醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范與示例護(hù)理文書是醫(yī)療活動(dòng)的重要文字記錄，既反映患者病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施及效果，也是醫(yī)療質(zhì)量追溯、法律責(zé)任判定的核心依據(jù)。規(guī)范書寫護(hù)理文書，對(duì)保障醫(yī)療安全、提升護(hù)理質(zhì)量具有關(guān)鍵意義。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從書寫要求、文書類型規(guī)范及示例、常見問題改進(jìn)等方面，系統(tǒng)闡述護(hù)理文書的書寫要點(diǎn)。一、護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書需遵循“準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、客觀、規(guī)范”的核心原則，具體要求如下：（一）準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)與描述需精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)。例如：生命體征記錄：“體溫37.5℃（腋溫）、血壓130/85mmHg”，避免“體溫有點(diǎn)高”“血壓正?！钡饶：硎?；癥狀描述：“訴劍突下隱痛，持續(xù)約10分鐘緩解”，而非“肚子不舒服”。（二）及時(shí)性操作或病情變化后即刻記錄，搶救結(jié)束后需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（注明“補(bǔ)記”及實(shí)際時(shí)間）。例如：患者14:30突發(fā)呼吸困難，應(yīng)在處理后立即記錄，避免事后回憶導(dǎo)致偏差。（三）完整性文書需涵蓋病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、患者/家屬反饋，眉欄、簽名、時(shí)間等項(xiàng)目無遺漏。例如：護(hù)理記錄需包含“操作前評(píng)估—操作過程—操作后效果”的完整鏈條。（四）客觀性基于事實(shí)記錄，避免主觀推斷。例如：“患者訴疼痛評(píng)分4分（數(shù)字評(píng)分法）”，而非“患者很痛”；“雙肺聞及濕啰音”（客觀體征），而非“患者肺部有問題”。（五）規(guī)范性術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“咯血”而非“咳血”），縮寫需通用（如“COPD”需首次注明“慢性阻塞性肺疾病”）；字跡/格式規(guī)范：電子文書格式統(tǒng)一，手寫文書字跡清晰；簽名需全名+職稱（如“李XX（護(hù)師）”）；修改規(guī)范：錯(cuò)誤內(nèi)容用雙橫線劃去，注明“修改時(shí)間、修改人”，禁止涂擦、掩蓋。二、常見護(hù)理文書的書寫規(guī)范與示例臨床護(hù)理文書類型多樣，以下針對(duì)體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理交接班記錄的核心規(guī)范及示例展開說明。（一）體溫單體溫單是患者生命體征、治療護(hù)理的綜合記錄，需嚴(yán)格遵循繪制與填寫規(guī)范：1.眉欄填寫姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等與病歷完全一致，避免筆誤（如“住院號(hào)1234”誤寫為“1235”）。2.體溫、脈搏繪制體溫：腋溫用藍(lán)叉（×）、肛溫用紅圈（○）、口溫用藍(lán)點(diǎn)（?）；相鄰體溫差＞1℃時(shí)，用紅線連接；脈搏：用紅點(diǎn)（?）繪制，房顫患者脈搏與心率不一致時(shí)，脈搏用紅點(diǎn)、心率用紅圈，二者重疊時(shí)標(biāo)注“○”。3.特殊項(xiàng)目記錄大便次數(shù)：每日15時(shí)記錄前24小時(shí)次數(shù)，無便記“0”，失禁記“*”，灌腸后次數(shù)用“E+次數(shù)”（如“E3”表示灌腸后3次）；出入量：24小時(shí)總結(jié)于對(duì)應(yīng)欄，單位“ml”，無則記“0”；體重：新入院、出院、每周至少記錄1次，臥床患者記“臥床”。示例（體溫單片段）：日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）大便（次）出入量（ml）體重（kg）----------------------------------------------------------------------------------------------01-016am36.5（○）80（?）2011500/20006501-014pm36.8（×）82（?）20---01-026am37.2（×）85（?）2101600/2100-（二）護(hù)理記錄單（以危重患者為例）護(hù)理記錄單需動(dòng)態(tài)反映患者病情變化、護(hù)理措施及效果，危重患者需實(shí)時(shí)記錄，穩(wěn)定患者至少每班記錄1次。1.內(nèi)容要求病情觀察：生命體征、癥狀、體征變化（如“14:30突發(fā)呼吸困難，SPO?降至88%，雙肺聞及哮鳴音”）；護(hù)理措施：具體操作（如“立即予高流量吸氧（6L/min），協(xié)助端坐位，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沙丁胺醇霧化吸入”）；效果評(píng)價(jià)：措施后的變化（如“14:40SPO?升至95%，呼吸困難緩解，雙肺哮鳴音減弱”）；溝通記錄：患者/家屬的反饋（如“告知家屬病情變化及處理措施，家屬表示理解配合”）。2.時(shí)間記錄采用24小時(shí)制，操作/觀察時(shí)間與記錄時(shí)間一致（如“14:30”而非“下午2:30”）。