常，體重近3月下降約2kg。既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無冠心病、腦血管疾病病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史。個人史：無吸煙、飲酒史；已婚，育有1子1女，子女均體健。家族史：父親患有2型糖尿病，母親患有高血壓。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：多飲、多尿15年，排尿困難伴尿失禁3月余?，F(xiàn)病史：患者15年前確診“2型糖尿病”，長期血糖控制不佳。3月前無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，表現(xiàn)為排尿起始延遲，需站立數(shù)分鐘方能排尿，尿線細弱，射程短，排尿過程中需用力屏氣，仍感尿不盡，殘余尿量較多。同時出現(xiàn)真性尿失禁，活動、咳嗽、打噴嚏時均有尿液不自主流出，夜間平臥時也會出現(xiàn)漏尿，導致床單頻繁浸濕，嚴重影響睡眠。期間未進行系統(tǒng)治療，癥狀逐漸加重。入院前1周，患者出現(xiàn)下腹部墜脹感，伴尿頻、尿急，無尿痛、肉眼血尿，無發(fā)熱、腰痛。為明確診斷及治療，來我院就診，門診查空腹血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.8%；泌尿系超聲提示：膀胱殘余尿量約250ml，膀胱壁毛糙增厚，未見明顯結(jié)石及占位性病變。門診遂以“2型糖尿病糖尿病神經(jīng)源性膀胱”收入院。（三）體格檢查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕度膨隆，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，皮溫正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語流利，定向力正常。雙側(cè)額紋對稱，眼瞼閉合有力，鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱，Babinski征陰性，Chaddock征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減弱。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%；血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（±），白細胞計數(shù)5-8/HPF，紅細胞計數(shù)0-2/HPF，尿比重1.015；腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。2.影像學檢查：泌尿系超聲：膀胱壁毛糙增厚，厚度約4mm，膀胱內(nèi)可見少量殘余尿量，約240ml，雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，雙側(cè)輸尿管無擴張；腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見明顯異常；胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。3.特殊檢查：尿流動力學檢查：膀胱感覺減退，膀胱容量增大，達550ml，膀胱順應性降低，逼尿肌收縮力減弱，最大尿流率8ml/s，殘余尿量250ml，提示神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌乏力型）；肌電圖檢查：下肢周圍神經(jīng)傳導速度減慢，腓總神經(jīng)傳導速度38m/s（正常參考值45-55m/s），脛神經(jīng)傳導速度35m/s（正常參考值40-50m/s），提示糖尿病周圍神經(jīng)病變。（五）護理評估1.排尿功能評估：患者存在明顯排尿困難，表現(xiàn)為排尿費力、尿線細、尿不盡感，同時伴有真性尿失禁，每日漏尿次數(shù)多，需頻繁更換紙尿褲，膀胱殘余尿量240ml，尿流動力學檢查提示逼尿肌收縮力減弱，膀胱順應性降低，排尿功能嚴重受損。2.血糖控制評估：患者糖尿病病史15年，長期血糖控制不佳，入院時空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%，遠超血糖控制目標，且患者存在飲食控制不嚴格、未規(guī)律監(jiān)測血糖的問題，血糖管理能力較差。3.皮膚完整性評估：患者因尿失禁導致會陰部及下腹部皮膚長期受尿液刺激，目前皮膚黏膜無明顯紅腫、破損，但存在皮膚完整性受損的高風險，需加強皮膚護理。4.心理狀態(tài)評估：患者因排尿困難和尿失禁癥狀困擾，加之睡眠質(zhì)量差，精神狀態(tài)欠佳，存在焦慮情緒，對疾病的治療和預后缺乏信心，溝通時言語中流露出煩躁和無助。5.知識水平評估：患者及家屬對糖尿病神經(jīng)源性膀胱的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及護理要點了解甚少，對胰島素的正確使用方法、血糖監(jiān)測的重要性認識不足，缺乏自我管理知識和技能。