糖尿病足合并感染的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，右足破潰伴疼痛1周，加重3天”入院?；颊?5年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”降糖治療，血糖控制情況不詳。5年前因血糖控制不佳（空腹血糖波動于9-11mmol/L），加用“甘精胰島素注射液10Uqn”皮下注射，期間未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食、運動控制不嚴格。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)右足第3趾外側皮膚破潰，面積約0.5-×0.5-，伴輕微疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無改善。3天前破潰處出現(xiàn)滲液增多，顏色呈黃綠色，疼痛加劇，夜間難以入眠，遂來我院就診，門診以“2型糖尿病、糖尿病足合并感染”收入內(nèi)分泌科。（二）入院時病情評估1.一般情況：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，體重65kg，身高168-，BMI23.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2.?？魄闆r：右足輕度腫脹，皮溫較左足升高，右足第3趾外側可見一2.0-×1.5-破潰創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣不規(guī)則，呈潛行性，基底組織呈灰白色，觸之質(zhì)軟，有大量黃綠色膿性滲液，伴惡臭味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約3-×4-，壓痛明顯，觸診可及波動感。右足背動脈搏動減弱，皮溫較左足低，感覺減退（10g尼龍絲試驗陽性），踝肱x（ABI）0.65。左足未見明顯異常。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L?？崭寡?2.8mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.2%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。C反應蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）1.2ng/mL。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌生長，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。足部X線片：右足第3趾骨未見明顯骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。4.心理社會評估：患者為退休工人，配偶健在，子女均在外地工作，平時由配偶照顧?；颊邔μ悄虿∽慵膊≈R了解甚少，擔心創(chuàng)面難以愈合，后期可能面臨截肢風險，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，夜間睡眠質(zhì)量差。經(jīng)濟狀況尚可，能承擔治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感染：與右足創(chuàng)面細菌感染有關。2.疼痛：與創(chuàng)面感染、炎癥刺激有關。3.血糖過高：與胰島素用量不足、飲食控制不佳、感染應激有關。4.有皮膚完整性受損加重的風險：與糖尿病周圍神經(jīng)病變、血管病變、感染有關。5.焦慮：與擔心疾病預后、創(chuàng)面愈合情況有關。6.知識缺乏：與對糖尿病足的預防、護理及自我管理知識不了解有關。（二）護理目標1.感染控制：患者體溫恢復正常（≤37.3℃），血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標降至正常范圍，創(chuàng)面膿性滲液減少至消失，紅腫范圍縮小，無異味。2.疼痛緩解：患者疼痛評分由入院時的7分（NRS評分法）降至3分以下，夜間能安靜入睡。3.血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白逐漸下降。4.創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積逐漸縮小，4周內(nèi)創(chuàng)面愈合或轉(zhuǎn)為淺Ⅱ度創(chuàng)面。5.心理狀態(tài)改善：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.知識掌握：患者及家屬能掌握糖尿病足的預防、創(chuàng)面護理、血糖監(jiān)測及自我管理知識。三、護理過程與干預措施（一）感染控制護理1.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日給予創(chuàng)面換藥1次。換藥前用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用3%過氧化氫溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚，再用碘伏消毒創(chuàng)面。對于創(chuàng)面潛行腔隙，采用生理鹽水+慶大霉素（8萬U）進行沖洗，沖洗后用無菌紗布條填塞引流，確保引流通暢。換藥過程中密切觀察創(chuàng)面基底顏色、滲液量、氣味及邊緣皮膚情況，并做好記錄。第3天換藥時，患者創(chuàng)面膿性滲液較前減少，惡臭味減輕，紅腫范圍縮小至2-×3-，波動感消失；第7天創(chuàng)面基底出現(xiàn)少量新鮮肉芽組織，呈淡紅色，滲液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體；第14天創(chuàng)面面積縮小至1.0-×0.8-，肉芽組織生長良好，邊緣皮膚開始向中心爬行。