醫(yī)院患者身份核實流程操作指南醫(yī)療活動中，患者身份的準(zhǔn)確核實是保障診療安全、避免醫(yī)療差錯、維護患者權(quán)益的核心環(huán)節(jié)。規(guī)范的身份核實流程能夠有效降低錯誤用藥、錯誤手術(shù)、錯誤檢驗等風(fēng)險，是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的重要組成部分。本指南結(jié)合臨床實踐與管理規(guī)范，梳理患者身份核實的全流程要點，為醫(yī)護人員、行政人員及相關(guān)崗位提供實操參考。一、患者入院及初始信息采集（一）預(yù)檢分診環(huán)節(jié)患者到達醫(yī)院后，預(yù)檢分診人員需通過“詢問+證件核驗”初步核實身份：詢問患者姓名、年齡、主訴等基礎(chǔ)信息，同步要求出示有效證件（如身份證、醫(yī)?？ā⒕驮\卡等）。對于無證件的急診患者，需記錄陪同人員提供的信息（標(biāo)注“信息由陪同人提供”），并留存陪同人固定聯(lián)系方式或其他有效溝通渠道。（二）掛號/入院登記環(huán)節(jié)1.窗口工作人員需要求患者（或家屬）出示有效身份證明文件（身份證、戶口本、出生證明等），錄入姓名、性別、年齡、身份證號（脫敏展示）、住址等核心信息。2.復(fù)診患者需通過“就診卡號+姓名”“姓名+出生日期”等組合方式調(diào)取既往病歷，核對當(dāng)前信息與歷史記錄是否一致。若信息變更（如姓名更正、住址變動），需由患者/家屬提供證明材料（如戶口本、派出所證明），經(jīng)科室審核后更新系統(tǒng)，并標(biāo)注變更原因。二、診療過程中的身份核實（一）診室接診醫(yī)師接診時需“呼叫+問診+病歷核對”確認(rèn)身份：呼叫患者姓名，結(jié)合問診（如詢問既往病史、過敏史）與病歷首頁信息交叉驗證。對于兒童、老年或認(rèn)知障礙患者，需通過家屬/陪護人員輔助核實，同時觀察患者對姓名、病史的反應(yīng)（如是否對姓名有回應(yīng)、能否準(zhǔn)確陳述既往史）。（二）檢查檢驗環(huán)節(jié)1.醫(yī)技科室（檢驗科、影像科等）人員接收標(biāo)本或患者時，需核對申請單信息（姓名、性別、年齡）與患者（或標(biāo)本容器標(biāo)識）是否一致。標(biāo)本需確認(rèn)采集時間、條形碼標(biāo)識與申請單匹配；患者本人檢查需呼叫姓名并查看就診卡/腕帶信息。2.特殊檢查（如介入手術(shù)、磁共振）前，操作醫(yī)師或護士需以“反問式核對”確認(rèn)（如“請問您叫什么名字？做什么檢查？”），同時確認(rèn)患者禁忌證（與身份相關(guān)的過敏史、既往史）。（三）治療與用藥環(huán)節(jié)1.護士執(zhí)行給藥、輸液、注射等操作前，需采用“雙識別方式”：基礎(chǔ)方式（查看腕帶/病歷信息）+輔助方式（呼叫姓名、詢問出生日期/過敏史等）。嚴(yán)禁僅以床號作為唯一識別依據(jù)。2.手術(shù)患者需執(zhí)行“手術(shù)安全核查制度”：術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)方式，確認(rèn)患者本人、病歷信息、術(shù)區(qū)標(biāo)記完全一致后，簽署《手術(shù)安全核查表》。3.輸血治療時，需雙人核對血袋標(biāo)簽信息（姓名、血型、血制品類型）與患者病歷、腕帶信息，確認(rèn)無誤后方可輸注，同步記錄核對人姓名及時間。（四）住院患者身份管理1.住院患者需佩戴統(tǒng)一格式腕帶（包含姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號），確保字跡清晰、不易脫落。護士每日查房時需檢查腕帶佩戴情況：意識清醒患者需詢問姓名并與腕帶核對；意識不清者需通過“腕帶+病歷信息+家屬確認(rèn)”三重核對。2.轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床患者需由轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入科室護士共同核對身份信息，更新腕帶及病歷信息，確保信息傳遞準(zhǔn)確。