基于社區(qū)健康管理師的慢病防控策略研究演講人01基于社區(qū)健康管理師的慢病防控策略研究02引言：慢病防控的社區(qū)意義與健康管理師的角色定位03基于社區(qū)健康管理師的慢病防控核心策略04社區(qū)健康管理師在慢病防控中的實踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑05結(jié)論與展望：社區(qū)健康管理師在慢病防控中的價值重塑目錄01基于社區(qū)健康管理師的慢病防控策略研究02引言：慢病防控的社區(qū)意義與健康管理師的角色定位慢病防控的嚴(yán)峻形勢與社會需求作為一名深耕社區(qū)健康管理實踐的一線工作者，我深刻感受到慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）對居民健康的威脅正日益凸顯。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國因慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的88.5%，疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等已成為影響居民生活質(zhì)量和壽命的主要因素。慢病的發(fā)生發(fā)展與生活方式、環(huán)境、遺傳等多重因素相關(guān)，其防控絕非單一醫(yī)療機構(gòu)能夠完成，而需要以社區(qū)為單元，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-管理-康復(fù)”的全鏈條體系。社區(qū)作為居民生活的基本單元，是慢病防控的“最后一公里”，而社區(qū)健康管理師正是這一鏈條中不可或缺的“守門人”。社區(qū)健康管理師的職能定位社區(qū)健康管理師是連接醫(yī)療資源與社區(qū)居民的橋梁，其核心職能并非簡單的“疾病治療”，而是“健康促進(jìn)”。在社區(qū)場景中，我們需扮演多重角色：一是“健康評估師”，通過體格檢查、問卷調(diào)研等方式，全面掌握居民健康狀況；二是“健康教育家”，用通俗易懂的語言傳播慢病防治知識；三是“干預(yù)執(zhí)行者”，為居民制定個性化健康方案并督促落實；四是“資源協(xié)調(diào)者”，聯(lián)動社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生、社會組織等，形成防控合力。與醫(yī)院專科醫(yī)生相比，社區(qū)健康管理師的優(yōu)勢在于“連續(xù)性”和“貼近性”——我們能長期跟蹤居民健康狀況，在日常生活中滲透健康理念，讓慢病防控從“被動就醫(yī)”轉(zhuǎn)向“主動管理”。研究背景與目標(biāo)基于上述背景，本研究結(jié)合筆者三年社區(qū)健康管理實踐經(jīng)驗，從社區(qū)健康管理師的視角出發(fā)，系統(tǒng)探討慢病防控的核心策略。研究旨在回答三個關(guān)鍵問題：如何通過健康管理師的專業(yè)干預(yù)，提升居民慢病防控意識？如何構(gòu)建科學(xué)、高效的社區(qū)慢病管理流程？如何整合社區(qū)資源，形成可持續(xù)的防控機制？通過這些問題的探索，為社區(qū)慢病防控提供可復(fù)制、可推廣的實踐路徑，真正實現(xiàn)“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的目標(biāo)。03基于社區(qū)健康管理師的慢病防控核心策略基于社區(qū)健康管理師的慢病防控核心策略慢病防控是一項系統(tǒng)工程，需從“預(yù)防-篩查-管理-干預(yù)-支持”五個維度協(xié)同推進(jìn)。作為社區(qū)健康管理師，我們需以居民需求為中心，將專業(yè)醫(yī)學(xué)知識與社區(qū)實際結(jié)合，構(gòu)建分層、分類、全程化的防控體系。以下五大策略相輔相成，共同構(gòu)成社區(qū)慢病防控的“組合拳”。策略一：構(gòu)建“預(yù)防為主”的社區(qū)健康教育體系預(yù)防是慢病防控成本最低、效果最好的方式。健康教育作為預(yù)防的基石，需摒棄“填鴨式”知識灌輸，轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化、互動化、生活化”的傳播模式，讓健康理念真正融入居民日常生活。策略一：構(gòu)建“預(yù)防為主”的社區(qū)健康教育體系分層分類的健康知識普及不同人群對慢病防控的需求存在顯著差異：老年人更關(guān)注高血壓、糖尿病等常見病的并發(fā)癥預(yù)防；中年人面臨工作壓力大、飲食不規(guī)律等問題，需重點講解“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）；兒童青少年則需培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，預(yù)防肥胖等代謝性疾病。