保險(xiǎn)理賠崗位招聘筆試題及解答2025年一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20分）1.2025年1月1日起施行的《保險(xiǎn)法司法解釋（四）》對“近因原則”作出的最新界定是A.時(shí)間最近即視為近因B.效果上最直接、最有效的原因C.投保人主觀認(rèn)定的原因D.公估機(jī)構(gòu)書面確認(rèn)的原因答案：B2.車險(xiǎn)人傷案件查勘時(shí)，最先應(yīng)核實(shí)的信息是A.傷者社保繳納記錄B.駕駛員保單受益人C.事故認(rèn)定書責(zé)任比例D.車輛歷史出險(xiǎn)次數(shù)答案：C3.在健康險(xiǎn)理賠中，若客戶投保前已患甲狀腺結(jié)節(jié)但未告知，術(shù)后申請惡性腫瘤保險(xiǎn)金，公司可主張A.不可抗辯條款已屆滿，必須賠付B.故意未如實(shí)告知，解除合同并不退還保費(fèi)C.重大過失未如實(shí)告知，按比例賠付D.屬于一般過失，通融賠付50%答案：B4.2025版《人身險(xiǎn)理賠操作指引》規(guī)定，受益人身份存疑且金額超多少萬元須啟動(dòng)面訪調(diào)查A.10B.30C.50D.100答案：C5.下列哪項(xiàng)不屬于意外險(xiǎn)責(zé)任免除A.酒后駕駛B.攀巖墜亡C.戰(zhàn)爭軍事沖突D.高空墜物砸傷答案：D6.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中，若保險(xiǎn)標(biāo)的在運(yùn)輸途中因暴雨受損，保單未附加“內(nèi)陸運(yùn)輸擴(kuò)展條款”，則A.按主險(xiǎn)暴雨責(zé)任賠付B.按附加險(xiǎn)免賠額賠付C.不賠付D.通融賠付50%答案：C7.重疾險(xiǎn)條款約定“初次確診”指A.第一次出現(xiàn)癥狀B.第一次在醫(yī)院留觀C.第一次經(jīng)病理確診并符合條款約定D.第一次門診記錄疑似答案：C8.車險(xiǎn)代位求償中，保險(xiǎn)人向第三者追償?shù)臅r(shí)效為A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B9.若客戶上傳的票據(jù)為電子發(fā)票，理賠系統(tǒng)應(yīng)首先調(diào)用哪個(gè)接口完成真?zhèn)涡ｒ?yàn)A.國家稅務(wù)總局全國增值稅發(fā)票查驗(yàn)平臺(tái)B.銀保監(jiān)電子單證共享平臺(tái)C.公安部公民身份信息庫D.衛(wèi)健委診療代碼庫答案：A10.在意外險(xiǎn)傷殘?jiān)u定中，依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2025），一手拇指缺失應(yīng)評定為A.5級(jí)B.7級(jí)C.9級(jí)D.10級(jí)答案：C11.下列關(guān)于“醫(yī)保外用藥”條款描述正確的是A.所有藥品均可全額報(bào)銷B.只限社保目錄外靶向藥C.須事先申請?zhí)厮幹备禗.與社保報(bào)銷比例無關(guān)答案：C12.雇主責(zé)任險(xiǎn)中，員工上下班途中遭遇非本人主要責(zé)任交通事故，應(yīng)A.不屬雇傭活動(dòng)，拒賠B.視為雇傭活動(dòng)延伸，賠付C.按50%比例賠付D.轉(zhuǎn)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)答案：B13.當(dāng)系統(tǒng)提示“OCR識(shí)別置信度低于85%”時(shí)，下一步標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作為A.直接拒賠B.人工復(fù)核并標(biāo)注差異C.退回客戶重新拍攝D.強(qiáng)制通過答案：B14.2025年啟用的新版《醫(yī)療票據(jù)結(jié)構(gòu)化字段規(guī)范》中，住院號(hào)字段長度上限為A.16字節(jié)B.20字節(jié)C.32字節(jié)D.64字節(jié)答案：C15.若客戶于2025年2月29日投保，翌日零時(shí)生效，其等待期起算日為A.2月29日B.3月1日C.3月2日D.3月31日答案：B16.在團(tuán)意險(xiǎn)中，若被保險(xiǎn)人職業(yè)類別由3類變更為5類，公司可A.無條件續(xù)保B.加收保費(fèi)并補(bǔ)等待期C.直接解約D.免告知繼續(xù)有效答案：B17.下列哪項(xiàng)屬于保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)紅色信號(hào)A.