醫(yī)院護士交班記錄表標準格式護理交接班是保障患者診療連續(xù)性、提升醫(yī)療安全質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，護士交班記錄表作為交接工作的書面載體，其格式規(guī)范性與內(nèi)容完整性直接影響護理工作銜接效率。本文結(jié)合臨床實踐與管理規(guī)范，梳理交班記錄表的標準格式及填寫要點，為醫(yī)療機構優(yōu)化護理交接流程提供參考。一、基本信息欄（表頭）表頭需明確記錄交接的核心要素，確保責任可追溯、場景可還原：日期與班次：填寫公歷日期（如____），班次標注清晰（如“白班→夜班”“大夜→早班”），明確交接時間節(jié)點（如“08:00-16:00白班交接”）。交接雙方：交班人、接班人需手寫簽名（禁止代簽），注明職稱或崗位（如“護師李XX”“護士王XX”），便于明確專業(yè)能力匹配度?？剖遗c病區(qū)：填寫全稱（如“心血管內(nèi)科一病區(qū)”），避免簡稱混淆（如“心內(nèi)一”易與“心內(nèi)二”誤讀）。二、患者信息板塊以“床號-姓名-診斷”為核心索引，整合關鍵病情信息：床號與身份：按病區(qū)床位編號規(guī)則填寫（如“3床”），姓名需與住院病歷一致，避免同音錯別字（如“張偉”與“張瑋”需核對身份證信息）。診斷與病情摘要：診斷填寫主要診斷（如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死”），若為復合診斷，按嚴重程度或治療優(yōu)先級排序。病情摘要需涵蓋生命體征、癥狀體征、治療反應、特殊檢查：生命體征：記錄周期內(nèi)最具代表性的數(shù)據(jù)（如“今日體溫波動于36.8-37.5℃，心率78-92次/分，血壓130/85mmHg（晨起）→145/90mmHg（午間活動后）”）。癥狀體征：突出變化點（如“左側(cè)胸痛較昨日緩解，仍有輕度胸悶；雙下肢水腫范圍較前日縮小2cm”）。治療反應：如“靜脈溶栓后2小時，ST段回落50%，肌鈣蛋白較入院時升高3倍（符合溶栓后演變）”。特殊檢查：如“今日10:00完成床旁超聲，提示心包少量積液，已匯報醫(yī)師”。三、護理措施執(zhí)行與交接需體現(xiàn)“已完成-待完成-重點關注”的邏輯，明確護理工作延續(xù)性：治療執(zhí)行情況：已完成：記錄關鍵治療的時間、劑量、途徑（如“08:00皮下注射低分子肝素鈣4000IU（左下腹）；12:00輸注頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25g（皮試陰性，無不適）”）。待完成：說明未執(zhí)行的原因（如“明日8:00空腹抽血（患者晨間禁食中，需接班護士執(zhí)行）”），標注醫(yī)囑優(yōu)先級（如“★急查電解質(zhì)（醫(yī)囑10:00前完成）”）。護理操作落實：基礎護理：如“09:00口腔護理（Ⅱ度潰瘍，使用康復新液，疼痛評分由5分降至3分）；14:00協(xié)助翻身拍背，背部皮膚完整，無壓紅”。管道護理：如“留置導尿管通暢，尿色淡黃，24小時尿量1800ml；胸腔閉式引流管水柱波動正常，引流量今日共120ml（淡血性）”。風險評估與干預：壓瘡風險：如“Braden評分12分（高危），已使用減壓床墊，每2小時翻身，骶尾部皮膚完好”。跌倒風險：如“Morse評分45分（中危），床欄已固定，家屬已簽署防跌倒告知書，患者活動時需有人陪同”。四、物品與藥品交接涵蓋醫(yī)療設備、藥品、患者物品，避免因物資遺漏影響診療：搶救藥品與設備：藥品：按“名稱-規(guī)格-數(shù)量-效期”記錄（如“鹽酸腎上腺素注射液1mg/支，現(xiàn)存5支，效期至____；硝酸甘油注射液5mg/支，現(xiàn)存3支，效期至____”）。設備：如“除顫儀電量95%，電極片效期至____；心電監(jiān)護儀參數(shù)設置正常，導聯(lián)線無破損”?；颊咦詡湮锲罚河涗浢Q、數(shù)量、狀態(tài)（如“患者自帶胰島素筆1支（諾和筆5），已核對型號與醫(yī)囑胰島素匹配；家屬存放蛋白粉2罐，置于床頭柜，已告知防潮保存”）。耗材與辦公用品：常用耗材：如“輸液貼剩余20片，留置針現(xiàn)存5支（20G）”；辦公用品：如“體溫計2支（均校準），護理記錄單剩余10頁”。五、特殊事項交接處理非常規(guī)護理場景，保障信息傳遞無偏差：醫(yī)囑變更：新增醫(yī)囑：如“醫(yī)師16:00新增‘阿司匹林腸溶片100mgqd口服’，需明日晨起空腹執(zhí)行，已告知患者及家屬”。停止醫(yī)囑：如“‘靜脈泵入硝酸甘油’于15:00停止，已拔除深靜脈置管，穿刺點無滲血”。溝通與告知：患者層面：如“患者今日情緒焦慮，主訴擔心預后，已予心理疏導，家屬表示會多陪伴”。家屬層面：如“家屬詢問出院后用藥注意事項，已發(fā)放宣教手冊并告知復診時間（____）”。突發(fā)事件與后續(xù)：如“夜間2:00患者突發(fā)心悸，心率130次/分，予心電監(jiān)護、吸氧后癥狀緩解，已遵醫(yī)囑調(diào)整美托洛爾劑量，需接班護士關注心率變化（目標心率60-80次/分）”。六、填寫注意事項1.準確性：數(shù)據(jù)需與監(jiān)護儀、醫(yī)囑、檢查報告核對（如生命體征以最后一次測量值為準，禁止主觀估算）；醫(yī)學術語規(guī)范（如“咯血”而非“咳嗽帶血”，“譫妄”而非“精神不好”）。2.完整性：禁止留白關鍵項（如“病情摘要”需至少涵蓋生命體征與主要癥狀，無特殊情況標注“生命體征平穩(wěn)，無新發(fā)癥狀”）。3.時效性：班次結(jié)束前30分鐘完成記錄，交接時雙方共同核對（如夜班護士需在08:00前完成記錄，與早班護士當面確認后簽字）。4.規(guī)范性：字跡清晰可辨（建議使用黑色中性筆），修改處需“雙線劃改”并簽名+時間（如“體溫37.5℃→37.3℃（李XX09-1508:10）”）。護理交班記錄是