2.抗生素應用護理：根據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏試驗結果，遵醫(yī)囑給予萬古霉素0.5g加入0.9%生理鹽水100mL中靜脈滴注，每6小時1次。萬古霉素滴注時間不少于1小時，滴注過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應，同時監(jiān)測腎功能及聽力情況。用藥第5天，患者體溫降至37.0℃，復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞百分比65.4%；CRP25mg/L，PCT0.3ng/mL，感染指標明顯下降。用藥10天后，遵醫(yī)囑改為口服利奈唑胺片0.6gbid，繼續(xù)抗感染治療，指導患者按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。3.全身護理：保持病室環(huán)境清潔，空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免交叉感染。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000mL，以促進毒素排出。監(jiān)測體溫變化，每日測量4次體溫，直至體溫穩(wěn)定正常3天后改為每日測量2次。（二）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛情況，分別在晨起、午餐后、晚餐后及睡前各評估1次，并記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院時患者疼痛評分為7分，表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛，夜間加重。2.疼痛干預：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次，若疼痛評分超過5分，臨時加用鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如抬高右足，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹疼痛；指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓練，轉(zhuǎn)移注意力。用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，觀察鎮(zhèn)痛效果。第2天患者疼痛評分降至5分，夜間能入睡3-4小時；第5天疼痛評分降至3分以下，改為每日口服布洛芬緩釋膠囊0.3gqd，患者訴疼痛明顯緩解，夜間可安靜入睡。（三）血糖控制護理1.血糖監(jiān)測：入院后給予患者末梢血糖監(jiān)測，每日監(jiān)測7次血糖，包括三餐前、三餐后2小時及睡前，根據(jù)血糖結果調(diào)整胰島素用量。同時每周監(jiān)測1次空腹血糖、餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白。入院時空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小時血糖18.5mmol/L，遵醫(yī)囑將甘精胰島素注射液調(diào)整為16Uqn皮下注射，餐前加用門冬胰島素注射液，初始劑量為早餐前8U、午餐前6U、晚餐前6U皮下注射。2.胰島素注射護理：指導患者及家屬正確掌握胰島素注射方法，包括注射部位的選擇（腹部、大腿外側、上臂外側）、輪換方法、注射角度及捏皮方法。腹部注射吸收最快且穩(wěn)定，為首選部位，注射時捏起皮膚，垂直進針。告知患者胰島素的保存方法，未開封的胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，已開封的胰島素室溫（不超過25℃）保存，有效期為28天。注射后觀察有無低血糖反應，如出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等癥狀，及時監(jiān)測血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即給予50%葡萄糖注射液20mL口服或靜脈推注。3.飲食護理：由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、活動量、血糖水平制定個性化飲食計劃。每日總熱量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、玉米等，避免食用精制米面及含糖量高的食物。蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等，每日蛋白質(zhì)攝入量約0.8-1.0g/kg。脂肪以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、茶籽油等，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品。多吃新鮮蔬菜，尤其是綠葉蔬菜，每日攝入量不少于500g，水果選擇低糖分水果，如蘋果、梨、柚子等，在兩餐之間食用，每次攝入量不超過200g。指導患者規(guī)律進餐，少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。4.運動護理：根據(jù)患者病情制定適當?shù)倪\動計劃，患者右足感染期間，避免負重運動，指導患者進行床上運動，如踝泵運動、直腿抬高運動等，每日2次，每次15-20分鐘，以促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。待創(chuàng)面感染控制、疼痛緩解后，可協(xié)助患者坐于床邊，進行非負重的下肢活動，逐漸過渡到室內(nèi)步行，每次步行15-20分鐘，每日2次，運動強度以患者不感到疲勞為宜。