示例（護(hù)理記錄單片段）：患者：張××，床號(hào)：5，診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作14:30：患者訴胸悶、氣促加重，查體：R30次/分，P110次/分，BP130/85mmHg，SPO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺滿布哮鳴音。立即予高流量吸氧（6L/min），調(diào)整體位為端坐位，呼叫值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑予沙丁胺醇2.5mg+生理鹽水2ml霧化吸入，心電監(jiān)護(hù)。14:40：患者呼吸困難減輕，R22次/分，P95次/分，SPO?95%，雙肺哮鳴音較前減少。告知家屬目前病情及處理效果，家屬表示配合治療。15:00：霧化吸入結(jié)束，患者未訴特殊不適，SPO?96%，遵醫(yī)囑改鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，繼續(xù)觀察病情。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑執(zhí)行單需準(zhǔn)確轉(zhuǎn)錄、及時(shí)執(zhí)行、規(guī)范記錄，是醫(yī)囑落實(shí)的核心憑證。1.書寫規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：藥名、劑量、用法、時(shí)間需與醫(yī)囑完全一致（如“頭孢曲松鈉2g+0.9%NS100mlivgttqd”）；執(zhí)行時(shí)間：記錄實(shí)際執(zhí)行時(shí)間（而非醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間），執(zhí)行者簽名（全名+職稱）；特殊情況：未執(zhí)行需注明原因（如“患者拒絕”“皮試陽性”），雙人核對(duì)后記錄。示例（醫(yī)囑執(zhí)行單片段）：醫(yī)囑內(nèi)容執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者核對(duì)者備注---------------------------------------------------------------------------頭孢曲松鈉2givgttqd08:30李××（護(hù)師）王××（主管護(hù)師）執(zhí)行多索茶堿0.2givgttqd09:00張××（護(hù)士）王××（主管護(hù)師）執(zhí)行口腔護(hù)理bid08:00劉××（護(hù)士）李××（護(hù)師）執(zhí)行，患者配合良好（四）護(hù)理交接班記錄交接班記錄需清晰傳遞患者病情、治療、護(hù)理重點(diǎn)，保障護(hù)理工作連續(xù)性。1.書寫規(guī)范接班情況：患者基本信息、病情（生命體征、癥狀、治療、護(hù)理重點(diǎn)），如“患者××，診斷××，今日體溫36.8℃，P78次/分，BP120/75mmHg，昨日夜間睡眠可，今晨空腹血糖6.2mmol/L，胰島素注射已執(zhí)行，早餐已進(jìn)食，需重點(diǎn)觀察傷口滲血情況（術(shù)后第2天）”；交班重點(diǎn)：未完成的治療、待觀察的病情、特殊需求（如“10:00需復(fù)查血常規(guī)；傷口引流管通暢，引流量約30ml，需觀察顏色、量；患者訴切口疼痛評(píng)分3分，按需予止痛藥物”）。示例（護(hù)理交接班記錄片段）：交班者：趙××（護(hù)師）接班者：孫××（護(hù)士）時(shí)間：08:00患者劉××，床號(hào)8，診斷：胃癌術(shù)后，住院第3天。生命體征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP118/72mmHg，SPO?98%（未吸氧）。病情：昨日傷口引流管引流出淡紅色液體約50ml，今日晨引流量10ml；胃腸減壓管通暢，引出少量胃液；昨日夜間睡眠可，今晨已行口腔護(hù)理，早餐進(jìn)食流質(zhì)50ml。治療：08:00已予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉ivgtt（剩余100ml），10:00需復(fù)查凝血功能。護(hù)理重點(diǎn)：觀察傷口滲血、引流管情況，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。交班事項(xiàng)：1.患者10:00送檢凝血功能，結(jié)果回報(bào)后告知醫(yī)生；2.傷口引流管若引流量<10ml/24h，遵醫(yī)囑考慮拔除；3.患者訴切口疼痛（評(píng)分2分），必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物。三、常見書寫問題及改進(jìn)建議臨床護(hù)理文書常存在以下問題，需針對(duì)性改進(jìn)：（一）常見問題1.記錄不及時(shí)：搶救后未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，或病情變化后數(shù)小時(shí)才記錄，導(dǎo)致信息滯后；2.內(nèi)容不具體：如“病情平穩(wěn)”無生命體征、癥狀支撐，“護(hù)理措施到位”未說明具體操作；3.術(shù)語不規(guī)范：使用口語（如“發(fā)燒”“拉肚子”），或縮寫不規(guī)范（如“呼衰”未注明“Ⅰ型/Ⅱ型”）；4.簽名不完整：僅簽姓氏或無職稱，修改無簽名、時(shí)間；5.邏輯矛盾：如記錄“患者臥床休息”，卻有“協(xié)助下床活動(dòng)”的護(hù)理措施。（二）改進(jìn)建議1.強(qiáng)化培訓(xùn)：定期開展文書書寫培訓(xùn)，結(jié)合案例講解規(guī)范，考核書寫能力；2.質(zhì)控管理：科室設(shè)質(zhì)控小組，定期檢查文書，反饋問題并整改，樹立優(yōu)秀文書范例；3.信息化支持：使用電子護(hù)理文書系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)（如體溫與癥狀的