消化內(nèi)科核心疾病過敏性紫癜與消化課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)理人員，我常說：“過敏性紫癜是個(gè)‘會(huì)偽裝’的病?！彼此剖瞧つw問題，卻能“攻擊”全身多個(gè)系統(tǒng)，尤其是消化系統(tǒng)——這正是我們消化科護(hù)士需要重點(diǎn)關(guān)注的。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著病歷說：“胃腸型過敏性紫癜占所有紫癜的60%-75%，腹痛、嘔吐、便血可能比皮膚紫癜先出現(xiàn)，稍不注意就會(huì)誤診為急性胃腸炎或闌尾炎?！边@句話我記了十年。過敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP）是一種以小血管炎為主要病理改變的系統(tǒng)性血管炎，好發(fā)于兒童（5-15歲多見），但成人也不少見。當(dāng)免疫復(fù)合物沉積在胃腸道黏膜血管時(shí)，會(huì)引發(fā)水腫、出血甚至潰瘍，患者可能出現(xiàn)“痛得打滾卻查不出外科急腹癥”的矛盾表現(xiàn)。對我們消化科護(hù)士而言，從皮膚到胃腸的“跨系統(tǒng)觀察”能力，從疼痛性質(zhì)到糞便顏色的“細(xì)節(jié)捕捉”能力，從心理安撫到并發(fā)癥預(yù)警的“綜合干預(yù)”能力，都是守護(hù)患者的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹去年冬天，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——12歲的小宇。他媽媽抱著病歷沖進(jìn)來時(shí)，眼眶通紅：“大夫，孩子肚子疼了3天，昨天開始拉黑便，社區(qū)醫(yī)院說可能是胃炎，可吃了藥一點(diǎn)沒好！”主訴：臍周陣發(fā)性絞痛3天，加重伴黑便1天，雙下肢皮疹6小時(shí)?，F(xiàn)病史：小宇3天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周絞痛，呈“擰著疼”，餐后加重，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無發(fā)熱；1天前解柏油樣便2次，量約100g/次；6小時(shí)前雙下肢出現(xiàn)散在紫紅色皮疹，壓之不褪色，無瘙癢。既往史：1周前有“感冒”史（流涕、咽痛），未用藥；否認(rèn)食物、藥物過敏史；無手術(shù)史。病例介紹查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP98/62mmHg；神清，精神弱；雙下肢（小腿伸側(cè)為主）可見3-5mm紫紅色斑丘疹，略高出皮面，無破潰；腹平軟，臍周壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音6次/分（活躍）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.3×10?/L（↑），NE%78%（↑），PLT350×10?/L（正常）；尿常規(guī)：蛋白（±），隱血（+）；糞便隱血（+++）；凝血功能正常；腹部超聲：腸壁增厚（最厚處4mm），腸系膜淋巴結(jié)腫大（最大1.2×0.8cm）；皮膚活檢：真皮淺層小血管壁IgA沉積。初步診斷：過敏性紫癜（胃腸型）。病例介紹小宇的病例很典型——先有感染前驅(qū)史，接著胃腸癥狀“打頭陣”，最后皮膚紫癜“后發(fā)”。這種“癥狀順序倒置”是胃腸型紫癜的常見陷阱，也提示我們：遇到兒童或青年腹痛患者，若常規(guī)治療無效，一定要檢查皮膚（尤其是下肢），并關(guān)注糞便顏色。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小宇這樣的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆粒”。健康史評估過敏與感染線索：重點(diǎn)追問發(fā)病前2-4周是否有上呼吸道感染（小宇1周前“感冒”符合）、食物（如海鮮、雞蛋）或藥物（如抗生素）接觸史。小宇媽媽回憶：“孩子上周吃了鄰居送的草莓，會(huì)不會(huì)有關(guān)系？”雖然不能確定，但這為后續(xù)過敏原規(guī)避提供了方向。癥狀演變：腹痛的部位（臍周為主，可放射至全腹）、性質(zhì)（絞痛或鈍痛，與腸壁水腫、痙攣有關(guān)）、誘因（進(jìn)食后加重，因食物刺激胃腸蠕動(dòng)）；糞便性狀（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道受累）；皮疹出現(xiàn)時(shí)間、分布（雙下肢伸側(cè)，對稱）。身體狀況評估皮膚黏膜：皮疹的形態(tài)（斑丘疹、紫癜）、數(shù)量、是否融合、有無破潰（小宇皮疹未破潰，但需警惕摩擦部位如膝蓋處的損傷）；口腔黏膜有無潰瘍（部分患者可出現(xiàn)）。01腹部體征：壓痛范圍、程度（小宇僅臍周壓痛，無肌緊張，排除外科急腹癥）；腸鳴音（活躍提示腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)，可能伴腹瀉；減弱需警惕腸梗阻）；有無包塊（腸套疊的預(yù)警）。02全身情況：監(jiān)測生命體征（小宇BP正常，若出現(xiàn)血壓下降需警惕失血性休克）；尿量（評估腎損傷，小宇尿常規(guī)蛋白±，需動(dòng)態(tài)觀察）。03心理社會(huì)狀況評估小宇疼得蜷在病床上，反復(fù)問媽媽：“我是不是得重病了？”媽媽握著他的手，眼眶泛紅：“護(hù)士，這病能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”孩子的恐懼、家長的焦慮，都需要我們及時(shí)關(guān)注。此外，小宇是小學(xué)生，擔(dān)心“耽誤學(xué)習(xí)”；媽媽是全職主婦，家庭經(jīng)濟(jì)壓力小，但缺乏疾病認(rèn)知——這些都是制定護(hù)理計(jì)劃的重要依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評估，我們?yōu)樾∮蠲鞔_了以下護(hù)理診斷：03組織完整性受損：與皮膚小血管炎導(dǎo)致的紫癜、潛在破潰有關(guān)（依據(jù)：雙下肢紫紅色斑丘疹，略高出皮面）。02急性疼痛：與胃腸黏膜血管炎引起的水腫、痙攣及出血有關(guān)（依據(jù)：患者主訴臍周絞痛，VAS評分6分）。04潛在并發(fā)癥：消化道大出血、腸套疊、腎功能損傷（依據(jù)：糞便隱血+++，尿常規(guī)異常，腸壁增厚）。焦慮（患兒及家屬）：與病情反復(fù)、疼痛不適及疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：患兒哭鬧，家屬頻繁詢問預(yù)后）。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的分層目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)腹痛緩解（VAS評分≤3分），48小時(shí)內(nèi)無新發(fā)黑便體位與環(huán)境：協(xié)助取屈膝側(cè)臥位，減少腹壁張力；保持病房安靜，避免噪音刺激（小宇說“安靜點(diǎn)我沒那么煩”）。飲食管理：急性期（腹痛、黑便）嚴(yán)格禁食，通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（葡萄糖、氨基酸、維生素）；待腹痛緩解、糞便隱血轉(zhuǎn)陰后，逐步過渡到流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條），避免生冷、堅(jiān)硬、高蛋白（魚、蛋）及易致敏食物（小宇媽媽問：“能喝牛奶嗎？”我們建議“先不吃，等穩(wěn)定后再試”）。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑使用解痙藥（山莨菪堿）緩解腸痙攣，質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）保護(hù)胃黏膜，糖皮質(zhì)激素（潑尼松）減輕炎癥（需觀察激素副作用如食欲亢進(jìn)、情緒波動(dòng)）。