2025年慢病管理考試試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.依據(jù)2023年《中國2型糖尿病防治指南》，成年2型糖尿病患者HbA1c的一般控制目標(biāo)是（）A.≤6.0%B.≤6.5%C.≤7.0%D.≤7.5%2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者肺功能分級中，F(xiàn)EV1/FVC＜70%且FEV1占預(yù)計(jì)值百分比為50%~80%時(shí)，屬于（）A.GOLD1級（輕度）B.GOLD2級（中度）C.GOLD3級（重度）D.GOLD4級（極重度）3.高血壓患者社區(qū)隨訪中，若出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，應(yīng)首先采取的措施是（）A.立即調(diào)整降壓藥物劑量B.建議2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院C.復(fù)測血壓并詢問癥狀D.增加隨訪頻率至每周1次4.糖尿病患者足部護(hù)理中，錯(cuò)誤的做法是（）A.每日用溫水清洗雙腳B.修剪趾甲時(shí)橫向修剪C.避免赤足行走D.選擇寬松透氣的鞋襪5.冠心病患者二級預(yù)防中，“ABCDE”原則的“C”指（）A.控制血壓（ControlBP）B.戒煙（Cessation）C.調(diào)脂（Cholesterol）D.抗血小板（Antiplatelet）6.社區(qū)慢病管理中，“35歲以上首診測血壓”制度的核心目的是（）A.減少醫(yī)療資源浪費(fèi)B.提高高血壓知曉率C.降低患者治療成本D.規(guī)范基層診療流程7.慢性腎臟病（CKD）患者估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）為45ml/min/1.73m2時(shí)，屬于CKD分期中的（）A.1期（腎功能正常）B.2期（輕度下降）C.3a期（中度下降）D.4期（重度下降）8.老年高血壓患者降壓治療的目標(biāo)值通常為（）A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜160/95mmHg9.糖尿病患者運(yùn)動治療的最佳時(shí)間是（）A.空腹時(shí)B.餐后1小時(shí)C.餐后30分鐘D.睡前2小時(shí)10.COPD患者急性加重期最常見的誘因是（）A.空氣污染B.吸煙C.呼吸道感染D.情緒激動11.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對高血壓患者進(jìn)行年度健康管理時(shí)，需完成的必查項(xiàng)目是（）A.24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測B.尿微量白蛋白C.心電圖D.心臟超聲12.2型糖尿病患者胰島素起始治療的首選方案是（）A.基礎(chǔ)胰島素B.預(yù)混胰島素C.餐時(shí)胰島素D.胰島素泵13.慢性心衰患者自我管理中，最關(guān)鍵的監(jiān)測指標(biāo)是（）A.體重B.心率C.血壓D.尿量14.骨質(zhì)疏松癥患者抗骨吸收治療的首選藥物是（）A.鈣劑B.維生素DC.雙膦酸鹽D.甲狀旁腺激素類似物15.社區(qū)慢病管理中，“簽約服務(wù)”的核心作用是（）A.增加基層收入B.建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系C.完成考核指標(biāo)D.減少患者就診次數(shù)16.高血壓合并糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)為（）A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜160/95mmHg17.糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的首選方法是（）A.眼底鏡檢查B.裂隙燈檢查C.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）D.眼底熒光血管造影（FFA）18.慢性阻塞性肺疾病患者長期氧療的指征是（）A.靜息時(shí)PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%B.活動后PaO?≤60mmHgC.夜間睡眠時(shí)SaO?≤90%D.急性加重期PaO?≤70mmHg19.冠心病患者PCI術(shù)后，雙聯(lián)抗血小板治療的最短持續(xù)時(shí)間是（）A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月20.社區(qū)慢病綜合防控中，“全人群策略”與“高危人群策略”的主要區(qū)別是（）A.干預(yù)對象范圍不同B.干預(yù)手段不同C.干預(yù)目標(biāo)不同D.實(shí)施主體不同二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.屬于高血壓“三高”特征的是（）A.患病率高B.知曉率高C.致殘率高D.控制率高2.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的適用場景包括（）A.調(diào)整降糖方案期間B.