糖尿病足潰瘍分期的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，72歲，漢族，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，右足破潰伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊?0年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍片0.5gtid”治療，血糖控制情況不詳。10年前因血糖控制不佳（空腹血糖波動(dòng)于10-12mmol/L），改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚14U皮下注射”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。近5年出現(xiàn)雙下肢麻木、發(fā)涼感，未系統(tǒng)診治。1周前無明顯誘因出現(xiàn)右足第3跖趾關(guān)節(jié)處皮膚破潰，伴持續(xù)性鈍痛，夜間加重，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，破潰面積逐漸擴(kuò)大，遂來我院就診，門診以“糖尿病足潰瘍（Wagner分級(jí)3級(jí)）、2型糖尿病”收入我科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，右足破潰伴疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者20年來血糖控制欠佳，近5年出現(xiàn)雙下肢周圍神經(jīng)病變癥狀。1周前無明顯誘因出現(xiàn)右足第3跖趾關(guān)節(jié)處皮膚發(fā)紅、腫脹，繼而出現(xiàn)破潰，有少量淡黃色滲液，伴持續(xù)性鈍痛，VAS疼痛評(píng)分6分，夜間疼痛加劇，影響睡眠。自行外用紅霉素軟膏3天，破潰面積擴(kuò)大至約2-×3-，滲液增多，顏色變?yōu)辄S綠色，伴有異味。為求進(jìn)一步診治來院，門診查隨機(jī)血糖16.8mmol/L，右足X線片示：右足第3跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，未見明顯骨質(zhì)破壞。以“糖尿病足潰瘍、2型糖尿病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近1周下降2kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史15年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制于130-140/80-85mmHg。冠心病病史8年，曾于2018年行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（具體不詳），長期口服“阿司匹林腸溶片100mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”。否認(rèn)慢性支氣管炎、胃潰瘍等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙40年，平均20支/天，未戒煙；飲酒30年，平均每日飲白酒約100ml，近1周因足部疼痛停止飲酒。已婚，配偶及子女健康。家族史：父親患有2型糖尿病，母親患有高血壓，無其他遺傳性疾病史。（四）體格檢查1.全身檢查：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高165-，體重62kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢活動(dòng)正常，右下肢輕度腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。2.*局部檢查（右足）：右足皮膚溫度較左足低，皮膚干燥、脫屑，毛發(fā)稀疏。右足第3跖趾關(guān)節(jié)處可見一2.5-×3.0-潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面邊緣不整齊，呈潛行性，創(chuàng)面基底組織呈灰白色，觸之質(zhì)硬，有大量黃綠色膿性滲液，伴有異味。創(chuàng)面周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，皮溫升高，壓痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（+），脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（+），左足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常（++）。雙下肢痛覺、溫度覺、觸覺減退，以右足明顯，10g尼龍絲試驗(yàn)陽性，音叉振動(dòng)覺試驗(yàn)（128Hz）雙足均減弱。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。C反應(yīng)蛋白35mg/L，血沉45mm/h。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+），對(duì)頭孢呋辛、萬古霉素敏感。2.影像學(xué)檢查：右足X線片：右足第3跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨質(zhì)破壞及骨折征象。下肢血管彩色多普勒超聲：雙側(cè)gu動(dòng)脈、腘動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，可見散在粥樣硬化斑塊，右側(cè)脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈血流速度減慢，血流信號(hào)減弱，左側(cè)脛前、脛后動(dòng)脈血流尚可。雙下肢神經(jīng)電生理檢查：雙下肢腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢（腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度38m/s，脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度40m/s），感覺傳導(dǎo)速度減慢（腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度32m/s），提示雙下肢周圍神經(jīng)病變。