為此，我們建立了“居民健康檔案-需求評估-內(nèi)容定制”的閉環(huán)流程：例如，針對社區(qū)內(nèi)60歲以上高血壓患者占比達(dá)35%的現(xiàn)狀，我們編寫了《高血壓居家管理手冊》，用漫畫形式講解“如何正確測量血壓”“降壓藥服用誤區(qū)”等內(nèi)容；針對職場人群，聯(lián)合社區(qū)企業(yè)開展“健康午餐”活動，營養(yǎng)師現(xiàn)場指導(dǎo)低鹽低脂烹飪技巧。策略一：構(gòu)建“預(yù)防為主”的社區(qū)健康教育體系互動式健康教育模式傳統(tǒng)講座式教育效果有限，我們更注重“參與感”和“體驗感”。例如，每月舉辦“健康廚房”工作坊，邀請居民帶來自家菜譜，健康管理師現(xiàn)場分析營養(yǎng)成分并改良；開展“健步走打卡”活動，通過小程序記錄步數(shù)，累計達(dá)標(biāo)者兌換健康小禮品。去年夏天，我們針對糖尿病患者組織了“無糖烘焙課”，用代糖制作低糖點心，居民們邊學(xué)邊做，不僅掌握了控糖技巧，還增進(jìn)了鄰里交流。這種“做中學(xué)、學(xué)中用”的模式，讓健康知識從“被動接受”變?yōu)椤爸鲃犹剿鳌薄２呗砸唬簶?gòu)建“預(yù)防為主”的社區(qū)健康教育體系家庭健康促進(jìn)延伸慢病防控不是個體行為，而是家庭責(zé)任。我們推動建立“健康家庭”評選機制，以家庭為單位評估整體健康狀況，如“是否有共同運動習(xí)慣”“是否踐行分餐制”等。曾有一位張阿姨，丈夫患有高血壓，兒子體重超標(biāo)，在我們的建議下，全家約定“每周三次家庭晚餐+飯后散步一小時”，三個月后，張阿姨丈夫的血壓從160/95mmHg降至145/90mmHg，兒子的體重下降了3公斤。這個案例讓我深刻體會到：家庭的健康支持，是慢病防控最堅實的“后盾”。策略二：建立“早篩早診”的高危人群動態(tài)管理機制早期發(fā)現(xiàn)是慢病防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。許多患者確診時已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，原因在于對高危人群的篩查不足、隨訪不及時。為此，我們構(gòu)建了“社區(qū)主動篩查+高危人群重點管理”的雙軌機制，確?！霸绨l(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。策略二：建立“早篩早診”的高危人群動態(tài)管理機制社區(qū)常見慢病高危人群識別標(biāo)準(zhǔn)基于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，我們明確了高血壓、糖尿病、冠心病等慢病的高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)：如高血壓高危人群包括“有高血壓家族史”“長期高鹽飲食”“超重或肥胖”等；糖尿病前期高危人群則需滿足“空腹血糖受損（6.1-6.9mmol/L）”或“糖耐量異?！钡葪l件。通過社區(qū)電子健康檔案數(shù)據(jù)挖掘，我們篩選出轄區(qū)內(nèi)350名高危人群，建立“紅黃藍(lán)”三級預(yù)警檔案：紅色（極高風(fēng)險）、黃色（中風(fēng)險）、藍(lán)色（低風(fēng)險），分別對應(yīng)不同的隨訪頻率。策略二：建立“早篩早診”的高危人群動態(tài)管理機制多途徑篩查模式為解決部分居民“沒時間體檢”“怕麻煩”等問題，我們創(chuàng)新了“1+N”篩查路徑：“1”是以社區(qū)健康小屋為固定陣地，提供免費血壓、血糖、骨密度檢測；“N”包括入戶篩查（針對行動不便的老年人）、企業(yè)義診（聯(lián)合轄區(qū)單位開展員工體檢）、學(xué)校篩查（關(guān)注兒童青少年肥胖和視力問題）。去年，我們在社區(qū)老年活動中心開展“免費測血糖+早餐”活動，吸引200余名老人參與，其中發(fā)現(xiàn)12名空腹血糖異常者，均及時轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步確診。這種“便民服務(wù)+健康篩查”的模式，大幅提升了居民參與度。策略二：建立“早篩早診”的高危人群動態(tài)管理機制高危人群分級管理與隨訪篩查不是目的，管理才是關(guān)鍵。我們?yōu)楦呶Ｈ巳褐贫恕皞€性化隨訪計劃”：紅色人群每月隨訪1次，黃色人群每2個月1次，藍(lán)色人群每季度1次。隨訪內(nèi)容包括生活方式評估、體征測量、用藥指導(dǎo)等。例如，針對一名55歲、BMI28kg/m2、空腹血糖7.0mmol/L的糖尿病前期患者，我們制定了“飲食控制+運動處方+心理疏導(dǎo)”方案：每日主食攝入量減少150g，餐后快走30分鐘，每周參加一次“糖尿病患者互助小組”。