出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)C.運(yùn)動前后D.常規(guī)穩(wěn)定期3.慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)的核心內(nèi)容包括（）A.呼吸訓(xùn)練B.運(yùn)動鍛煉C.營養(yǎng)支持D.心理干預(yù)4.家庭醫(yī)生在慢病管理中的“守門人”職責(zé)包括（）A.疾病早期篩查B.雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)C.長期隨訪管理D.疑難重癥治療5.屬于2型糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)因素的是（）A.年齡≥40歲B.一級親屬有糖尿病史C.靜坐生活方式D.高密度脂蛋白膽固醇升高6.高血壓患者生活方式干預(yù)的“限鹽”措施包括（）A.每日鹽攝入＜5gB.避免食用腌制品C.使用低鈉高鉀鹽D.減少醬油、味精等調(diào)味品7.冠心病患者健康指導(dǎo)中，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的“戒煙”內(nèi)容包括（）A.明確告知吸煙與疾病的關(guān)聯(lián)B.提供尼古丁替代治療C.制定戒煙計(jì)劃D.隨訪戒煙效果8.慢性腎臟病患者飲食管理的原則是（）A.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食B.控制磷攝入C.嚴(yán)格限水D.高鉀飲食9.社區(qū)慢病管理效果評價(jià)的核心指標(biāo)包括（）A.患者規(guī)范管理率B.血壓/血糖控制率C.并發(fā)癥發(fā)生率D.患者滿意度10.老年慢病患者共病管理的關(guān)鍵原則是（）A.簡化用藥方案B.優(yōu)先控制主要疾病C.關(guān)注藥物相互作用D.忽視輕微癥狀三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)慢病管理中的核心職責(zé)。2.列舉2型糖尿病綜合管理的“五駕馬車”并簡要說明其內(nèi)涵。3.高血壓患者社區(qū)隨訪時(shí)需重點(diǎn)評估的內(nèi)容有哪些？4.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的長期管理措施包括哪些？5.簡述社區(qū)慢病篩查的主要方法及適用人群。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者男性，68歲，BMI29.2kg/m2，吸煙史30年（20支/日），高血壓病史8年（規(guī)律服用纈沙坦80mgqd，血壓波動于150-160/95-100mmHg），空腹血糖7.2mmol/L（未規(guī)律監(jiān)測），甘油三酯2.8mmol/L，父親因腦梗死去世。社區(qū)隨訪時(shí)主訴“偶有頭痛，無胸悶、胸痛”。問題：（1）該患者的主要慢病危險(xiǎn)因素有哪些？（2）根據(jù)高血壓分級及危險(xiǎn)分層，應(yīng)采取的管理措施是什么？（3）針對空腹血糖異常，需進(jìn)一步做哪些檢查及干預(yù)建議？案例2：患者女性，72歲，COPD病史10年（GOLD3級），長期吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μgbid），近1周因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重（黃膿痰），活動后氣促明顯（爬2層樓即需休息），無發(fā)熱。社區(qū)醫(yī)生查體：T36.8℃，R24次/分，SPO?88%（未吸氧），雙肺可聞及濕啰音。問題：（1）該患者是否屬于COPD急性加重？判斷依據(jù)是什么？（2）社區(qū)應(yīng)采取的緊急處理措施有哪些？（3）哪些情況需立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院？--答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.B5.C6.B7.C8.C9.B10.C11.C12.A13.A14.C15.B16.A17.A18.A19.D20.A二、多項(xiàng)選擇題1.AC2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.AB9.ABCD10.AC三、簡答題1.家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)核心職責(zé)：①建立并動態(tài)更新患者健康檔案，記錄慢病病史、治療及隨訪信息；②開展社區(qū)篩查（如35歲首診測血壓、糖尿病高危人群OGTT試驗(yàn)），早期發(fā)現(xiàn)慢病患者；③為患者制定個(gè)性化管理方案（如降壓、降糖目標(biāo)及藥物調(diào)整）；④定期隨訪（高血壓每2-4周、糖尿病每1-3月），評估病情控制及并發(fā)癥；⑤協(xié)調(diào)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（如血壓≥180/110mmHg或出現(xiàn)急性并發(fā)癥）；⑥開展健康宣教（如飲食、運(yùn)動、用藥指導(dǎo)）；⑦數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，評估管理效果并優(yōu)化策略。