中醫(yī)護(hù)理記錄表標(biāo)準(zhǔn)格式模板中醫(yī)護(hù)理記錄作為中醫(yī)臨床護(hù)理工作的核心文書，既需承載辨證施護(hù)的思維過程，又要兼顧中西醫(yī)協(xié)同護(hù)理的實(shí)踐需求。規(guī)范的記錄表不僅能系統(tǒng)追蹤患者病情變化、優(yōu)化護(hù)理決策，更能為中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的傳承與質(zhì)量改進(jìn)提供可靠依據(jù)。本文結(jié)合中醫(yī)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，梳理出兼具實(shí)用性與規(guī)范性的記錄表模板及操作指南，供臨床參考。一、設(shè)計(jì)原則：辨證為本，中西融合中醫(yī)護(hù)理記錄需突出“辨證施護(hù)”的核心邏輯，同時(shí)兼容西醫(yī)護(hù)理的客觀觀察指標(biāo)：辨證導(dǎo)向：強(qiáng)化“望、聞、問、切”四診信息采集，明確證型判斷、護(hù)理問題分析及中醫(yī)特色措施（如穴位按摩、中藥溻漬等）的關(guān)聯(lián)性；中西協(xié)同：同步記錄西醫(yī)生命體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如血糖、血壓）及基礎(chǔ)護(hù)理措施，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)代護(hù)理模式；實(shí)用規(guī)范：結(jié)構(gòu)符合《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范》，語言簡潔、術(shù)語準(zhǔn)確，兼顧臨床操作的便捷性（如避免冗余描述、突出關(guān)鍵信息）。二、標(biāo)準(zhǔn)格式模板結(jié)構(gòu)（一）患者基本信息欄項(xiàng)目內(nèi)容要求----------------------------------------------------------------------------------------姓名/性別/年齡準(zhǔn)確記錄，年齡以“歲”為單位（如“李某，女，65歲”）床號/住院號便于床位管理與病歷溯源入院時(shí)間精確至“年-月-日時(shí):分”（如____08:30）中西醫(yī)診斷中醫(yī)診斷需含證型（如“中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）-氣虛血瘀證”），西醫(yī)診斷按ICD編碼規(guī)范書寫（二）中醫(yī)四診信息記錄1.望診神色：如“面色萎黃，精神倦怠”“面紅目赤，煩躁不安”；舌象：描述舌質(zhì)（淡紅/紅/紫暗）、舌苔（薄白/黃膩/少苔）、舌形（胖大/瘦薄/齒痕）；軀體：如“肌膚甲錯(cuò)”“肢體浮腫”“皮疹形態(tài)”等。2.聞診氣息：“語聲低微，氣短懶言”“喉間痰鳴，呼吸急促”；氣味：“口氣臭穢”“傷口滲液無異味”等。3.問診主訴：提煉核心不適（如“左側(cè)肢體活動不利3天”“胃脘隱痛伴反酸1周”）；現(xiàn)病史：圍繞中醫(yī)病因病機(jī)詢問（如“有無受涼后惡寒發(fā)熱”“飲食是否肥甘厚味”）；既往史/過敏史：記錄與本次護(hù)理相關(guān)的病史（如“高血壓病史5年，規(guī)律服藥”）。4.切診脈象：描述脈搏特征（如“脈細(xì)弱”“脈滑數(shù)”“脈沉澀”）；肌膚/脘腹：“腹部脹滿，按之硬痛”“四肢欠溫，肌膚甲錯(cuò)”等。（三）護(hù)理評估與分析1.中醫(yī)證型判斷結(jié)合四診信息，明確動態(tài)證型（如“消渴病-氣陰兩虛證”“胸痹-痰濁閉阻證”），需體現(xiàn)辨證的時(shí)效性（可隨病情調(diào)整）。2.護(hù)理問題（中西醫(yī)結(jié)合）中醫(yī)護(hù)理問題：如“氣虛乏力，活動無耐力”“痰濁內(nèi)阻，胸悶不適”；西醫(yī)護(hù)理問題：如“血糖控制不佳”“跌倒風(fēng)險(xiǎn)（肌力Ⅲ級）”。3.辨證分析簡要闡述證型與護(hù)理問題的關(guān)聯(lián)，如“患者因‘氣虛血瘀’致肢體麻木，氣血運(yùn)行不暢，故活動耐力下降；西醫(yī)檢查示肌力Ⅲ級，需加強(qiáng)肢體功能鍛煉”。（四）護(hù)理計(jì)劃與措施1.中醫(yī)特色護(hù)理措施技術(shù)類：如“穴位按摩（足三里、三陰交，每日2次，每次15分鐘）”“中藥熏洗雙足（桃仁、紅花方，水溫40-45℃，每日1次）”；情志調(diào)護(hù)：“語言開導(dǎo)，講解病情轉(zhuǎn)歸，緩解焦慮情緒”；飲食指導(dǎo)：“予山藥粥健脾益氣，忌生冷油膩”（需標(biāo)注飲食性味、功效與證型的適配性）。2.