經(jīng)過半年管理，其空腹血糖降至6.1mmol/L，成功逆轉(zhuǎn)為正常狀態(tài)。這種“一人一策”的精細(xì)化管理，讓高危人群的慢病發(fā)生風(fēng)險降低了40%以上。策略三：實施“精準(zhǔn)干預(yù)”的個體化健康管理路徑對于已確診的慢病患者，管理目標(biāo)不僅是“控制指標(biāo)”，更是“提升生活質(zhì)量”。我們摒棄“一刀切”的干預(yù)模式，基于“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，為每位患者構(gòu)建個性化健康管理方案，實現(xiàn)“精準(zhǔn)化干預(yù)”。策略三：實施“精準(zhǔn)干預(yù)”的個體化健康管理路徑個性化健康檔案與風(fēng)險評估每位確診患者均建立“動態(tài)健康檔案”，除基本信息外，還包括病史記錄、用藥清單、生活習(xí)慣監(jiān)測數(shù)據(jù)（如每日鹽攝入量、運動時長）、心理狀態(tài)評估（采用焦慮抑郁量表）等。通過這些數(shù)據(jù)，我們定期生成“健康風(fēng)險報告”，明確當(dāng)前主要問題（如“血壓控制不佳與高鹽飲食相關(guān)”“血糖波動與情緒壓力大有關(guān)”），為干預(yù)提供依據(jù)。例如，一位70歲的冠心病患者，檔案顯示其長期失眠且未規(guī)律服藥，我們聯(lián)合心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整用藥方案，并聯(lián)系社區(qū)心理咨詢師提供睡眠認(rèn)知行為療法，兩周后患者睡眠質(zhì)量改善，血壓也趨于穩(wěn)定。策略三：實施“精準(zhǔn)干預(yù)”的個體化健康管理路徑生活方式干預(yù)的落地執(zhí)行生活方式干預(yù)是慢病管理的“基石”，但“知道”不等于“做到”。我們注重將抽象的“健康建議”轉(zhuǎn)化為具體的“行動步驟”：-膳食指導(dǎo)：針對高血壓患者，不僅告知“低鹽飲食”，還發(fā)放“限鹽勺”，指導(dǎo)用“蔥、姜、蒜”代替鹽調(diào)味；為糖尿病患者設(shè)計“一周食譜示例”，標(biāo)注食物交換份，方便居民靈活搭配。-運動處方：根據(jù)患者年齡、身體狀況制定運動方案，如糖尿病患者推薦“餐后散步+太極”，骨關(guān)節(jié)病患者建議“水中漫步”，避免劇烈運動導(dǎo)致?lián)p傷。-心理疏導(dǎo)：慢病患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，我們定期組織“病友經(jīng)驗分享會”，讓病情穩(wěn)定的患者分享管理心得；對情緒嚴(yán)重者，開通“綠色轉(zhuǎn)診通道”，對接社區(qū)心理服務(wù)站。策略三：實施“精準(zhǔn)干預(yù)”的個體化健康管理路徑藥物治療的依從性管理用依從性差是慢病管理的一大難題，部分患者因“癥狀消失擅自停藥”“擔(dān)心副作用不敢服藥”等問題導(dǎo)致病情反復(fù)。我們采取“三位一體”管理策略：一是“用藥提醒”，通過短信、電話或智能藥盒提醒患者按時服藥；二是“不良反應(yīng)監(jiān)測”，每次隨訪詢問用藥后有無不適，及時與家庭醫(yī)生溝通調(diào)整方案；三是“健康教育”，用案例講解“擅自停藥的危害”，如一位高血壓患者因感覺良好自行停藥，導(dǎo)致突發(fā)腦梗死，教訓(xùn)深刻。通過這些措施，轄區(qū)高血壓患者的用藥依從性從62%提升至85%。策略四：打造“醫(yī)防融合”的多學(xué)科協(xié)作支持網(wǎng)絡(luò)慢病防控絕非健康管理師“單打獨斗”，需整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科資源，構(gòu)建“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”聯(lián)動的支持網(wǎng)絡(luò)。我們推動建立“1+1+X”協(xié)作模式：“1”名社區(qū)健康管理師、“1”名家庭醫(yī)生、“X”名?？漆t(yī)生、藥師、康復(fù)師等，形成“分診-轉(zhuǎn)診-隨訪-康復(fù)”的閉環(huán)服務(wù)。策略四：打造“醫(yī)防融合”的多學(xué)科協(xié)作支持網(wǎng)絡(luò)社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診機制明確“社區(qū)首診、急慢分治”的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定、無需住院的慢病患者由社區(qū)管理；出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒、高血壓危象）或需進(jìn)一步?？