（2025年版）中國放射性碘難治性分化型甲狀腺癌管理指南解讀精準診療，守護甲狀腺健康目錄第一章第二章第三章指南背景與目的指南核心更新要點適用范圍與目標人群目錄第四章第五章第六章診斷與預(yù)測方法治療管理策略監(jiān)測隨訪與未來展望指南背景與目的1.臨床需求與挑戰(zhàn)RAIR-DTC患者在局部晚期和轉(zhuǎn)移性DTC中占比高達三分之二，病情進展快且預(yù)后差，亟需規(guī)范化的診療策略以改善生存結(jié)局。疾病進展迅速國內(nèi)對RAIR-DTC的管理存在顯著地域差異和不均衡性，導(dǎo)致患者生存率低于國際水平，統(tǒng)一標準成為臨床剛需。診療異質(zhì)性雖然TKI等靶向藥物為RAIR-DTC帶來新選擇，但藥物使用時機、優(yōu)先級及耐藥問題尚未形成共識，增加臨床決策難度。分子靶向治療困境BRAF、RAS等驅(qū)動基因及TERT啟動子、TP53等繼發(fā)突變的發(fā)現(xiàn)，推動RAIR-DTC分子分型與個體化治療需求。分子生物學(xué)進展WHO（2022）甲狀腺腫瘤分類整合形態(tài)學(xué)與分子特征，提出RAS樣/BRAF樣分型，需在指南中同步更新以指導(dǎo)臨床實踐。國際分類體系革新2018年馬提尼克會議促成核醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)界對RAI治療爭議的妥協(xié)，新指南需延續(xù)這種跨學(xué)科協(xié)作精神。多學(xué)科協(xié)作共識血清Tg動態(tài)監(jiān)測、WBS攝碘功能判讀等技術(shù)的優(yōu)化，要求指南明確RAIR-DTC的客觀界定標準。療效評估標準化更新驅(qū)動因素通過GRADE系統(tǒng)強化證據(jù)等級，制定從分子檢測到TKI應(yīng)用的全程管理路徑，減少臨床實踐差異。規(guī)范診療流程精準風險分層平衡治療爭議細化中危組分類（低中危10-15%vs高中危16-30%），整合WHO分類與分子標志物，實現(xiàn)個體化治療決策。在RAI治療指征與生活質(zhì)量權(quán)衡中提供循證建議，明確消融技術(shù)、預(yù)防性清掃等替代方案的適用場景。主要目標設(shè)定指南核心更新要點2.RAIR-DTC界定標準：明確在排除殘留甲狀腺、TSH刺激不足或碘干擾因素后，若出現(xiàn)所有病灶不攝碘或攝碘后1年內(nèi)疾病進展（Tg/TgAb升高、病灶增大/新發(fā)、癥狀惡化），即可診斷為RAIR-DTC（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。分子檢測常規(guī)化：推薦對所有DTC（尤其DHGTC/PDTC）進行BRAF、RAS、TERT啟動子等分子檢測，以預(yù)判RAIR風險（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。血清學(xué)動態(tài)監(jiān)測：強調(diào)131I治療后血清Tg水平變化對RAIR的預(yù)判價值，需同步檢測TgAb排除干擾（條件性推薦，中等證據(jù)）。遺傳綜合征篩查：針對特定病理類型（如篩狀桑葚型癌）或家族史患者，建議APC/DICER1等基因檢測（條件性推薦，中等/極低證據(jù)）。新增臨床建議靶向治療分層基于分子特征（如BRAF樣/RAS樣腫瘤）選擇TKIs，BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑用于BRAFV600E突變患者（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。對寡進展病灶推薦手術(shù)/消融等局部干預(yù)，聯(lián)合全身治療延長無進展生存（條件性推薦，中等證據(jù)）。建立內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、腫瘤科聯(lián)合診療模式，個體化制定系統(tǒng)治療與支持治療方案（良好實踐聲明）。局部治療強化多學(xué)科協(xié)作治療優(yōu)化策略病理分類整合采用WHO第5版分類標準，結(jié)合形態(tài)學(xué)與分子特征（如DHGTC/PDTC的TERT/TP53共突變）提升RAIR預(yù)判準確性（強推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。影像學(xué)進展推廣18F-FDGPET/CT用于評估病灶代謝活性，補充131I-WBS陰性患者的疾病評估（條件性推薦，中等證據(jù)）。