(2025年)新危重護(hù)理試題解析及答案一、單選題（每題1分，共30分）1.患者男，68歲，因“重癥肺炎、ARDS”入院，行VVECMO支持。ECMO運(yùn)行第3天，膜前壓力由220mmHg驟升至380mmHg，膜后壓力不變，氧合器后血?dú)釶aO?45mmHg（FiO?1.0）。此時護(hù)士應(yīng)首先采取的措施是A.立即更換氧合器B.快速推注肝素50mgC.檢查泵頭是否錯位D.降低ECMO血流量至1.5L/min答案：A解析：膜前壓驟升、膜后壓不變、PaO?顯著下降提示氧合器血栓阻塞，已失代償，必須緊急更換氧合器。泵頭錯位多表現(xiàn)為流量驟減伴管道震顫，肝素推注不能解決機(jī)械阻塞，降低流量會進(jìn)一步加重低氧。2.對接受持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的膿毒癥合并AKI患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)濾器后壓力持續(xù)＞250mmHg且跨膜壓（TMP）＞200mmHg，同時廢液泵出現(xiàn)“平衡報警”。最可能的并發(fā)癥是A.濾器破膜B.濾器凝血3級C.空氣栓塞D.低血容量性休克答案：B解析：TMP＞200mmHg伴濾器后壓升高、廢液泵報警提示濾器中空纖維廣泛凝血，已達(dá)3級（嚴(yán)重凝血）。破膜時廢液顏色變紅，TMP反而下降；空氣栓塞表現(xiàn)為靜脈夾閉報警；低血容量不會單獨(dú)引起TMP升高。3.患者女，55歲，因“急性壞死性胰腺炎”入住ICU，行PiCCO監(jiān)測。護(hù)士觀察到脈搏輪廓連續(xù)心排量（PCCO）波形出現(xiàn)“阻尼過度”特征，下列處理正確的是A.立即快速補(bǔ)液500mlB.回抽并沖洗動脈導(dǎo)管C.調(diào)零PiCCO傳感器D.降低去甲腎上腺素劑量答案：B解析：阻尼過度多因動脈導(dǎo)管內(nèi)血凝塊或氣泡導(dǎo)致波形衰減，需回抽并沖洗；調(diào)零不能糾正阻尼；快速補(bǔ)液或調(diào)藥與波形異常無關(guān)。4.關(guān)于ARDS患者俯臥位通氣護(hù)理，下列說法錯誤的是A.翻轉(zhuǎn)前需確認(rèn)胃殘留量＜200mlB.翻轉(zhuǎn)后需立即下調(diào)PEEP2cmH?OC.翻轉(zhuǎn)后眼部需貼水凝膠敷料保護(hù)D.翻轉(zhuǎn)后每2h檢查面部受壓情況答案：B解析：俯臥位后氧合改善不急于下調(diào)PEEP，應(yīng)維持原參數(shù)30min后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整；其余均為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。5.患者男，30歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，已放置左側(cè)胸腔閉式引流。護(hù)士發(fā)現(xiàn)水封瓶內(nèi)無波動，但患者SpO?由98%降至88%，氣管右偏，頸靜脈怒張。最可能的情況是A.引流管堵塞B.肺復(fù)張良好C.張力性氣胸D.心包填塞答案：C解析：氣管右偏、頸靜脈怒張、SpO?驟降提示張力性氣胸，水封瓶無波動說明引流管已堵；心包填塞無氣管偏移。6.對接受神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）治療的ARDS患者，護(hù)士采用TOF監(jiān)測，目標(biāo)為A.T190%以上B.T4/T10.9C.T4/T10.2~0.4D.