西醫(yī)護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理：“每2小時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡”；病情觀察：“監(jiān)測空腹血糖，每日7:00、15:00各1次”；安全管理：“床欄防護(hù)，協(xié)助下床活動”。（五）護(hù)理記錄與效果評價(jià)1.動態(tài)記錄（時(shí)間軸式）記錄頻次：危急重癥每小時(shí)/每班記錄，普通患者每日/隔日記錄；內(nèi)容示例：“____10:00：患者訴胃脘隱痛減輕，舌淡紅、苔薄白，遵醫(yī)囑繼續(xù)穴位按摩內(nèi)關(guān)、中脘；14:00：進(jìn)食山藥粥后無不適，情緒平穩(wěn)?！?.效果評價(jià)中醫(yī)癥狀改善：“肢體麻木減輕，舌脈較前和緩”；西醫(yī)指標(biāo)變化：“空腹血糖由8.5mmol/L降至7.2mmol/L”；護(hù)理問題轉(zhuǎn)歸：“活動耐力提升，可自主行走50米”。（六）簽名與日期執(zhí)行者簽名：簽全名，體現(xiàn)護(hù)理行為的責(zé)任歸屬；記錄時(shí)間：與護(hù)理行為發(fā)生時(shí)間一致，精確至分鐘。三、填寫規(guī)范與質(zhì)量控制（一）填寫要求1.四診信息客觀化：避免主觀推斷，如“患者自訴口苦”而非“患者肝膽火旺”；舌脈記錄需與實(shí)際觀察一致，杜絕“舌淡紅、苔薄白（實(shí)際苔黃膩）”等錯(cuò)誤。2.中醫(yī)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化：使用《中醫(yī)病證分類與代碼》《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》中的規(guī)范術(shù)語，如“呃逆”而非“打嗝”，“癃閉”而非“尿不出來”。3.措施記錄具體化：中醫(yī)護(hù)理技術(shù)需寫明穴位定位、操作時(shí)長、頻次；飲食指導(dǎo)需明確食材、烹飪方式（如“薏苡仁（30g）煮水飲，每日1次”）。（二）質(zhì)量督查1.時(shí)效性：搶救、特殊治療后30分鐘內(nèi)完成記錄，普通護(hù)理行為班內(nèi)完成；2.連貫性：病情變化、措施調(diào)整需體現(xiàn)邏輯（如“因患者腹瀉加重，暫停中藥保留灌腸，改為艾灸神闕穴”）；3.隱私保護(hù)：隱去患者敏感信息（如家庭住址、聯(lián)系方式），僅保留醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容。四、模板應(yīng)用示例（模擬案例）患者信息：張某，女，65歲，床號302，入院時(shí)間____14:00中西醫(yī)診斷：中醫(yī)：眩暈（氣血虧虛證）；西醫(yī)：原發(fā)性高血壓2級（一）四診信息望診：面色淡白，唇甲無華，舌淡、苔薄白，眼瞼輕度浮腫；聞診：語聲低弱，氣息平穩(wěn)；問診：主訴“頭暈?zāi)垦０榉α?周”，既往高血壓病史8年，納差，大便溏??；切診：脈細(xì)弱，脘腹按之柔軟。（二）護(hù)理評估中醫(yī)證型：氣血虧虛證（氣血不足，腦失所養(yǎng)）；護(hù)理問題：①氣血不足，頭暈乏力；②血壓控制不穩(wěn)定（150/95mmHg）；③營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）。（三）護(hù)理措施中醫(yī)：①艾灸百會、足三里（每日1次，每次20分鐘）；②飲食指導(dǎo)（當(dāng)歸黃芪烏雞湯，每周2次，健脾益氣養(yǎng)血）；③情志調(diào)護(hù)（傾聽患者顧慮，講解血壓管理知識）；西醫(yī)：①監(jiān)測血壓（每日8:00、16:00）；②協(xié)助床上翻身，預(yù)防體位性低血壓；③指導(dǎo)低鹽低脂飲食。（四）護(hù)理記錄（節(jié)選）____09:00：患者訴頭暈減輕，仍感乏力，艾灸后神清，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱；血壓145/90mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)艾灸，指導(dǎo)緩慢坐起。____10:00：患者可自主坐起，納食好轉(zhuǎn)，大便成形；血壓138/85mmHg，停艾灸，改為穴位按摩（百會、血海）。五、結(jié)語規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理記錄表是中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐的“可視化工具”，既需承載辨證施護(hù)的思維過程，又要滿足現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量追溯的