出險(xiǎn)前兩日投保高保額意外險(xiǎn)B.出險(xiǎn)后立即向多家公司報(bào)案C.票據(jù)連號(hào)且金額遞增D.以上皆是答案：D18.車險(xiǎn)人傷調(diào)解時(shí)，誤工費(fèi)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)優(yōu)先采用A.受害人自述收入B.同行業(yè)在崗職工平均工資C.最低工資標(biāo)準(zhǔn)D.社保繳費(fèi)基數(shù)答案：B19.若客戶申請重大疾病綠色通道服務(wù)，須滿足的基本條件是A.保單年度內(nèi)已交保費(fèi)≥3000元B.保額≥20萬元且確診即賠型重疾C.投保滿兩年且風(fēng)險(xiǎn)保額≥10萬元D.持有公司VIP黑卡答案：C20.在區(qū)塊鏈電子發(fā)票查驗(yàn)節(jié)點(diǎn)中，保險(xiǎn)公司扮演的角色是A.開票方B.受票方C.監(jiān)管節(jié)點(diǎn)D.共識(shí)節(jié)點(diǎn)答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）21.下列哪些情形會(huì)導(dǎo)致重疾險(xiǎn)理賠調(diào)查重點(diǎn)標(biāo)記A.投保后90天內(nèi)出險(xiǎn)B.投保前存在同類疾病門診記錄C.短期內(nèi)多家公司高額投保D.受益人為前妻答案：A、B、C22.關(guān)于車險(xiǎn)“實(shí)物賠付”模式，說法正確的有A.維修廠須與保險(xiǎn)公司簽訂直賠協(xié)議B.客戶無需墊付維修款C.殘值配件歸客戶所有D.工時(shí)費(fèi)按市場公允價(jià)核算答案：A、B、D23.在意外險(xiǎn)中，可認(rèn)定為“高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)”的有A.熱氣球觀光B.深度潛水18米C.自然場地攀巖D.馬拉松城市路跑答案：A、B、C24.健康險(xiǎn)智能風(fēng)控系統(tǒng)“灰名單”觸發(fā)條件包括A.醫(yī)院代碼命中高頻出險(xiǎn)名單B.醫(yī)生執(zhí)業(yè)證短期內(nèi)多次被不同保司投訴C.客戶IP地址與就診醫(yī)院異地跨度超1000公里D.客戶生日為2月30日答案：A、B、C25.下列屬于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠核心單證的有A.出險(xiǎn)通知書B.損失清單C.權(quán)益轉(zhuǎn)讓書D.風(fēng)險(xiǎn)問詢表答案：A、B、C26.關(guān)于“醫(yī)保分割單”作用，描述正確的有A.證明社保已報(bào)銷金額B.避免重復(fù)賠付C.可用于商業(yè)保險(xiǎn)二次報(bào)銷D.替代原始發(fā)票答案：A、B、C27.在團(tuán)險(xiǎn)保全中，允許追溯生效日的變更項(xiàng)目有A.新增被保險(xiǎn)人B.減少被保險(xiǎn)人C.變更受益人D.變更職業(yè)類別答案：B、C28.下列哪些屬于《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理辦法》規(guī)定的“重大消費(fèi)投訴”A.涉及50人以上團(tuán)體投訴B.媒體已曝光且輿情擴(kuò)散C.金額超1000萬元D.監(jiān)管機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)辦答案：A、B、C、D29.若調(diào)查員發(fā)現(xiàn)客戶偽造病歷，可采取的措施有A.出具《拒賠通知書》B.向行業(yè)協(xié)會(huì)共享欺詐信息C.向公安機(jī)關(guān)報(bào)案D.繼續(xù)通融賠付以挽留客戶答案：A、B、C30.在2025版綠色理賠指引中，鼓勵(lì)的電子單證有A.區(qū)塊鏈電子發(fā)票B.電子病歷加蓋CA簽章C.電子交通事故認(rèn)定書D.電子傷殘鑒定報(bào)告答案：A、B、C、D三、判斷題（每題1分，共10分）31.受益人故意殺害被保險(xiǎn)人未遂，保險(xiǎn)公司仍須賠付保險(xiǎn)金。答案：錯(cuò)32.車險(xiǎn)人傷案件，調(diào)解協(xié)議經(jīng)法院司法確認(rèn)后具有強(qiáng)制執(zhí)行力。答案：對33.健康險(xiǎn)中，若客戶使用假名住院，只要病情真實(shí)即可賠付。答案：錯(cuò)34.