無肌顫反應(yīng)答案：C解析：ARDS深度阻滯需T4/T10.2~0.4，可減少呼吸機(jī)不同步，避免過深導(dǎo)致肌?。?.9為拔管標(biāo)準(zhǔn)。7.患者女，78歲，因“感染性休克”使用去甲腎上腺素0.5μg/kg·min，MAP65mmHg，尿量5ml/h，血乳酸5mmol/L。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者指尖發(fā)紺，但SpO?98%，最可能的原因是A.外周血管收縮致局部灌注差B.氧合器故障C.高鐵血紅蛋白血癥D.嚴(yán)重低鈣答案：A解析：大劑量去甲腎上腺素致外周血管強(qiáng)烈收縮，指端發(fā)紺但SpO?正常，為灌注差而非氧合障礙；高鐵血紅蛋白SpO?會假性降低。8.關(guān)于ICU患者血糖管理，下列說法正確的是A.胰島素靜脈泵入目標(biāo)6~10mmol/LB.血糖＜3.9mmol/L立即停泵并靜推50%葡萄糖20mlC.每2h監(jiān)測一次指尖血糖即可D.腸內(nèi)營養(yǎng)中斷時無需調(diào)整胰島素答案：B解析：低血糖立即停泵并推糖為搶救原則；目標(biāo)7.8~10mmol/L；腸內(nèi)營養(yǎng)中斷需同步減量或停泵。9.患者男，45歲，因“腦出血”行開顱術(shù)后第2天，GCS6分，護(hù)士采用RASS評分評估鎮(zhèn)靜，目標(biāo)范圍應(yīng)為A.0~1B.1~0C.2~1D.3~2答案：C解析：神經(jīng)重癥術(shù)后需輕度鎮(zhèn)靜，RASS2~1可減輕應(yīng)激、便于神經(jīng)評估；過深掩蓋病情。10.對使用ECMO的患兒，護(hù)士發(fā)現(xiàn)膜肺后管路出現(xiàn)“白沫樣”震動，并伴流量下降，最可能的原因是A.空氣進(jìn)入靜脈端B.氧合器血栓C.離心泵軸承磨損D.管道扭結(jié)答案：A解析：白沫樣震動提示空氣進(jìn)入形成微氣泡，離心泵攪動產(chǎn)生泡沫；血栓表現(xiàn)為壓力升高，扭結(jié)表現(xiàn)為流量驟降無泡沫。11.患者男，60歲，因“急性心?！毙蠭ABP支持，護(hù)士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管連接處滲血，首要處理是A.立即拔管B.用手按壓穿刺點C.通知醫(yī)生并準(zhǔn)備無菌換管套件D.加快肝素泵速答案：C解析：滲血需無菌換管，不可盲目拔管；按壓可能致球囊移位；加快肝素加重出血。12.關(guān)于ARDS患者肺復(fù)張手法（RM），下列護(hù)理配合正確的是A.復(fù)張前靜推咪達(dá)唑侖5mgB.復(fù)張時斷開呼吸機(jī)霧化管路C.復(fù)張后立即吸痰D.復(fù)張過程中持續(xù)監(jiān)測SpO?、MAP答案：D解析：RM需深度鎮(zhèn)靜肌松，但咪達(dá)唑侖非首選；霧化管路無需斷開；復(fù)張后30min內(nèi)避免吸痰；必須持續(xù)監(jiān)測生命體征。13.患者女，40歲，因“產(chǎn)后大出血”行子宮切除，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，Hb65g/L，護(hù)士輸注1U紅細(xì)胞后30min出現(xiàn)寒戰(zhàn)、T38.9℃，BP85/50mmHg，最可能的輸血反應(yīng)是A.急性溶血反應(yīng)B.細(xì)菌污染反應(yīng)C.過敏反應(yīng)D.循環(huán)超負(fù)荷答案：B解析：產(chǎn)后大出血、寒戰(zhàn)高熱、低血壓提示細(xì)菌污染；急性溶血以腰背劇痛、血紅蛋白尿為特征；過敏以蕁麻疹為主。14.對接受高流量氧療（HFNC）患者，護(hù)士調(diào)節(jié)氣體流量60L/min，F(xiàn)iO?0.6，患者仍呼吸頻率35次/分，ROX指數(shù)（SpO?