運動時攜帶糖果或餅干，以防低血糖發(fā)生。經(jīng)過1周的治療與護理，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-10.0mmol/L；2周后空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在7.0-8.5mmol/L。（四）皮膚完整性保護護理1.患肢護理：保持右足清潔干燥，避免受壓、摩擦及外傷。穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)襪子，鞋子選擇圓頭、厚底、防滑的運動鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋。每日檢查足部皮膚情況，包括足底、趾間、趾甲周圍等部位，觀察有無紅腫、破損、水皰等異常。指導患者不要自行修剪趾甲，趾甲過長時由護士協(xié)助修剪，修剪時避免剪傷皮膚。2.體位護理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。抬高患肢時，在足底墊軟枕，避免足背受壓。使用氣墊床，減輕*局部壓力，預防壓瘡發(fā)生。3.血液循環(huán)維護：每日用溫水（37-40℃）泡腳1次，每次10-15分鐘，泡腳前用溫度計測量水溫，避免水溫過高導致燙傷。泡腳后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是趾間皮膚。給予下肢按摩，從下往上按摩小腿及足部肌肉，每日2次，每次10-15分鐘，以促進下肢血液循環(huán)。（五）心理護理1.溝通交流：每日與患者進行溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者講解糖尿病足的病因、治療方法、護理措施及預后情況，用成功的案例鼓勵患者，增強其治療信心。2.家屬支持：與患者家屬保持密切聯(lián)系，告知家屬患者的病情及治療x，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。3.放松訓練：指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，每日1次，每次20-30分鐘，通過放松全身肌肉，緩解焦慮情緒。同時鼓勵患者參加科室組織的糖尿病患者健康講座，與其他患者交流經(jīng)驗，減輕孤獨感。經(jīng)過2周的心理護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療與護理。（六）健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病足的定義、病因、危險因素及預防措施，告知患者糖尿病足是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，若不及時治療，可能導致截肢，強調(diào)早期預防和及時治療的重要性。2.血糖管理教育：指導患者正確監(jiān)測血糖，包括血糖儀的使用方法、血糖監(jiān)測時間及頻率。告知患者血糖控制的目標范圍，以及血糖過高或過低的危害和處理方法。強調(diào)規(guī)律服藥、注射胰島素的重要性，不可自行調(diào)整藥物劑量。3.足部護理教育：詳細講解足部自我護理方法，包括每日足部檢查、溫水泡腳、正確修剪趾甲、選擇合適的鞋襪、避免足部外傷等。指導患者識別足部異常情況，如出現(xiàn)皮膚紅腫、破損、疼痛、麻木等癥狀，應及時就醫(yī)。4.飲食與運動教育：再次強化飲食和運動的重要性，指導患者及家屬根據(jù)飲食計劃合理安排膳食，堅持適當?shù)倪\動。告知患者運動時的注意事項，如避免在空腹或血糖過高時運動，運動強度要適中。5.出院指導：告知患者出院后需定期復查，包括血糖、糖化血紅蛋白、足部情況等，復查時間為出院后1周、2周、1個月，以后每月復查1次。指導患者繼續(xù)堅持創(chuàng)面護理，直至創(chuàng)面完全愈合。告知患者若出現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、疼痛加劇、血糖明顯升高或其他不適癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理精細化：針對患者創(chuàng)面潛行性特點，采用生理鹽水+慶大霉素沖洗潛行腔隙并填塞引流條，確保了引流通暢，促進了創(chuàng)面壞死組織的清除和肉芽組織的生長。同時，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免了交叉感染的發(fā)生，為創(chuàng)面愈合提供了良好的條件。2.血糖控制個體化：根據(jù)患者的血糖水平、感染情況及飲食運動情況，及時調(diào)整胰島素用量，采用“基礎+餐時”胰島素治療方案，使患者的血糖得到了有效控制。同時，加強血糖監(jiān)測，密切觀察低血糖反應，確保了血糖控制的安全性和有效性。3.多維度心理干預：通過溝通交流、家屬支持、放松訓練等多種心理干預措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。同時，將健康教育貫穿于護理全過程，使患者及家屬掌握了糖尿病足的自我管理知識，為患者出院后的持續(xù)護理奠定了基礎。（二）護理不足1.創(chuàng)面評估不夠全面：在護理初期，對創(chuàng)面的深度、潛行范圍評估不夠準確，導致首次換藥時引流條填塞不夠充分，影響了引流效果。在后續(xù)的護理中，通過請教傷口造口?？谱o士，使用創(chuàng)面測量尺和探針進行評估，才準確掌握了創(chuàng)面情況。2.患者健康教育的深度不夠：在健康教育過程中，雖然涵蓋了疾病知識、血糖管理、足部護理等內(nèi)容，但對患者及家屬的理解程度和掌握情況評估不夠及時，部分內(nèi)容講解過于籠統(tǒng)，導致患者在出院前的足部護理操作考核中，出現(xiàn)趾甲修剪方法不正確的情況。3.