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中，保險(xiǎn)標(biāo)的轉(zhuǎn)讓未辦理批改手續(xù)，出險(xiǎn)后一律不賠。答案：錯(cuò)35.意外險(xiǎn)傷殘等級(jí)重新鑒定結(jié)果與原結(jié)論不一致，以更高等級(jí)為準(zhǔn)。答案：錯(cuò)36.保險(xiǎn)公司可將理賠調(diào)查外包給具有公估資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)。答案：對37.客戶拒絕提供銀行流水，公司可直接拒賠。答案：錯(cuò)38.2025年起，全國推行車險(xiǎn)電子保單，紙質(zhì)保單自動(dòng)失效。答案：錯(cuò)39.重疾險(xiǎn)中，若客戶未手術(shù)，僅憑PET-CT報(bào)告即可確診惡性腫瘤。答案：錯(cuò)40.在團(tuán)體意外險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人死亡且未指定受益人，保險(xiǎn)金作為遺產(chǎn)處理。答案：對四、填空題（每空1分，共10分）41.根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十八條，保險(xiǎn)人對人壽保險(xiǎn)保費(fèi)不得用________方式要求投保人繳納。答案：訴訟42.2025年啟用的新版ICD-10疾病編碼中，甲狀腺癌被細(xì)分為________類。答案：643.車險(xiǎn)人傷調(diào)解時(shí)，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照當(dāng)?shù)豞_______部門公布的同等護(hù)工勞務(wù)報(bào)酬。答案：人社44.在區(qū)塊鏈存證平臺(tái)，電子單證哈希值算法采用________-256。答案：SHA45.財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)中，若保險(xiǎn)金額低于保險(xiǎn)價(jià)值，賠償金額按________比例計(jì)算。答案：不足額投保46.健康險(xiǎn)理賠調(diào)查“三查”指查醫(yī)院、查醫(yī)保、查________。答案：同業(yè)47.意外險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人醉酒駕駛導(dǎo)致身故，公司出具_(dá)_______通知書。答案：拒賠48.車險(xiǎn)實(shí)物賠付模式下，維修廠須開具_(dá)_______發(fā)票給保險(xiǎn)公司。答案：增值稅專用發(fā)票49.重疾險(xiǎn)中，若客戶投保時(shí)年齡誤報(bào)導(dǎo)致保費(fèi)少交，公司可要求補(bǔ)交并加收________。答案：利息50.根據(jù)《個(gè)人信息保護(hù)法》，理賠錄音錄像資料保存期限不得少于________年。答案：3五、簡答題（每題6分，共18分）51.簡述“近因原則”在重疾險(xiǎn)理賠中的適用場景及調(diào)查要點(diǎn)。答案：近因原則指導(dǎo)致保險(xiǎn)事故最直接、最有效的原因。重疾險(xiǎn)中，若被保險(xiǎn)人因車禍導(dǎo)致重度顱腦損傷并行開顱手術(shù)，符合“開顱手術(shù)”重疾定義，則車禍為近因，應(yīng)賠付；若被保險(xiǎn)人因肝癌晚期身故，盡管投保前曾患乙肝未告知，肝癌為近因，公司可因未如實(shí)告知解除合同。調(diào)查要點(diǎn)：1.完整病歷鏈，確認(rèn)疾病發(fā)展邏輯；2.排查投保前癥狀、檢查、用藥記錄；3.同業(yè)排查是否短期密集投保；4.必要時(shí)調(diào)取醫(yī)保、體檢、第三方平臺(tái)數(shù)據(jù)；5.組織專家會(huì)診確認(rèn)近因與條款匹配性。52.概述車險(xiǎn)人傷案件“調(diào)解+司法確認(rèn)”流程及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。流程：1.客戶報(bào)案→2.查勘定責(zé)→3.人傷跟蹤→4.調(diào)解前評殘→5.調(diào)解協(xié)商→6.簽署協(xié)議→7.法院司法確認(rèn)→8.支付賠款。風(fēng)險(xiǎn)控制：1.調(diào)解前完成醫(yī)療審核，剔除不合理用藥；2.誤工費(fèi)須補(bǔ)充銀行流水、納稅證明；3.傷殘等級(jí)須由具備資質(zhì)機(jī)構(gòu)出具；4.調(diào)解金額超公司權(quán)限須上報(bào)總部；5.