/FiO?/RR）為2.1，下一步應(yīng)A.繼續(xù)觀察30minB.立即氣管插管C.下調(diào)流量至40L/minD.加用無創(chuàng)通氣答案：B解析：ROX＜2.1提示HFNC失敗高風(fēng)險，需立即插管；延遲增加病死率。15.患者男，50歲，因“重癥哮喘”插管，峰壓50cmH?O，平臺壓30cmH?O，護(hù)士計算氣道阻力為A.10cmH?O/L/sB.20cmH?O/L/sC.25cmH?O/L/sD.30cmH?O/L/s答案：B解析：阻力=（峰壓平臺壓）/流量=（5030）/1=20cmH?O/L/s（流量1L/s）。16.關(guān)于ICU患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防，下列說法錯誤的是A.創(chuàng)傷后24h內(nèi)禁忌使用低分子肝素B.腎功能不全首選普通肝素C.股靜脈置管側(cè)禁忌彈力襪D.每日行下肢血管超聲篩查答案：D解析：超聲篩查無需每日，僅用于高危或臨床疑診；其余正確。17.患者男，65歲，因“COPD急性加重”插管，護(hù)士給予密閉式吸痰，每次吸痰時間不應(yīng)超過A.5sB.10sC.15sD.20s答案：C解析：密閉式吸痰亦需≤15s，避免肺不張、低氧。18.對接受亞低溫治療（34℃）的腦損傷患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者寒戰(zhàn)、BP160/90mmHg，首選藥物是A.咪達(dá)唑侖B.右美托咪定C.哌替啶+丁螺環(huán)酮D.丙泊酚答案：C解析：寒戰(zhàn)首選哌替啶+丁螺環(huán)酮，可阻斷寒戰(zhàn)產(chǎn)熱；單純鎮(zhèn)靜無效。19.患者女，25歲，因“甲亢危象”入住ICU，護(hù)士發(fā)現(xiàn)T41℃，HR180次/分，BP70/40mmHg，應(yīng)立即A.冰鹽水灌腸B.靜推普萘洛爾1mgC.靜推氫化可的松200mgD.冰毯降溫聯(lián)合冷水擦浴答案：D解析：甲亢危象高熱需立即物理降溫，冰毯+擦浴最安全；冰鹽水灌腸易致心律失常；普萘洛爾需在心衰排除后小劑量；激素為輔助。20.關(guān)于ARDS患者PEEP設(shè)置，下列說法正確的是A.根據(jù)肺靜態(tài)PV曲線低位拐點+2cmH?OB.根據(jù)FiO?PEEP表，F(xiàn)iO?0.8對應(yīng)PEEP10cmH?OC.以驅(qū)動壓≤15cmH?O為目標(biāo)滴定D.以平臺壓≤40cmH?O為唯一目標(biāo)答案：C解析：驅(qū)動壓≤15cmH?O為最新ARDSnet推薦；平臺壓≤30cmH?O；FiO?PEEP表已更新；低位拐點法已少用。21.患者男，55歲，因“急性肝衰竭”出現(xiàn)Ⅲ度肝性腦病，護(hù)士行乳酸灌腸，正確濃度為A.10%B.20%C.30%D.50%答案：A解析：10%乳酸灌腸可酸化腸道、減少氨吸收；高濃度刺激腸黏膜。22.對接受CRRT患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)濾器后鈣離子0.8mmol/L，提示A.抗凝不足B.枸櫞酸蓄積C.低鈣血癥D.濾器破膜答案：B解析：濾器后鈣＜0.4mmol/L為充分抗凝；0.8mmol/L提示枸櫞酸未充分螯合鈣，可能蓄積；需降低枸櫞酸速度。23.患者男，70歲，因“感染性休克”使用加壓素0.04U/min，護(hù)士發(fā)現(xiàn)血鈉由140mmol/L升至155mmol/L，應(yīng)A.立即停用加壓素B.限制液體C.靜推呋塞米D.輸注5%葡萄糖答案：A解析：加壓素致抗利尿作用，血鈉＞150mmol/L需立即停用；其余為輔助。