（六）分期診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.糖尿病足潰瘍分期：根據(jù)Wagner分級(jí)法，患者右足潰瘍創(chuàng)面深及皮下組織，伴有感染和炎癥，無骨質(zhì)破壞，診斷為糖尿病足潰瘍（Wagner分級(jí)3級(jí)）。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x進(jìn)行評(píng)估，患者存在2型糖尿病病史20年、血糖控制不佳（糖化血紅蛋白8.9%）、高血壓病史15年、冠心病史8年、吸煙史40年、雙下肢周圍神經(jīng)病變（痛覺、溫度覺減退，10g尼龍絲試驗(yàn)陽性）、下肢血管病變（右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，下肢血管超聲示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成）等危險(xiǎn)因素，糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致截肢，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與右足潰瘍創(chuàng)面感染、血糖控制不佳、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。2.急性疼痛：與右足潰瘍創(chuàng)面炎癥刺激、神經(jīng)病變有關(guān)。3.肢體活動(dòng)障礙：與右足疼痛、腫脹、擔(dān)心創(chuàng)面加重有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、感染消耗增加有關(guān)。5.焦慮：與疾病遷延不愈、擔(dān)心預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)糖尿病足的病因、預(yù)防、護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。7.有皮膚完整性受損加重的風(fēng)險(xiǎn)：與下肢循環(huán)障礙、神經(jīng)病變、創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：（1）患者右足潰瘍創(chuàng)面感染得到控制，滲液減少，異味消失，體溫恢復(fù)正常（T＜37.3℃），血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)下降。（2）患者疼痛緩解，VAS疼痛評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。（3）患者右足腫脹減輕，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)。（4）患者食欲改善，每日進(jìn)食量達(dá)到推薦攝入量的80%以上。（5）患者焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。2.中期目標(biāo)（入院8-21天）：（1）患者右足潰瘍創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面面積縮小50%以上，無新的感染跡象。（2）患者血糖控制達(dá)標(biāo)（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10.0mmol/L），糖化血紅蛋白逐漸下降。（3）患者掌握糖尿病足的基本護(hù)理知識(shí)和技能，能配合創(chuàng)面護(hù)理和血糖監(jiān)測(cè)。（4）患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加。3.長期目標(biāo)（入院22天至出院后）：（1）患者右足潰瘍創(chuàng)面愈合，皮膚完整性恢復(fù)。（2）患者血糖長期穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)，下肢神經(jīng)、血管病變得到控制，糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。（3）患者形成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及足部護(hù)理習(xí)慣，自我管理能力提高。（三）護(hù)理措施制定1.感染控制護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h抗感染治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（2）每日進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長。（3）監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等炎癥指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染加重跡象。（4）保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，減少探視人員，避免交叉感染。2.疼痛護(hù)理：（1）評(píng)估患者疼痛程度，采用VAS評(píng)分法每日定時(shí)評(píng)估并記錄。（2）遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid止痛治療，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。（3）采取非藥物止痛措施，如抬高右足（高于心臟水平20-30-）、*局部冷敷（急性期48小時(shí)內(nèi)）、聽音樂、放松訓(xùn)練等，緩解疼痛。（4）避免刺激創(chuàng)面，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少疼痛誘發(fā)因素。3.