茩z查者，通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)隨訪。例如，一位糖尿病患者因視力模糊轉(zhuǎn)診至市醫(yī)院眼科，確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變，治療后轉(zhuǎn)回社區(qū)，我們每月隨訪其血糖和視力情況，有效防止了病情進(jìn)展。這種“無縫銜接”的轉(zhuǎn)診模式，既解決了居民“看病難”問題，也提升了社區(qū)慢病管理能力。策略四：打造“醫(yī)防融合”的多學(xué)科協(xié)作支持網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式每周召開“慢病管理病例討論會”，家庭醫(yī)生、健康管理師、營養(yǎng)師、康復(fù)師共同參與復(fù)雜病例的方案制定。例如，一位同時患有高血壓、糖尿病、腦梗死的老年患者，團(tuán)隊為其制定了“降壓藥+降糖藥+康復(fù)訓(xùn)練+營養(yǎng)支持”綜合方案：康復(fù)師指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能鍛煉，營養(yǎng)師調(diào)整蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防肌肉衰減，健康管理師每周上門隨訪血壓、血糖及康復(fù)情況。經(jīng)過三個月干預(yù)，患者不僅能獨立行走，血糖、血壓也達(dá)標(biāo)出院。這種“團(tuán)隊作戰(zhàn)”模式，讓患者獲得“一站式”服務(wù)，管理效果顯著提升。策略四：打造“醫(yī)防融合”的多學(xué)科協(xié)作支持網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)特色干預(yù)融入中醫(yī)“治未病”理念與慢病防控高度契合。我們聯(lián)合社區(qū)中醫(yī)館，將中醫(yī)適宜技術(shù)融入管理：高血壓患者采用“耳穴壓豆”（取耳穴肝、腎、降壓溝等）輔助降壓；糖尿病患者開展“中藥足浴”改善周圍神經(jīng)病變；骨關(guān)節(jié)病患者推行“八段錦”康復(fù)訓(xùn)練。一位長期受膝關(guān)節(jié)疼痛困擾的阿姨，在健康管理師指導(dǎo)下練習(xí)“八段錦”三個月后，疼痛評分從5分（滿分10分）降至2分，日常活動能力明顯改善。這種“西醫(yī)診斷+中醫(yī)調(diào)理”的模式，深受居民歡迎。策略五：賦能“智慧管理”的信息化支撐體系隨著信息技術(shù)發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+健康”為慢病防控提供了新工具。我們引入智能設(shè)備和信息化平臺，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)的實時采集、動態(tài)分析和遠(yuǎn)程管理，讓慢病管理更“智能”、更“高效”。策略五：賦能“智慧管理”的信息化支撐體系居民健康檔案信息化管理依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，建立電子健康檔案，整合居民歷次體檢數(shù)據(jù)、隨訪記錄、用藥信息等，形成“一人一檔、動態(tài)更新”。通過數(shù)據(jù)可視化技術(shù)，生成“健康趨勢圖”，如患者可直觀看到近半年血壓變化曲線，健康管理師則根據(jù)曲線波動及時調(diào)整干預(yù)方案。例如，一位高血壓患者的近期血壓數(shù)據(jù)顯示，下午時段血壓偏高，經(jīng)詢問發(fā)現(xiàn)其因接孫子放學(xué)步行過快導(dǎo)致，我們建議其調(diào)整運動時間，下午改在陰涼處散步，血壓很快恢復(fù)正常。策略五：賦能“智慧管理”的信息化支撐體系智能設(shè)備輔助監(jiān)測為高危人群和行動不便患者配備智能監(jiān)測設(shè)備，如電子血壓計、血糖儀、智能手環(huán)等，數(shù)據(jù)實時上傳至健康管理平臺。當(dāng)患者血壓、血糖超過預(yù)警值時，系統(tǒng)自動發(fā)送提醒至健康管理師手機端，我們及時電話干預(yù)。去年冬天，一位獨居老人通過智能手環(huán)監(jiān)測到心率異常（120次/分），平臺自動報警，我們立即聯(lián)系家屬并協(xié)助送醫(yī)，確診為心律失常，因救治及時避免了意外發(fā)生。智能設(shè)備的應(yīng)用，讓慢病管理從“被動響應(yīng)”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)警”。策略五：賦能“智慧管理”的信息化支撐體系健康管理APP與小程序應(yīng)用開發(fā)社區(qū)健康管理小程序，集成“在線咨詢”“健康打卡”“預(yù)約隨訪”“健康知識”等功能模塊。