6.生活自理能力評估：患者生活基本能夠自理，但因排尿問題，在外出、日?；顒拥确矫娲嬖诓槐?，需要一定的協(xié)助和支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.排尿障礙：與糖尿病神經(jīng)病變導致逼尿肌收縮力減弱、膀胱順應性降低有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風險：與尿失禁導致會陰部皮膚長期受尿液刺激有關(guān)。3.焦慮：與排尿功能障礙影響生活質(zhì)量、對疾病預后擔憂有關(guān)。4.知識缺乏：與對糖尿病神經(jīng)源性膀胱的疾病知識、血糖管理及自我護理技能不了解有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間尿失禁、排尿次數(shù)增多有關(guān)。6.有感染的風險：與膀胱殘余尿量增多、尿潴留有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者排尿困難癥狀有所緩解，膀胱殘余尿量減少至150ml以下。會陰部皮膚保持清潔干燥，無紅腫、破損等皮膚完整性受損表現(xiàn)。患者焦慮情緒有所減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。患者及家屬掌握糖尿病神經(jīng)源性膀胱的基本知識及血糖監(jiān)測的方法。患者夜間排尿次數(shù)減少至1次以內(nèi)，睡眠質(zhì)量有所改善。尿常規(guī)檢查無白細胞升高，無泌尿系統(tǒng)感染征象。2.中期目標（入院2-4周）：患者排尿功能明顯改善，膀胱殘余尿量減少至100ml以下，尿失禁次數(shù)明顯減少，每日更換紙尿褲不超過1片。患者能夠熟練掌握間歇導尿的操作方法（如適用）?；颊呓箲]情緒得到有效緩解，對疾病治療和預后有信心。患者血糖控制達標，空腹血糖維持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在小于10.0mmol/L?；颊咚咝螒B(tài)恢復正常，夜間無覺醒或僅覺醒1次。3.長期目標（出院后3-6個月）：患者排尿功能穩(wěn)定，膀胱殘余尿量維持在50ml以下，尿失禁癥狀基本消失，能夠自主控制排尿?；颊吣軌蜷L期堅持良好的血糖管理，糖化血紅蛋白控制在小于7.0%?；颊呒凹覍倌軌蚴炀氄莆仗悄虿∩窠?jīng)源性膀胱的自我護理技能，預防并發(fā)癥的發(fā)生。患者生活質(zhì)量明顯提高，能夠正常進行日?；顒雍蜕缃弧＃ㄈ┳o理措施計劃1.排尿功能護理：密切觀察患者排尿情況，記錄排尿次數(shù)、尿量、尿色及排尿困難程度；協(xié)助患者建立規(guī)律的排尿習慣，定時排尿，初始每2-3小時排尿1次，逐漸延長間隔時間；指導患者進行膀胱功能訓練，包括盆底肌訓練、逼尿肌訓練等；根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑給予間歇導尿或藥物治療，定期監(jiān)測膀胱殘余尿量。2.皮膚護理：保持會陰部及下腹部皮膚清潔干燥，每次排尿后及時用溫水清洗，用柔軟毛巾輕輕擦干；指導患者正確使用紙尿褲，及時更換，避免尿液長時間刺激皮膚；觀察皮膚情況，每日評估皮膚完整性，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；必要時使用皮膚保護劑，如氧化鋅軟膏等。3.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽患者的感受和需求，給予心理支持和安慰；向患者解釋疾病的病因、治療方法和預后，幫助患者樹立治療信心；鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和照顧，共同支持患者渡過難關(guān)；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預。4.健康教育：根據(jù)患者及家屬的知識水平和接受能力，制定個性化的健康教育計劃；向患者及家屬講解糖尿病神經(jīng)源性膀胱的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預防措施；指導患者進行血糖監(jiān)測，包括血糖儀的使用方法、監(jiān)測時間和頻率；講解胰島素的正確注射方法、劑量調(diào)整及注意事項；指導患者合理飲食、適當運動，養(yǎng)成良好的生活習慣；教授患者膀胱功能訓練和皮膚護理的方法。5.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和；指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動；根據(jù)患者排尿情況，合理安排夜間排尿時間，減少夜間覺醒次數(shù)；必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。6.感染預防護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以增加尿量，沖洗尿道；保持尿道口清潔，女性患者排尿后從前向后擦拭；定期復查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)和處理泌尿系統(tǒng)感染；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。