肢體活動(dòng)與體位護(hù)理：（1）指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高右足，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（2）協(xié)助患者進(jìn)行左下肢主動(dòng)活動(dòng)和右下肢被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每日2-3次，每次15-20分鐘，防止下肢深靜脈血栓形成。（3）病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者使用助行器下床活動(dòng)，避免右足負(fù)重，防止創(chuàng)面加重。（4）觀察患者肢體活動(dòng)情況，評(píng)估活動(dòng)能力，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：（1）評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，保證每日攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg。（3）監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)。5.血糖控制護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素治療方案，改為“胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素”，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。（2）監(jiān)測(cè)血糖變化，每日監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)、睡前血糖，必要時(shí)監(jiān)測(cè)凌晨3點(diǎn)血糖，記錄血糖波動(dòng)情況。（3）指導(dǎo)患者掌握正確的胰島素注射方法和血糖監(jiān)測(cè)方法，確保治療的準(zhǔn)確性和有效性。（4）觀察血糖控制效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，立即給予含糖食物或靜脈注射葡萄糖糾正。6.心理護(hù)理：（1）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因。（2）向患者講解糖尿病足的病因、治療過程和預(yù)后，介紹成功的病例，增強(qiáng)患者治療信心。（3）鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴患者，緩解其孤獨(dú)感和焦慮情緒。（4）必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。7.健康教育護(hù)理：（1）向患者及家屬講解糖尿病足的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施和護(hù)理知識(shí)，如足部清潔、保暖、避免外傷、正確選擇鞋襪等。（2）指導(dǎo)患者掌握血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等自我管理技能。（3）發(fā)放糖尿病足護(hù)理宣傳資料，定期組織健康講座，提高患者及家屬的疾病認(rèn)知水平。（4）強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后按時(shí)復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、下肢血管超聲和神經(jīng)電生理檢查等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理干預(yù)（1-7天）1.感染控制實(shí)施：患者入院時(shí)體溫37.8℃，右足潰瘍創(chuàng)面有大量黃綠色膿性滲液，伴有異味。立即遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq8h抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。清創(chuàng)時(shí)，先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的膿性分泌物和壞死組織，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后用無菌紗布吸干創(chuàng)面水分，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，覆蓋無菌紗布敷料。每日換藥2次，密切觀察創(chuàng)面滲液量、顏色、性質(zhì)及創(chuàng)面邊緣皮膚情況。入院第3天，患者體溫降至37.2℃，創(chuàng)面滲液量減少，顏色變?yōu)榈S色，異味減輕；入院第7天，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，血沉25mm/h，炎癥指標(biāo)明顯下降，感染得到有效控制。2.疼痛管理：入院時(shí)患者VAS疼痛評(píng)分6分，夜間疼痛明顯影響睡眠。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，同時(shí)指導(dǎo)患者抬高右足，高于心臟水平20-30-，減輕創(chuàng)面水腫和疼痛。夜間患者疼痛加劇時(shí)，協(xié)助其進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等，并播放舒緩的音樂轉(zhuǎn)移注意力。入院第2天，患者VAS疼痛評(píng)分降至4分；入院第5天，VAS疼痛評(píng)分降至2分，睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間可連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。3.肢體活動(dòng)與體位護(hù)理：入院后指導(dǎo)患者臥床休息，右足抬高，避免負(fù)重。每日協(xié)助患者進(jìn)行左下肢主動(dòng)活動(dòng)，如直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每次15分鐘，每日3次；右下肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)輕柔屈伸等，每次15分鐘，每日2次。