液體活檢應(yīng)用探索ctDNA檢測在監(jiān)測克隆演變及耐藥機制中的價值（新興技術(shù)，極低證據(jù)）。人工智能輔助開發(fā)基于多組學(xué)數(shù)據(jù)的預(yù)測模型，優(yōu)化RAIR風險分層（研究前沿，暫未形成推薦）。診斷技術(shù)革新適用范圍與目標人群3.適用機構(gòu)覆蓋指南主要面向具備核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、腫瘤科及病理科等完整?？企w系的三級甲等醫(yī)院，確保RAIR-DTC患者能接受多學(xué)科聯(lián)合診療。三級甲等醫(yī)院鼓勵具備分子檢測能力和靶向治療條件的區(qū)域醫(yī)療中心參考本指南，推動診療同質(zhì)化，減少地區(qū)差異。區(qū)域醫(yī)療中心基層醫(yī)療機構(gòu)可通過指南了解RAIR-DTC的識別標準，及時將疑似患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，避免延誤治療時機?；鶎俞t(yī)院轉(zhuǎn)診樞紐明確RAIR-DTC診斷者包括經(jīng)131I-WBS確認病灶不攝碘或攝碘后1年內(nèi)進展的患者，需結(jié)合血清Tg/TgAb水平及影像學(xué)結(jié)果綜合判定。攜帶BRAF、TERT啟動子、TP53等突變的高級別DTC（DHGTC）或低分化DTC（PDTC）患者，即使未完全進展為RAIR，也需納入監(jiān)測范圍。尤其伴肺、骨等遠處轉(zhuǎn)移者，需定期評估攝碘能力變化，早期識別RAIR轉(zhuǎn)化傾向。對多次131I治療無效或靶向治療耐藥者，需按指南調(diào)整后續(xù)治療方案。分子特征高?；颊咿D(zhuǎn)移性DTC患者既往治療失敗患者目標患者群體多學(xué)科會診（MDT）針對復(fù)雜病例（如局部侵犯或寡進展），需通過MDT討論手術(shù)、放療、靶向治療的優(yōu)先級及聯(lián)合策略。患者全程管理建立由內(nèi)分泌科牽頭的長期隨訪體系，整合血清學(xué)、影像學(xué)及生活質(zhì)量評估，實現(xiàn)個體化動態(tài)管理。核心科室分工核醫(yī)學(xué)科負責131I療效評估，腫瘤科主導(dǎo)系統(tǒng)治療，病理科提供分子檢測支持，影像科監(jiān)測病灶動態(tài)變化。多學(xué)科協(xié)作機制診斷與預(yù)測方法4.要點三攝碘功能喪失在排除殘留甲狀腺、TSH刺激不足或體內(nèi)碘過量的干擾后，若所有已知DTC病灶在131I全身顯像（WBS）中均不攝碘，即可定義為RAIR-DTC。要點一要點二治療后疾病進展即使部分病灶攝碘，若在131I治療后1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺球蛋白（Tg）或Tg抗體水平升高、原病灶增大、新發(fā)病灶或癥狀惡化，仍可判定為RAIR-DTC。動態(tài)評估必要性需結(jié)合多次影像學(xué)（如WBS、PET/CT）和血清學(xué)（Tg/TgAb）結(jié)果動態(tài)觀察，避免單次檢查的誤判。要點三診斷標準定義血清標志物輔助131I治療后Tg下降不明顯或持續(xù)升高，可作為分子檢測的補充指標，提示RAIR可能性。驅(qū)動基因檢測推薦對DTC（尤其是高級別DHGTC和PDTC）常規(guī)檢測BRAF、RAS、RET/NTRK3融合等早期驅(qū)動基因變異，預(yù)判去分化風險。繼發(fā)突變分析TERT啟動子、TP53、PIK3CA等晚期突變與RAIR強相關(guān)，需通過二代測序（NGS）全面篩查。轉(zhuǎn)錄組特征分類依據(jù)WHO第5版標準，區(qū)分BRAF樣（易去分化）和RAS樣腫瘤，指導(dǎo)個體化治療策略。分子檢測應(yīng)用組織學(xué)亞型鑒別重點識別高侵襲性亞型（如鞋釘型、高細胞型PTC），但需明確其與RAIR的獨立關(guān)系，避免混淆診斷。分級標準整合結(jié)合形態(tài)學(xué)（如核分裂象、壞死）和分子特征（TERT/TP53），確認DHGTC或PDTC分級，50%可能進展為RAIR。多學(xué)科會診（MDT）病理科聯(lián)合影像科、內(nèi)分泌科綜合評估腫瘤分化程度、攝碘能力及臨床進展，確保診斷準確性。病理學(xué)確認流程治療管理策略5.多激酶抑制劑（MKIs）：如索拉非尼、樂伐替尼等通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）、RET、BRAF等靶點，阻斷腫瘤血管生成和信號通路，適用于碘難治性分化型甲狀腺癌（RAIR-DTC）和髓樣癌。