7.血糖管理護理：監(jiān)測患者血糖變化，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整胰島素劑量；指導患者合理飲食，控制總熱量攝入，均衡營養(yǎng)，定時定量進餐；鼓勵患者適當運動，根據(jù)患者身體狀況選擇合適的運動方式和運動量，如散步、太極拳等，避免劇烈運動；觀察胰島素注射部位有無紅腫、硬結(jié)等不良反應，及時更換注射部位。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（1-3天）患者入院后，責任護士首先對其進行全面的護理評估，建立護理當案，制定個性化的護理計劃。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度，緩解患者的陌生感和緊張情緒。排尿功能護理方面，密切觀察患者排尿情況，記錄每小時尿量及排尿困難程度?；颊呷朐寒斕炫拍?次，總尿量約800ml，每次排尿均需用力屏氣，尿線細弱，尿不盡感明顯。遵醫(yī)囑給予留置導尿，引流尿液約300ml，尿液呈淡黃色，無渾濁。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察尿液顏色、性狀及量。同時，向患者及家屬解釋留置導尿的目的和注意事項，指導患者妥善固定引流管，避免扭曲、受壓。皮膚護理方面，因患者入院前存在尿失禁，會陰部皮膚略顯潮濕，立即用溫水為患者清洗會陰部，擦干后涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚。指導家屬及時協(xié)助患者更換衣物，保持床單清潔干燥。每日評估皮膚情況，未見紅腫、破損。血糖管理方面，監(jiān)測患者空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖。入院第一天空腹血糖10.2mmol/L，早餐后2小時血糖15.6mmol/L，午餐后2小時血糖14.8mmol/L，晚餐后2小時血糖13.5mmol/L，睡前血糖11.2mmol/L。主管醫(yī)生根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，將門冬胰島素30注射液調(diào)整為早22U、晚20U餐前皮下注射。責任護士向患者講解胰島素注射的正確方法，包括注射部位的選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、輪換方法及注射技巧，演示后讓患者及家屬進行操作練習，直至掌握。心理護理方面，患者因排尿問題及血糖控制不佳，情緒較為焦慮，經(jīng)常獨自嘆息。責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其感受，向患者解釋目前的治療方案和預期效果，告知患者通過積極治療和護理，排尿功能和血糖都能得到改善。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過溝通，患者情緒略有緩解，表示愿意配合治療。健康教育方面，向患者及家屬發(fā)放糖尿病神經(jīng)源性膀胱的健康教育手冊，講解疾病的基本知識、常見并發(fā)癥及預防措施。指導患者正確使用血糖儀，演示血糖監(jiān)測的操作步驟，讓患者及家屬進行練習，確保能夠準確監(jiān)測血糖。（二）住院中期護理（4-14天）經(jīng)過3天的治療和護理，患者血糖逐漸下降，第四天空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L。遵醫(yī)囑拔除留置導尿，開始指導患者進行膀胱功能訓練。首先進行盆底肌訓練，指導患者收縮肛門及會陰部肌肉，每次收縮3-5秒，放松3-5秒，重復10-15次為一組，每日進行3-4組。同時，建立規(guī)律的排尿習慣，定時提醒患者排尿，每2小時排尿1次，無論有無尿意，均鼓勵患者嘗試排尿?；颊叱跏寂拍驎r仍感費力，尿線較前略有改善，殘余尿量經(jīng)超聲檢查為180ml。為進一步改善排尿功能，遵醫(yī)囑給予溴吡斯的明片60mgtid口服，促進逼尿肌收縮。用藥后密切觀察患者排尿情況及有無藥物不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等。患者服藥后未出現(xiàn)明顯不良反應，排尿費力癥狀有所緩解，第七天復查膀胱殘余尿量為140ml。皮膚護理方面，患者拔除導尿后仍有少量尿失禁，每日更換紙尿褲1-2片。每次排尿后及時清洗會陰部，保持皮膚清潔干燥，皮膚狀況良好，無紅腫、破損。血糖管理方面，繼續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。第七天患者空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，將門冬胰島素30注射液調(diào)整為早20U、晚18U餐前皮下注射。指導患者合理飲食，根據(jù)患者的體重、活動量計算每日所需總熱量，分配至三餐，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。