24.關(guān)于ICU患者早期活動，下列說法錯誤的是A.機(jī)械通氣24h內(nèi)禁忌活動B.需RASS≥2方可活動C.活動前需評估血管活性藥劑量D.活動后需監(jiān)測乳酸答案：A解析：最新指南推薦機(jī)械通氣24h內(nèi)即可床上活動；其余正確。25.患者女，35歲，因“產(chǎn)后子癇”抽搐，已靜推硫酸鎂4g，護(hù)士發(fā)現(xiàn)膝跳反射消失，應(yīng)A.立即靜推10%葡萄糖酸鈣10mlB.繼續(xù)追加硫酸鎂2gC.靜推地西泮10mgD.立即氣管插管答案：A解析：膝跳反射消失提示鎂中毒，靜推葡萄糖酸鈣拮抗；繼續(xù)追加加重毒性。26.對接受HFNC的嬰兒，護(hù)士調(diào)節(jié)流量8L/min，F(xiàn)iO?0.4，下列監(jiān)測最重要是A.胃脹氣B.鼻黏膜損傷C.呼吸暫停D.體溫答案：B解析：新生兒鼻黏膜嬌嫩，高流量易致壞死；需每4h檢查鼻孔。27.患者男，45歲，因“高處墜落”致脊髓損傷，T6平面，護(hù)士發(fā)現(xiàn)HR45次/分，BP90/50mmHg，應(yīng)考慮A.神經(jīng)源性休克B.失血性休克C.心包填塞D.張力性氣胸答案：A解析：T6以上脊髓損傷致交感中斷，出現(xiàn)心動過緩、低血壓，為神經(jīng)源性休克；無其他外傷證據(jù)。28.關(guān)于ICU患者疼痛評估，下列量表適用于深度鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣成人的是A.NRSB.VASC.BPSD.FLACC答案：C解析：BPS（BehavioralPainScale）適用于無法交流患者；FLACC用于兒童。29.患者男，60歲，因“急性心?！毙蠵CI后突發(fā)室顫，除顫3次無效，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備A.靜推利多卡因B.靜推胺碘酮300mgC.靜推腎上腺素1mgD.立即開胸按摩答案：B解析：2015ACLS指南，難除顫室顫首選胺碘酮300mg；腎上腺素用于CPR。30.對接受ECMO患者，護(hù)士發(fā)現(xiàn)氧合器后PaCO?80mmHg，氣流FiO?1.0，應(yīng)首先A.增加新鮮氣流B.降低ECMO血流量C.增加血流量D.更換氧合器答案：A解析：PaCO?升高提示吹掃氣流量不足，增加氣流可加速CO?清除；血流量主要影響氧合。二、多選題（每題2分，共20分）31.下列屬于ARDS“柏林標(biāo)準(zhǔn)”必備條件的有A.急性起病，1周內(nèi)B.雙肺浸潤影，非完全由心衰解釋C.PaO?/FiO?≤300mmHgD.PEEP≥5cmH?OE.肺動脈楔壓≤18mmHg答案：ABCD解析：柏林標(biāo)準(zhǔn)已取消肺動脈楔壓要求，用臨床排除心衰即可。32.對接受CRRT患者，護(hù)士預(yù)防枸櫞酸蓄積的措施包括A.監(jiān)測濾器后鈣離子B.監(jiān)測體內(nèi)離子鈣C.監(jiān)測血?dú)馑釅AD.降低血流速E.降低枸櫞酸速度答案：ABCE解析：降低血流速反而增加枸櫞酸暴露時間，易蓄積；其余正確。33.下列屬于ECMO拔管指征的有A.肺順應(yīng)性＞40ml/cmH?OB.PaO?/FiO?＞200mmHgC.氣流FiO?＜0.4D.無血管活性藥E.潮氣量＞6ml/kg答案：BCD解析：順應(yīng)性＞20ml/cmH?O即可；潮氣量＞5ml/kg；其余為拔管標(biāo)準(zhǔn)。34.對ICU患者進(jìn)行早期康復(fù)，禁忌癥包括A.顱內(nèi)壓＞20mmHgB.未控制的出血C.骨折未固定D.PEEP＞10cmH?OE.