需監(jiān)測高血壓、手足綜合征等不良反應(yīng)。BRAF/MEK抑制劑：針對BRAFV600E突變患者，達拉非尼聯(lián)合曲美替尼可恢復(fù)腫瘤攝碘能力，實現(xiàn)再分化治療。需警惕發(fā)熱、皮疹等副作用。RET抑制劑：如塞普替尼對RET融合陽性患者顯著有效，可縮小腫瘤體積并改善生存質(zhì)量。常見副作用為肝酶升高和水腫。NTRK抑制劑：拉羅替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合患者，具有高緩解率，需關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)毒性（如頭暈、共濟失調(diào)）。靶向治療應(yīng)用免疫治療方案如帕博利珠單抗用于高腫瘤突變負荷（TMB）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-H）患者，可激活T細胞抗腫瘤免疫。需警惕免疫相關(guān)性肺炎和結(jié)腸炎。PD-1/PD-L1抑制劑免疫檢查點抑制劑與抗血管生成藥物（如阿昔替尼）聯(lián)用，可能增強療效，但需平衡免疫相關(guān)不良反應(yīng)與治療獲益。聯(lián)合靶向治療通過生物標志物（如PD-L1表達、TILs浸潤）篩選潛在獲益人群，避免無效治療。個體化篩選療效評估每2-3個月通過影像學(xué)（CT/MRI）和血清學(xué)（Tg/TgAb）動態(tài)評估，若疾病進展需及時切換方案。多學(xué)科協(xié)作結(jié)合外科、放療科意見，對局部進展病灶補充姑息性放療或消融治療。副作用管理根據(jù)毒性分級調(diào)整劑量或暫停用藥，如3級高血壓需降壓治療，4級不良反應(yīng)需永久停藥?；颊咭庠缚剂吭谥委熯x擇中納入患者生活質(zhì)量偏好，如避免高毒性方案對日常功能的顯著影響。治療調(diào)整原則監(jiān)測隨訪與未來展望6.監(jiān)測指標設(shè)置血清甲狀腺球蛋白（Tg）動態(tài)監(jiān)測：作為RAIR-DTC核心生物標志物，需結(jié)合Tg抗體（TgAb）同步檢測以排除干擾。治療后Tg水平未顯著下降或持續(xù)升高提示疾病進展可能，需警惕RAIR轉(zhuǎn)化風險。影像學(xué)評估標準：采用RECIST1.1標準結(jié)合功能影像（如PET/CT代謝活性變化）進行多模態(tài)評估。重點關(guān)注原病灶增大、新發(fā)轉(zhuǎn)移灶及骨掃描異常區(qū)域，尤其對BRAF樣腫瘤患者需強化骨轉(zhuǎn)移篩查。分子殘留病灶（MRD）檢測：針對TERT啟動子、TP53等繼發(fā)突變開展ctDNA動態(tài)監(jiān)測，可早于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)跡象，為治療調(diào)整提供窗口期。分層隨訪策略：低危患者5年后可延長隨訪間隔，高危患者終身保持6-12個月復(fù)查頻率，體現(xiàn)個體化管理原則。關(guān)鍵監(jiān)測指標：Tg值對分化型癌復(fù)發(fā)敏感度達90%，需配合TSH刺激檢測；髓樣癌依賴降鈣素動態(tài)監(jiān)測。影像學(xué)選擇邏輯：常規(guī)篩查用頸部超聲(分辨率達2mm)，肺轉(zhuǎn)移優(yōu)選低劑量CT，骨轉(zhuǎn)移需SPECT檢查。碘治療評估節(jié)點：治療后6-12個月診斷性碘掃可鑒別殘余病灶，Tg<1ng/ml提示預(yù)后良好。長期管理要點：左甲狀腺素劑量需隨年齡/妊娠狀態(tài)調(diào)整，術(shù)后10年仍存在晚期復(fù)發(fā)風險需持續(xù)監(jiān)測。隨訪階段檢查頻率核心檢查項目特殊注意事項術(shù)后1年內(nèi)每3個月1次甲狀腺功能(TSH/FT4)、頸部超聲、Tg檢測調(diào)整左甲狀腺素劑量，維持TSH抑制目標(低危0.1-0.5mU/L，高危<0.1mU/L)術(shù)后2-5年每6個月1次頸部超聲、Tg(刺激后)、胸部CT(高?；颊?全切患者監(jiān)測血鈣/PTH，放射性碘治療者需診斷性全身碘掃術(shù)后5年以上每年1次簡化版甲狀腺功能、頸部超聲(低?？?-3年1次)終身隨訪，出現(xiàn)聲音嘶啞/頸部腫塊需立即就診放射性碘治療后治療6-12個月后評估診斷性全身碘掃、TgAb監(jiān)測需停用左甲狀腺素或注射rhTSH后檢測髓樣癌(MTC)每6-12個月1次降鈣素(Ct)、CEA、頸部MRI/CTCt持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)，需行18F-DOPAPET-CT定位隨訪頻率建議新型示蹤劑開