鼓勵患者多食用蔬菜、粗糧，減少高糖、高脂肪食物的攝入。同時，指導患者適當運動，每日晚餐后1小時進行散步，每次30分鐘，運動強度以患者感覺舒適、無疲勞感為宜。心理護理方面，患者排尿功能逐漸改善，血糖控制趨于穩(wěn)定，情緒明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動與醫(yī)護人員交流病情，對治療充滿信心。責任護士繼續(xù)給予鼓勵和支持，及時解答患者的疑問。健康教育方面，重點指導患者進行膀胱功能訓練和間歇導尿的操作方法（因患者殘余尿量仍較多，計劃在出院前教會患者間歇導尿）。通過示范和講解，讓患者了解盆底肌訓練的要領(lǐng)和定時排尿的重要性。同時，加強對患者飲食和運動的指導，確?；颊吣軌蜷L期堅持。睡眠護理方面，患者夜間排尿次數(shù)減少至1次，睡眠質(zhì)量明顯改善。指導患者睡前用溫水泡腳，促進睡眠。（三）住院后期護理（15-21天）患者經(jīng)過兩周的治療和護理，排尿功能進一步改善，能夠自主排尿，尿線較前增粗，尿不盡感明顯減輕。第十四天復查膀胱殘余尿量為90ml，溴吡斯的明片劑量維持不變。開始指導患者進行間歇導尿訓練，責任護士詳細講解間歇導尿的目的、操作步驟、無菌原則及注意事項，演示導尿過程，包括導尿管的選擇、潤滑、插入深度、尿液引流及導尿管的處理等。在護士的指導下，患者及家屬進行操作練習，直至能夠獨立完成間歇導尿操作。告知患者每周進行1-2次間歇導尿，監(jiān)測膀胱殘余尿量，避免尿潴留。皮膚護理方面，患者尿失禁癥狀基本消失，僅在劇烈活動時偶有少量漏尿，無需再使用紙尿褲。會陰部皮膚保持清潔干燥，皮膚完整性良好。血糖管理方面，患者血糖控制達標，空腹血糖維持在5.8-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在8.5-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白復查為7.5%。胰島素劑量穩(wěn)定在早20U、晚18U餐前皮下注射?；颊吣軌蚴炀氝M行血糖監(jiān)測和胰島素注射，掌握了飲食和運動的要點。心理護理方面，患者情緒穩(wěn)定，對疾病的治療和預后充滿信心，能夠積極參與自我護理。與家屬關(guān)系融洽，家庭支持系統(tǒng)良好。健康教育方面，對患者及家屬進行全面的健康教育評估，了解其對疾病知識和自我護理技能的掌握情況。針對薄弱環(huán)節(jié)進行強化指導，如間歇導尿的注意事項、血糖波動的應對措施等。告知患者出院后定期復查的重要性，包括血糖、糖化血紅蛋白、泌尿系超聲、膀胱殘余尿量等，出院后1個月、3個月、6個月各復查一次。出院前，責任護士為患者整理出院資料，包括出院小結(jié)、用藥清單、復查計劃及健康教育手冊等。向患者及家屬詳細交代出院后的注意事項，如按時服藥、規(guī)律作息、合理飲食、適當運動、膀胱功能訓練及皮膚護理等。留下聯(lián)系x，以便患者及家屬在需要時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定與實施：針對患者的具體病情和個體差異，制定了個性化的護理計劃，從排尿功能、皮膚、心理、血糖等多個方面進行全面護理，確保護理措施的針對性和有效性。例如，根據(jù)患者膀胱殘余尿量的變化調(diào)整膀胱功能訓練方案和藥物劑量，根據(jù)患者血糖水平調(diào)整胰島素劑量和飲食、運動計劃。2.膀胱功能訓練的循序漸進：在患者住院期間，按照循序漸進的原則進行膀胱功能訓練，從留置導尿到定時排尿，再到盆底肌訓練和間歇導尿，逐步改善患者的排尿功能。同時，密切監(jiān)測膀胱殘余尿量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整訓練方案，確保訓練效果。3.全方位的健康教育：采用多種形式進行健康教育，包括口頭講解、演示操作、發(fā)放手冊等，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆占膊≈R及自我護理技能。同時，分階段進行健康教育評估和強化指導，提高患者的依從性和自我管理能力。4.心理護理的及時有效：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的焦慮情緒，通過溝通交流、心理支持和家屬配合等方式，幫助患者樹立治療信心，促進患者的身心康復。（二）護理不足1.膀胱功能訓練的多樣性不足：在患者的膀胱功能訓練中，主要采用了盆底肌訓練和定時排尿，對于其他訓練方法如生物反饋治療等未進行嘗試。生物反饋治療可以幫助患者更準確地掌握盆底肌的收縮，提高訓練效果，今后可以考慮在條件允許的情況下引入該方法。2.患者出院后的隨訪機制不夠完善：雖然告知患者出院后定期復查，但缺乏有效的隨訪跟蹤機制，無法及時了解患者出院后的病情變化和自我護理情況。對于部分依從性較差的患者，可能會出現(xiàn)治療中斷或并發(fā)癥發(fā)生的情況。3.多學科協(xié)作不夠緊密：糖尿病神經(jīng)源性膀胱的治療和護理涉及內(nèi)分泌科、泌尿外科、康復科等多個學科，但在本次護理過程中，主要以本科室護理為主，與其他學科的溝通協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢，