患者使用協(xié)議書甲方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]乙方：[患者姓名]性別：[具體性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[常住地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于乙方有使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)設(shè)施設(shè)備等需求，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.門診服務(wù)甲方為乙方提供涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科等多個(gè)科室的門診診斷及治療服務(wù)。乙方可根據(jù)自身病情需要，預(yù)約相應(yīng)科室醫(yī)生進(jìn)行就診，醫(yī)生將根據(jù)乙方的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確診斷，并提供合理的治療方案。2.住院服務(wù)若乙方病情需要住院治療，甲方將為乙方安排合適的病房，并提供全面的住院醫(yī)療服務(wù)。包括但不限于病房護(hù)理、病情觀察、藥物治療、手術(shù)治療（如有必要）、康復(fù)指導(dǎo)等。住院期間，甲方醫(yī)護(hù)人員將密切關(guān)注乙方病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保乙方得到最佳的治療效果。3.檢查檢驗(yàn)服務(wù)甲方擁有先進(jìn)的醫(yī)療檢查檢驗(yàn)設(shè)備，為乙方提供各類檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，如血液檢查、尿液檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查等。通過(guò)準(zhǔn)確的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，輔助醫(yī)生做出更精準(zhǔn)的診斷，為乙方的治療提供科學(xué)依據(jù)。（二）設(shè)施設(shè)備使用1.病房設(shè)施乙方住院期間可使用甲方提供的病房設(shè)施，包括病床、床頭柜、桌椅、空調(diào)、衛(wèi)生間等基本設(shè)施。甲方將定期對(duì)病房設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和清潔，確保乙方住院環(huán)境的舒適和安全。2.診療設(shè)備在接受診療過(guò)程中，乙方可使用甲方的各類診療設(shè)備，如心電圖機(jī)、超聲診斷儀、手術(shù)器械等。甲方將確保設(shè)備的正常運(yùn)行和定期維護(hù)，以保障診療工作的順利進(jìn)行。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排檢查、檢驗(yàn)、治療等醫(yī)療措施，并收取相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)對(duì)乙方的病情及治療情況進(jìn)行記錄和存檔，以便后續(xù)診療參考。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。向乙方如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，保障乙方的知情權(quán)。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等重大醫(yī)療行為前，應(yīng)當(dāng)向乙方說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得乙方書面同意。對(duì)乙方的隱私和個(gè)人信息予以保密，不得泄露乙方的病情、診療記錄等信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。按照本協(xié)議約定及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理收取醫(yī)療費(fèi)用，并向乙方提供合法有效的收費(fèi)票據(jù)。對(duì)乙方在診療過(guò)程中提出的合理疑問及訴求，及時(shí)給予解答和處理，積極改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量滿意度。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及使用相關(guān)設(shè)施設(shè)備。有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等信息，對(duì)不明確的內(nèi)容有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詢問。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如認(rèn)為自身權(quán)益受到侵害，有權(quán)向甲方提出異議，并要求甲方給予合理解決。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作，按照醫(yī)囑進(jìn)行檢查、治療、用藥等。按照本協(xié)議約定及甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得擾亂醫(yī)療秩序。在診療過(guò)程中，如因自身原因需要變更治療方案或提前出院等，應(yīng)提前告知甲方，并配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.門診費(fèi)用門診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、藥費(fèi)等按照國(guó)家物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。具體費(fèi)用根據(jù)乙方實(shí)際就診情況及所做檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、用藥種類等確定。2.住院費(fèi)用住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。床位費(fèi)根據(jù)病房等級(jí)不同分為[具體床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1]、[具體床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2]等不同檔次；護(hù)理費(fèi)按照護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理[具體護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]、一級(jí)護(hù)理[具體護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]、二級(jí)護(hù)理[具體護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)]等；其他費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生情況及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。3.其他費(fèi)用如乙方需要使用特殊藥品、特殊診療項(xiàng)目或醫(yī)療器械等，按照國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另行收取費(fèi)用，并提前告知乙方。（二）支付方式1.現(xiàn)金支付乙方可在就診時(shí)或辦理出院手續(xù)時(shí)，直接以現(xiàn)金形式支付醫(yī)療費(fèi)用。2.銀行卡支付乙方可使用銀行卡（包括借記卡、信用卡）進(jìn)行支付。甲方應(yīng)提供安全便捷的銀行卡支付渠道，并確保支付信息的安全。3.醫(yī)保支付若乙方參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，在符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的情況下，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。乙方應(yīng)按照醫(yī)保部門要求提供相關(guān)資料，甲方將醫(yī)保報(bào)銷后的剩余費(fèi)用按照本協(xié)議約定向乙方收取。4.其他支付方式雙方協(xié)商一致的其他合法支付方式。乙方應(yīng)在收到甲方費(fèi)用結(jié)算通知后的[具體付款期限]內(nèi)完成支付。若乙方逾期未支付，甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定追究乙方違約責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)（如有）、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)（如有）、殘疾賠償金（如有傷殘）、死亡賠償金（如有死亡）等直接損失及間接損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私和個(gè)人信息，給乙方造成損失的，應(yīng)向乙方支付違約金[具體違約金金額]，并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未按照本協(xié)議約定合理收取醫(yī)療費(fèi)用，多收或亂收費(fèi)用的，應(yīng)退還多收部分費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[具體倍數(shù)]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)損失，并向甲方支付違約金[具體違約金金額]。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體逾期利率]向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[具體逾期期限]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，擾亂醫(yī)療秩序，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重給予警告、罰款等處理措施。若乙方行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部診療服務(wù)