協(xié)議條款增加“一次性了結(jié)”表述；6.司法確認(rèn)前由法務(wù)復(fù)核，防止無效條款；7.賠款支付至受害人本人賬戶，留存轉(zhuǎn)賬憑證；8.整案資料掃描上傳區(qū)塊鏈，防篡改。53.說明健康險(xiǎn)智能反欺詐模型“灰名單”機(jī)制的運(yùn)行邏輯。運(yùn)行邏輯：1.數(shù)據(jù)采集：對接醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算、同業(yè)共享、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、購藥平臺(tái)；2.特征工程：構(gòu)建高頻就診、異常金額、醫(yī)生集中度、客戶異地就診等200+維度；3.模型訓(xùn)練：采用XGBoost+LightGBM融合，正負(fù)樣本比例1:10，采用SMOTE過采樣；4.灰名單生成：預(yù)測概率0.6-0.8進(jìn)入灰名單，0.8以上進(jìn)入黑名單；5.動(dòng)態(tài)調(diào)整：每15天重新跑批，新增數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)增量訓(xùn)練；6.人工介入：灰名單案件自動(dòng)分配資深調(diào)查員，重點(diǎn)核實(shí)發(fā)票、病歷、身份；7.反饋閉環(huán)：確認(rèn)欺詐案件自動(dòng)標(biāo)注，反哺模型迭代；8.隱私合規(guī)：數(shù)據(jù)脫敏、加密傳輸、權(quán)限分級(jí)、審計(jì)留痕。六、案例分析題（共22分）54.（本題12分）案情：2025年3月15日，客戶張某投?！瓣P(guān)愛一生”重疾險(xiǎn)，保額50萬元，等待期90天。6月20日，張某因“甲狀腺乳頭狀癌”申請理賠，提交某三甲醫(yī)院病理報(bào)告、手術(shù)記錄、住院發(fā)票。系統(tǒng)提示：1.投保前180天該醫(yī)院超聲報(bào)告“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)TI-RADS4a”；2.同業(yè)共享顯示，張某在A公司投保重疾險(xiǎn)80萬元，B公司投保意外險(xiǎn)100萬元，均在2025年3月1-15日集中投保；3.醫(yī)保記錄顯示，投保前1年無甲狀腺疾病就診；4.病理報(bào)告編號(hào)在醫(yī)院系統(tǒng)可查，但手術(shù)記錄主刀醫(yī)生簽名與醫(yī)院人事系統(tǒng)不符。問題：（1）是否應(yīng)賠付？（2）調(diào)查重點(diǎn)？（3）若拒賠，如何答復(fù)客戶？答案：（1）暫不予賠付，啟動(dòng)調(diào)查。依據(jù)：投保前已存在TI-RADS4a結(jié)節(jié)，屬于未如實(shí)告知；短期內(nèi)高額密集投保，存在逆選擇；手術(shù)記錄簽名異常，涉嫌資料造假。（2）調(diào)查重點(diǎn)：1.調(diào)閱原始超聲影像，確認(rèn)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、血流；2.面訪主刀醫(yī)生，核實(shí)簽名真?zhèn)?，必要時(shí)做筆跡鑒定；3.同業(yè)排查投保經(jīng)過，是否隱瞞病史；4.調(diào)取手術(shù)室排班記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄，交叉驗(yàn)證；5.核查醫(yī)保結(jié)算明細(xì)，排除既往治療；6.調(diào)查業(yè)務(wù)員是否指導(dǎo)隱瞞。（3）拒賠答復(fù)：尊敬的客戶，經(jīng)調(diào)查，您投保前已確診甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS4a，未履行如實(shí)告知義務(wù)，且提交手術(shù)記錄簽名與醫(yī)院系統(tǒng)不符，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條及條款約定，公司決定解除保險(xiǎn)合同，退還現(xiàn)金價(jià)值，本次理賠不予賠付。如您有異議，可在收到通知之日起30日內(nèi)向公司所在地人民法院提起訴訟。55.（本題10分）案情：2025年4月5日，李某駕駛私家車與三者電動(dòng)車碰撞，交警判定李某主責(zé)70%。三者王某鎖骨骨折住院15天，醫(yī)療費(fèi)2.8萬元，誤工證明月收入9000元，出院醫(yī)囑休息30天。王某要求一次性賠償5萬元。