三、特殊場景下的身份核實（一）急診急救場景1.無名氏患者（無家屬、無證件）需由接診護士臨時編號（如“急診無名氏-____”），記錄體貌特征（性別、年齡、衣著、外傷情況等），并通過公安系統(tǒng)、急診信息發(fā)布等方式尋找家屬。診療過程中需在病歷中詳細(xì)記錄身份核實進展，操作需標(biāo)注“無名氏患者（編號XXX）”。2.多發(fā)傷、昏迷患者需通過隨身物品（如駕駛證、醫(yī)?？ǎ?、家屬后續(xù)提供信息進行身份確認(rèn)，同時結(jié)合病歷系統(tǒng)中既往就診記錄輔助核實。（二）兒童患者1.嬰幼兒需以出生證明、戶口本為身份依據(jù)，核對姓名、出生日期、父母信息。診療過程中需由家長陪同確認(rèn)身份，護士給藥、操作時需“腕帶（或病歷）+家長確認(rèn)”雙重核對，避免抱錯風(fēng)險。2.學(xué)齡兒童可通過學(xué)生證、姓名+學(xué)校信息輔助核實，同步結(jié)合家長提供的信息交叉驗證。（三）精神障礙患者1.住院精神患者需佩戴腕帶，醫(yī)護人員通過“腕帶+病歷信息+家屬/陪護確認(rèn)”核實身份。由于患者可能存在認(rèn)知障礙，需加強核對頻率（如操作前多次呼叫姓名、展示病歷首頁信息），必要時由家屬在場見證。2.門診就診時需由監(jiān)護人陪同，提供患者身份證明、監(jiān)護人關(guān)系證明，醫(yī)師需核對患者與監(jiān)護人陳述的信息是否一致。四、身份核實的質(zhì)量管控與注意事項（一）信息更新機制患者信息變更（如姓名更正、地址變動）時，需由患者/家屬提供有效證明（如戶口本、派出所證明），經(jīng)科室審核后更新系統(tǒng)信息，同步更新病歷、腕帶等所有身份標(biāo)識載體。醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)信息不符時需暫停操作，與患者/家屬溝通確認(rèn)，必要時聯(lián)系信息科協(xié)助核實，嚴(yán)禁擅自修改信息。（二）特殊人群關(guān)懷1.老年患者、聽力障礙患者需提高音量、放慢語速呼叫姓名，或通過書寫文字、展示病歷信息等方式確認(rèn)身份。2.語言障礙患者（如失語、外籍人士）需通過翻譯軟件、手勢、圖示或家屬/翻譯人員輔助溝通，核對時結(jié)合病歷照片、腕帶等視覺信息。（三）多部門協(xié)作要求1.信息科需保障HIS系統(tǒng)身份信息準(zhǔn)確性，定期維護數(shù)據(jù)，確保掛號、診療、檢驗等模塊信息互通。2.后勤部門需確保腕帶打印設(shè)備正常運行，腕帶材質(zhì)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（字跡清晰、防水防脫落）。3.行政部門需制定身份核實考核制度，定期抽查病歷、操作記錄，對未規(guī)范執(zhí)行者進行培訓(xùn)督導(dǎo)。（四）記錄與追溯所有身份核實操作需在病歷、護理記錄、檢驗申請單等文件中體現(xiàn)（如“核對患者姓名、腕帶信息無誤”“與家屬確認(rèn)患者身份，信息一致”），記錄核對時間、核對人。發(fā)生身份相關(guān)醫(yī)療差錯時，需調(diào)取操作記錄、監(jiān)控錄像（若有）追溯，分析流程漏洞并優(yōu)化。五、常見問題處理（一）身份信息不符若患者信息與系統(tǒng)記錄不一致（如姓名同音不同字、年齡誤差），需要求患者提供有效證件驗證。確認(rèn)為信息錄入錯誤的，按“信息更新機制”修正；若為冒名就診，需立即上報醫(yī)務(wù)科，終止診療并聯(lián)系公安機關(guān)。（二）患者無法配合核實1.昏迷、鎮(zhèn)靜患者需通過“腕帶+病歷+家屬/陪護確認(rèn)”核實，操作前需雙人核對。2.認(rèn)知障礙患者（如阿爾茨海默病）需由家屬提供近期照片、病歷記錄，醫(yī)護人員通過照片比對、詢問患者習(xí)慣（如喜歡的顏色、食物）輔助確認(rèn)。（三）緊急情況（如搶救）搶救時需先進行基礎(chǔ)身份核實（如查看隨身證件、詢問陪同人員），同步啟動“無名氏搶救流程”，記錄患者特征、搶救措施，待病情穩(wěn)定后完善身份信息。搶救用藥、輸血等操作需雙人核對，確保與臨時編號（或初步信