2.“五駕馬車”內(nèi)涵：①飲食治療：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例（如碳水化合物占50%-60%），避免高糖高脂飲食；②運(yùn)動治療：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如快走、游泳），結(jié)合抗阻訓(xùn)練，注意避開空腹或血糖過高時(shí)；③藥物治療：根據(jù)病情選擇口服藥（如二甲雙胍、SGLT-2抑制劑）或胰島素，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和規(guī)律用藥；④血糖監(jiān)測：包括空腹、餐后2小時(shí)及隨機(jī)血糖，必要時(shí)動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)治療調(diào)整；⑤健康教育：通過講座、手冊等形式普及糖尿病知識，提高患者自我管理能力。3.高血壓隨訪評估內(nèi)容：①血壓控制情況（診室/家庭自測血壓值）；②癥狀詢問（如頭暈、頭痛、心悸等）；③生活方式干預(yù)效果（鹽攝入、運(yùn)動、戒煙酒等）；④藥物使用情況（依從性、不良反應(yīng)）；⑤并發(fā)癥篩查（如尿常規(guī)、心電圖、眼底檢查）；⑥合并癥管理（如糖尿病、高脂血癥控制情況）；⑦心理狀態(tài)評估（焦慮、抑郁傾向）。4.COPD穩(wěn)定期管理措施：①藥物治療：規(guī)律使用支氣管擴(kuò)張劑（如噻托溴銨、沙美特羅），必要時(shí)聯(lián)合吸入激素；②氧療：符合指征者（PaO?≤55mmHg）進(jìn)行長期家庭氧療（1-2L/min，每日≥15小時(shí)）；③肺康復(fù)：包括呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、有氧運(yùn)動（如爬樓梯、慢跑）及營養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量飲食）；④戒煙：強(qiáng)化戒煙干預(yù)（如尼古丁替代治療）；⑤預(yù)防急性加重：接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗，避免受涼及空氣污染；⑥定期隨訪：每3-6個(gè)月評估肺功能、癥狀及生活質(zhì)量。5.社區(qū)慢病篩查方法及人群：①機(jī)會性篩查：35歲以上首診患者測血壓（高血壓）、空腹血糖（糖尿病）；②目標(biāo)人群篩查：高血壓家族史、肥胖（BMI≥28）者每年測血壓；糖尿病高危人群（如空腹血糖6.1-6.9mmol/L）行OGTT試驗(yàn)；③流行病學(xué)調(diào)查：通過問卷、體檢對社區(qū)全人群抽樣，評估慢病流行特征；④技術(shù)篩查：使用超聲（頸動脈斑塊）、眼底鏡（糖尿病視網(wǎng)膜病變）等工具對已確診患者篩查并發(fā)癥。四、案例分析題案例1答案：（1）危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲、肥胖（BMI29.2）、吸煙史、高血壓未達(dá)標(biāo)（血壓＞140/90mmHg）、空腹血糖異常（7.2mmol/L）、高甘油三酯（＞1.7mmol/L）、家族史（腦梗死）。（2）高血壓分級：收縮壓150-160mmHg（2級），舒張壓95-100mmHg（2級）；危險(xiǎn)分層：合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素（年齡、肥胖、吸煙、血脂異常、家族史），屬高危。管理措施：①調(diào)整降壓方案：纈沙坦聯(lián)合鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mgqd），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（若能耐受可降至＜130/80mmHg）；②強(qiáng)化生活方式干預(yù)：限鹽（＜5g/日）、減重（BMI目標(biāo)24）、戒煙、低脂飲食（甘油三酯目標(biāo)＜1.7mmol/L）；③增加隨訪頻率：每2周隨訪1次，監(jiān)測血壓及藥物反應(yīng)；④篩查并發(fā)癥：查尿常規(guī)（尿微量白蛋白）、心電圖（左室肥厚）。（3）血糖異常處理：①進(jìn)一步檢查：OGTT試驗(yàn)（明確是否為糖尿病）、HbA1c（評估近3月血糖）、餐后2小時(shí)血糖；②干預(yù)建議：飲食控制（碳水化合物占50%-60%，避免精制糖）、運(yùn)動（餐后1小時(shí)快走30分鐘，每周5次）、監(jiān)測空腹及餐后血糖（每日2-4次），若OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，診斷糖尿病并啟動二甲雙胍治療。案例2答案：（1）屬于COPD急性加重。依據(jù)：患者有COPD基礎(chǔ)病史，近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重（黃膿痰提示細(xì)菌感染）、氣促惡化（活動耐量下降），SPO?降低（88%＜90%），符合“呼吸癥狀急性加重，需調(diào)整治療”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）社區(qū)緊急處理：①氧療：低流量吸氧（