李某投保交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者100萬元。問題：（1）列明賠償項(xiàng)目及金額；（2）指出調(diào)解底線；（3）若王某不同意，如何引導(dǎo)？答案：（1）賠償項(xiàng)目：醫(yī)療費(fèi)2.8萬元；住院伙食補(bǔ)助15×100=1500元；營養(yǎng)費(fèi)酌定30×50=1500元；護(hù)理費(fèi)15×120=1800元；誤工費(fèi)（15+30）×（9000÷30）=13500元；交通費(fèi)酌定500元；合計(jì)4.68萬元。（2）調(diào)解底線：扣除交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療限額1.8萬元，剩余2.88萬元按70%責(zé)任計(jì)算2.016萬元，總計(jì)3.816萬元，上浮10%通融空間，底線4.2萬元。（3）引導(dǎo)：1.出示《交通事故人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》及計(jì)算表；2.說明訴訟成本、時(shí)間成本、鑒定風(fēng)險(xiǎn)；3.提出“4.2萬元一次性了結(jié)+司法確認(rèn)”方案；4.如仍拒絕，建議共同委托司法鑒定，誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期鑒定結(jié)果往往低于訴求；5.簽署《調(diào)解意向書》鎖定意向，避免反復(fù)。七、實(shí)務(wù)操作題（共20分）56.（本題10分）請根據(jù)以下資料，完成《醫(yī)療險(xiǎn)理算書》電子模板填寫（字段須精確到分，四舍五入保留兩位小數(shù)）。資料：客戶劉某，2025年5月1日-5月10日因“急性闌尾炎”住院，總費(fèi)用18543.67元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)16200元，醫(yī)保報(bào)銷12960元，目錄外2343.67元（含自費(fèi)藥1560.00元、乙類自付783.67元）。保單約定：年免賠額5000元，剩余部分100%賠付，不限醫(yī)保內(nèi)外。答案：1.本次事故合理費(fèi)用：18543.67元2.扣除醫(yī)保已報(bào)銷：12960.00元3.剩余費(fèi)用：5583.67元4.扣除年免賠額：5000.00元5.本次賠付金額：583.67元6.理算公式：（18543.67-12960-5000）×100%=583.67元7.大寫：人民幣伍佰捌拾叁元陸角柒分57.（本題10分）系統(tǒng)收到一張車牌為“京A·D12345”的碰撞案件，客戶上傳照片含：前保險(xiǎn)杠刮痕、左前大燈碎裂、三者電動(dòng)車尾部變形。AI估損輸出：前杠噴漆600元、大燈3200元、三者電動(dòng)車800元。查勘員現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)：1.大燈舊損存在銹跡；2.前杠內(nèi)骨架無新碰撞痕跡；3.三者電動(dòng)車尾部舊痕泛黑。請寫出查勘備注、舊損剔除金額、最終定損金額，并說明與客戶溝通話術(shù)。答案：查勘備注：經(jīng)現(xiàn)場核驗(yàn)，標(biāo)的左前大燈碎裂斷面陳舊，內(nèi)部灰塵積聚，判定為舊損；前保險(xiǎn)杠雖見刮痕，但內(nèi)骨架無新碰撞痕跡，懷疑歷史事故；三者電動(dòng)車尾部刮擦處銹跡明顯，非本次新鮮痕跡。舊損剔除：大燈3200元、前杠噴漆600元、三者電動(dòng)車800元，合計(jì)4600元。最終定損：0元，建議銷案。溝通話術(shù)：您好，經(jīng)現(xiàn)場仔細(xì)比對，您反映的受損部位痕跡陳舊，非本次事故造成。根據(jù)保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)僅賠償“突發(fā)性、意外性”事故導(dǎo)致的直接損失。為避免道德風(fēng)險(xiǎn)，公司決定本次不予賠付。如您有異議，可共同委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)，費(fèi)用先行墊付，若鑒定為新?lián)p，公司承擔(dān)鑒定費(fèi)并正常賠付。感謝您的理解。八、英文閱讀理解（共10分）Passage：The2025GlobalInsuranceFraudReporthighlightsthatclaimfraudinhealthlineshasmigratedfromtraditional