使用0.1μg/kg·min去甲腎上腺素答案：ABC解析：PEEP＞10、低劑量升壓藥非絕對禁忌；高顱壓、活動出血為絕對禁忌。35.關(guān)于ARDS患者肺保護(hù)通氣，正確的是A.潮氣量6ml/kg理想體重B.平臺壓≤30cmH?OC.驅(qū)動壓≤15cmH?OD.允許性高碳酸血癥，pH≥7.15E.常規(guī)使用RM答案：ABCD解析：RM僅用于中重度ARDS，非常規(guī)；其余正確。三、案例分析題（每題10分，共50分）36.患者男，55歲，因“重癥胰腺炎”入住ICU，第3天出現(xiàn)呼吸困難，PaO?/FiO?150mmHg，PEEP10cmH?O，行俯臥位通氣。問題：（1）護(hù)士翻轉(zhuǎn)前需完成哪些評估？（4分）（2）翻轉(zhuǎn)后2h發(fā)現(xiàn)SpO?由95%降至88%，可能原因及處理？（6分）答案：（1）評估：①血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP≥65mmHg，血管活性藥穩(wěn)定）；②無脊柱、骨盆、面部骨折；③無顱內(nèi)高壓；④胃殘留＜200ml；⑤皮膚完整性；⑥管路固定（氣管、中心靜脈、動脈、CRRT、引流管）；⑦鎮(zhèn)靜RASS4~5，肌松TOF0~1。（2）原因：①氣管插管移位/阻塞；②重力依賴區(qū)分泌物潴留；③管路扭結(jié)；④張力性氣胸；⑤循環(huán)波動致V/Q失調(diào)。處理：立即恢復(fù)仰臥位，檢查插管深度、聽診雙肺、吸痰、床旁胸片排除氣胸，調(diào)整PEEP及血管活性藥，重新評估后再次俯臥。37.患者女，30歲，因“產(chǎn)后大出血”行子宮切除，術(shù)后12h尿量＜20ml/h，血肌酐由80μmol/L升至220μmol/L，行CRRT（CVVHDF），血流速180ml/h，后稀釋，枸櫞酸抗凝。問題：（1）護(hù)士如何計算凈超濾率？（3分）（2）運(yùn)行4h濾器后鈣0.25mmol/L，體內(nèi)鈣1.8mmol/L，酸堿pH7.28，HCO??18mmol/L，判斷并發(fā)癥及調(diào)整？（7分）答案：（1）凈超濾率=（廢液量置換液量透析液量）/時間，單位ml/h；需減去所有輸入液體。（2）并發(fā)癥：枸櫞酸蓄積合并代謝性酸中毒。調(diào)整：①降低枸櫞酸速度20%；②增加血流速至200ml/h，縮短枸櫞酸暴露時間；③靜脈補(bǔ)鈣維持體內(nèi)鈣1.0~1.2mmol/L；④監(jiān)測乳酸，若＞5mmol/L考慮更換濾器；⑤每2h復(fù)查血?dú)?，目?biāo)pH＞7.30。38.患者男，40歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，ISS35分，已行脾切除、骨盆外固定，第2天出現(xiàn)ARDS，行VVECMO（血流量4L/min，氣流4L/min，F(xiàn)iO?1.0）。問題：（1）護(hù)士發(fā)現(xiàn)氧合器后PaO?45mmHg，如何系統(tǒng)排查？（5分）（2）ECMO運(yùn)行第5天，患者血小板由150×10?/L降至40×10?/L，ACT180s，如何護(hù)理？（5分）答案：（1）排查：①檢查血流速是否達(dá)標(biāo)（≥60ml/kg·min）；②檢查氣流速是否匹配（1:1）；③檢查氧合器血栓（膜前壓/膜后壓差＞50mmHg）；④檢查再循環(huán)（預(yù)充液稀釋、插管位置）；⑤檢查患者自身肺（床旁超聲、胸片）。（2）護(hù)理：①通知醫(yī)生評估肝素誘導(dǎo)血小板減少（HIT）可能，送檢肝素PF4抗體；②改用阿加曲班抗凝；③減少穿刺操作，使用超聲引導(dǎo)；④輸注血小板維持≥30×10?/L；⑤避免肌肉注射，使用軟毛牙刷。39.患者男，65歲，因“感染性休克”入