入院第3天，患者右足腫脹略有減輕，可在床上自主進(jìn)行左下肢活動(dòng)；入院第7天，右足腫脹明顯減輕，可在護(hù)士協(xié)助下使用助行器下床站立5-10分鐘。4.營養(yǎng)與血糖護(hù)理：入院時(shí)患者食欲減退，每日進(jìn)食量約為正常的60%。營養(yǎng)師根據(jù)患者情況制定飲食計(jì)劃，每日熱量攝入1800kcal，蛋白質(zhì)攝入75g（1.2g/kg）。指導(dǎo)患者早餐進(jìn)食全麥面包50g、雞蛋1個(gè)、牛奶250ml；午餐進(jìn)食米飯100g、瘦肉50g、蔬菜200g；晚餐進(jìn)食面條100g、豆腐100g、蔬菜200g；加餐選擇水果（蘋果、梨等）100g或餅干25g。同時(shí)，遵醫(yī)囑改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，基礎(chǔ)量設(shè)定為12U/24h，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。入院第1天監(jiān)測(cè)空腹血糖10.8mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為15.2mmol/L、16.5mmol/L、14.8mmol/L，睡前血糖12.3mmol/L；調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量至14U/24h，餐前大劑量早餐前6U、午餐前7U、晚餐前6U。入院第3天，空腹血糖8.5mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為11.2mmol/L、12.5mmol/L、10.8mmol/L；再次調(diào)整基礎(chǔ)量至16U/24h，餐前大劑量早餐前7U、午餐前8U、晚餐前7U。入院第7天，空腹血糖7.0mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為8.5mmol/L、9.2mmol/L、8.8mmol/L，血糖控制逐漸達(dá)標(biāo)?；颊呤秤仓饾u改善，每日進(jìn)食量達(dá)到推薦攝入量的90%以上。5.心理護(hù)理：患者入院時(shí)情緒焦慮，擔(dān)心足部潰瘍難以愈合，甚至可能截肢。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，詳細(xì)講解糖尿病足的治療過程和預(yù)后，介紹科室成功治愈的病例，并鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者。每日與患者交流至少30分鐘，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。入院第5天，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)向護(hù)士詢問病情和護(hù)理方法；入院第7天，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療充滿信心。（二）入院中期護(hù)理干預(yù)（8-21天）1.創(chuàng)面護(hù)理進(jìn)階：隨著感染控制，創(chuàng)面逐漸進(jìn)入肉芽組織生長期。調(diào)整創(chuàng)面換藥方案，改為每日換藥1次，清創(chuàng)時(shí)輕柔去除創(chuàng)面表面的壞死組織和分泌物，用生理鹽水沖洗后，涂抹重組人成纖維細(xì)胞生長因子凝膠，覆蓋水膠體敷料，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。入院第10天，創(chuàng)面滲液基本消失，創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織生長，呈淡紅色，顆粒均勻；入院第14天，創(chuàng)面面積縮小至1.5-×2.0-，邊緣皮膚開始向創(chuàng)面中心爬行；入院第21天，創(chuàng)面面積縮小至0.8-×1.0-，肉芽組織生長良好，創(chuàng)面邊緣上皮化明顯。2.血糖精細(xì)化管理：繼續(xù)采用胰島素泵治療，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果微調(diào)胰島素劑量。入院第10天，空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為7.8mmol/L、8.5mmol/L、8.2mmol/L，將胰島素泵基礎(chǔ)量調(diào)整為15U/24h，餐前大劑量早餐前6U、午餐前7U、晚餐前6U。入院第15天，空腹血糖6.2mmol/L，三餐后2小時(shí)血糖分別為7.5mmol/L、8.0mmol/L、7.8mmol/L，血糖控制穩(wěn)定在目標(biāo)范圍內(nèi)。期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)，患者能正確操作胰島素泵和血糖儀，掌握血糖監(jiān)測(cè)方法。3.功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)：患者右足腫脹基本消退，疼痛明顯緩解，指導(dǎo)其逐漸增加活動(dòng)量。每日使用助行器下床活動(dòng)2-3次，每次20-30分鐘，活動(dòng)時(shí)避免右足過度負(fù)重。同時(shí)，加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉，如左下肢直腿抬高、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，右下肢踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練等，每次20分鐘，每日2次。入院第15天，患者可自主使用助行器行走50-100米；入院第21天，可行走150-200米，肢體活動(dòng)能力明顯提高。4.健康教育深化：組織患者及家屬參加糖尿病足護(hù)理健康講座，內(nèi)容包括足部皮膚護(hù)理、鞋襪選擇、外傷預(yù)防、血糖自我管理等?，F(xiàn)場(chǎng)示范足部清潔方法（溫水洗腳，水溫37-40℃，時(shí)間10-15分鐘，用柔軟毛巾擦干，尤其是趾間）、足部檢查方法（每日觀察足部皮膚顏色、溫度、有無破損、紅腫等）。