居民可通過小程序隨時咨詢健康問題，上傳運動、飲食數(shù)據(jù)，參與線上健康課程。例如，疫情期間，我們通過小程序開展“居家健身直播課”，吸引3000余人次觀看，居民留言“跟著練了半個月，腰不酸了，睡眠也好了”。這種“線上+線下”融合的管理模式，打破了時間和空間限制，提升了服務(wù)可及性。04社區(qū)健康管理師在慢病防控中的實踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑社區(qū)健康管理師在慢病防控中的實踐挑戰(zhàn)與優(yōu)化路徑盡管上述策略在實踐中取得了一定成效，但作為一線工作者，我也深刻感受到社區(qū)慢病防控仍面臨諸多挑戰(zhàn)。正視這些挑戰(zhàn)，并探索針對性優(yōu)化路徑，是提升防控效果的關(guān)鍵。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)專業(yè)能力與資源限制部分社區(qū)健康管理師存在“醫(yī)學(xué)知識儲備不足”“慢性病管理經(jīng)驗欠缺”等問題，尤其面對多病共存患者時，難以制定綜合干預(yù)方案。同時，社區(qū)醫(yī)療資源有限：智能監(jiān)測設(shè)備數(shù)量不足、健康小屋檢測項目單一、缺乏專職心理醫(yī)生等，難以滿足居民多樣化需求。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)居民依從性差異不同居民的健康素養(yǎng)和參與意愿存在顯著差異：部分老年人因“觀念陳舊”拒絕改變生活方式，如認(rèn)為“沒癥狀就不用吃藥”；中年人因“工作繁忙”無暇參與健康活動；部分患者因“短期效果不明顯”中途放棄管理。這些因素導(dǎo)致干預(yù)措施難以落地。當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)多部門協(xié)作機制不健全慢病防控涉及衛(wèi)健、民政、教育、殘聯(lián)等多個部門，但目前部門間信息壁壘尚未完全打破，資源整合不足。例如，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)不互通，難以實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的協(xié)同管理；學(xué)校健康促進(jìn)與社區(qū)健康教育缺乏聯(lián)動，兒童青少年肥胖防控效果有限。優(yōu)化路徑與對策建議加強健康管理師專業(yè)培訓(xùn)與資源投入-分層培訓(xùn)：針對新入職健康管理師開展“基礎(chǔ)理論+實操技能”崗前培訓(xùn)；對在崗人員定期組織“專科知識更新”培訓(xùn)（如糖尿病足護(hù)理、高血壓急癥處理），邀請上級醫(yī)院專家授課。-資源下沉：推動上級醫(yī)院向社區(qū)捐贈智能監(jiān)測設(shè)備，增加健康小屋檢測項目（如糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白）；與心理咨詢機構(gòu)合作，派駐兼職心理醫(yī)生到社區(qū)坐診。優(yōu)化路徑與對策建議創(chuàng)新社區(qū)健康激勵與參與機制-物質(zhì)激勵：建立“健康積分”制度，居民參與健康講座、篩查、隨訪等活動可積累積分，兌換體檢套餐、健身器材、家用醫(yī)療器械等。-精神激勵：評選“健康達(dá)人”“管理之星”，通過社區(qū)宣傳欄、微信公眾號宣傳其事跡，發(fā)揮榜樣示范作用。例如，我們社區(qū)的李大叔通過健康管理，成功減重20斤，血糖恢復(fù)正常，被評為“健康之星”，他的故事激勵了許多居民主動參與管理。優(yōu)化路徑與對策建議完善政策支持與多部門協(xié)作機制-政策保障：推動政府將慢病防控納入社區(qū)績效考核，增加專項經(jīng)費投入；建立“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)+健康管理師”的聯(lián)動付費機制，提高健康管理師的積極性。-部門聯(lián)動：與民政部門合作，在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心設(shè)立“健康驛站”，為老年人提供“醫(yī)療+養(yǎng)老”一體化服務(wù)；聯(lián)合教育部門開展“健康小手拉大手”活動，通過學(xué)生帶動家庭參與健康行動。05結(jié)論與展望：社區(qū)健康管理師在慢病防控中的價值重塑策略體系的系統(tǒng)性與實踐性總結(jié)基于社區(qū)健康管理師的慢病防控策略，是一個以“預(yù)防為根本、篩查為前提、管理為核心、干預(yù)為手段、支持為保障”的閉環(huán)體系。通過“健康教育的理念滲透”“高危人群的早期識別”“個體化的精準(zhǔn)干預(yù)”“多學(xué)科的資源整合”“信息化的技