指導(dǎo)患者選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋和過緊的鞋子。患者及家屬能正確掌握足部護(hù)理方法，并能復(fù)述糖尿病足的預(yù)防要點(diǎn)。（三）入院后期與出院前護(hù)理干預(yù)（22天至出院）1.創(chuàng)面愈合護(hù)理：創(chuàng)面繼續(xù)采用水膠體敷料換藥，每日1次。入院第25天，創(chuàng)面面積縮小至0.3-×0.5-，創(chuàng)面基本愈合，僅殘留少量上皮未完全覆蓋；入院第28天，創(chuàng)面完全愈合，皮膚完整性恢復(fù)，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫、壓痛。2.治療方案調(diào)整與出院準(zhǔn)備：患者血糖控制穩(wěn)定，遵醫(yī)囑將胰島素泵治療改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早16U、晚12U皮下注射”，指導(dǎo)患者正確掌握胰島素注射部位輪換（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）和注射方法。復(fù)查糖化血紅蛋白7.5%，較入院時(shí)明顯下降；下肢血管彩色多普勒超聲示右側(cè)脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈血流速度較前改善；雙下肢神經(jīng)電生理檢查示腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度略有提高。評(píng)估患者自我管理能力，能獨(dú)立完成血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射和足部護(hù)理。3.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)低血糖癥狀及時(shí)處理。（2）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持糖尿病飲食，控制總熱量攝入，合理分配三餐，多吃新鮮蔬菜和水果，戒煙限酒。（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，每次30分鐘，每周5-6次，運(yùn)動(dòng)時(shí)避免足部受傷，選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋。（4）足部護(hù)理指導(dǎo)：每日溫水洗腳，保持足部清潔干燥；穿寬松、柔軟、透氣的鞋襪；避免赤腳行走，防止外傷；定期檢查足部，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后每周監(jiān)測(cè)血糖2-3次，每月復(fù)查空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，每3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂，每6個(gè)月復(fù)查下肢血管超聲和神經(jīng)電生理檢查。如有足部疼痛、破潰、紅腫等情況，立即來院就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)與成效1.創(chuàng)面護(hù)理方案?jìng)€(gè)體化：根據(jù)患者創(chuàng)面分期和感染情況，及時(shí)調(diào)整清創(chuàng)方法和敷料選擇，從初期的生理鹽水沖洗+碘伏消毒+無菌紗布敷料，到中期的重組人表皮生長因子凝膠+水膠體敷料，再到后期的重組人成纖維細(xì)胞生長因子凝膠+水膠體敷料，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面的精準(zhǔn)護(hù)理，促進(jìn)了創(chuàng)面的快速愈合?；颊呷朐簳r(shí)創(chuàng)面面積2.5-×3.0-，出院時(shí)創(chuàng)面完全愈合，愈合時(shí)間較預(yù)期縮短3-5天。2.血糖控制精細(xì)化：采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，實(shí)現(xiàn)了血糖的平穩(wěn)控制。患者入院時(shí)空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.2mmol/L，出院時(shí)空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白從8.9%降至7.5%，血糖控制效果顯著，為創(chuàng)面愈合提供了良好的代謝環(huán)境。3.多維度心理干預(yù)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、疾病知識(shí)講解、成功病例介紹、家屬支持等多維度心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其治療信心，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全程化：將健康教育貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中，從入院初期的疾病基礎(chǔ)知識(shí)講解，到中期的自我管理技能培訓(xùn)，再到出院前的綜合指導(dǎo)，形成了全程化的健康教育模式?；颊呒凹覍賹?duì)糖尿病足的認(rèn)知水平和自我管理能力明顯提高，為出院后的持續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足與原因分析1.疼痛評(píng)估與干預(yù)的及時(shí)性有待提高：入院初期，患者夜間疼痛加劇時(shí)，護(hù)士未能第一時(shí)間給予疼痛評(píng)估和干預(yù)，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量受到一定影響。分析原因：護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的重要性認(rèn)識(shí)不足，夜間巡視時(shí)重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征和創(chuàng)面情況，對(duì)