疼痛評估：每2小時(shí)用臉譜量表（適合兒童）評估疼痛程度，記錄疼痛部位、持續(xù)時(shí)間及緩解方式（小宇說“熱敷肚子會(huì)好點(diǎn)”，我們便準(zhǔn)備了溫敷袋）。目標(biāo)2：住院期間皮膚紫癜無破潰、感染皮膚觀察：每日用記號(hào)筆標(biāo)記皮疹范圍，記錄顏色變化（從紫紅→暗紅→消退）；觀察雙下肢是否對稱受累（小宇皮疹集中在小腿，大腿無，符合典型分布）。清潔護(hù)理：每2小時(shí)用溫水輕柔擦拭皮膚（水溫38-40℃），避免使用刺激性肥皂；出汗后及時(shí)更換棉質(zhì)衣褲（小宇好動(dòng)，我們提醒媽媽“別穿緊身褲，寬松點(diǎn)舒服”）。避免刺激：修剪患兒指甲（小宇總想抓，我們告訴他“抓了會(huì)留疤，不好看”）；床單保持平整無碎屑，防止摩擦破潰。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如消化道出血>500ml、腸套疊）出血監(jiān)測：每4小時(shí)觀察糞便顏色（黑便→褐色→黃色）、性狀（稀便→成形），留取標(biāo)本送檢隱血；若出現(xiàn)嘔血、暗紅色血便或血壓下降（收縮壓<90mmHg），立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，準(zhǔn)備輸血（小宇住院第2天糞便轉(zhuǎn)黃，隱血+，第4天轉(zhuǎn)陰）。目標(biāo)2：住院期間皮膚紫癜無破潰、感染腸套疊預(yù)警：密切觀察腹痛性質(zhì)（若從陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性加?。?、嘔吐（膽汁樣）、腹部包塊（右下腹臘腸樣包塊）及果醬樣便；每日觸診腹部2次，聽診腸鳴音（小宇腸鳴音從6次/分逐漸降至4次/分，提示腸道炎癥緩解）。腎損傷監(jiān)測：每日留晨尿查尿常規(guī)，觀察尿量、顏色（血尿、泡沫尿）；小宇住院第3天尿常規(guī)蛋白轉(zhuǎn)陰，隱血±，第7天完全正常。目標(biāo)4：3天內(nèi)患兒及家屬焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）疾病教育：用簡單易懂的語言向小宇解釋“紫癜是血管‘發(fā)炎’了，就像皮膚下的小血管‘感冒’，治療后會(huì)好”；向家長講解“胃腸型紫癜最常見，多數(shù)預(yù)后良好，但需配合飲食和用藥”（小宇媽媽說：“之前以為是普通肚子疼，現(xiàn)在明白要慢慢養(yǎng)了”）。目標(biāo)2：住院期間皮膚紫癜無破潰、感染情感支持：允許家長24小時(shí)陪護(hù)（小宇依賴媽媽）；鼓勵(lì)小宇用平板聽故事、畫畫分散注意力（他畫了“血管小衛(wèi)士打敗炎癥怪獸”，我們貼在床頭）；護(hù)士每次巡視時(shí)主動(dòng)握握他的手，說：“今天比昨天精神了，真棒！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過敏性紫癜的消化系統(tǒng)并發(fā)癥兇險(xiǎn)且隱蔽，我們總結(jié)了“三看三早”原則：消化道大出血觀察：看糞便顏色（黑便→暗紅→鮮紅）、看嘔吐物（咖啡樣→鮮血）、看生命體征（心率增快、血壓下降）；小宇住院第1天雖無嘔血，但糞便隱血+++，提示存在活動(dòng)性出血。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)大出血，立即禁食、平臥頭偏側(cè)（防誤吸），快速補(bǔ)液（生理鹽水、羥乙基淀粉），遵醫(yī)囑使用止血藥（氨甲環(huán)酸），備血并做好輸血準(zhǔn)備；心理安撫（“我們在這兒，別害怕”）。腸套疊觀察：看腹痛是否“變頻變重”（從每30分鐘1次→每10分鐘1次）、看腹部是否“有包塊”（右下腹可觸及）、看糞便是否“果醬樣”（血與黏液混合）；腸套疊是胃腸型紫癜的急癥（發(fā)生率約2%-5%），多發(fā)生在病程1周內(nèi)。護(hù)理：發(fā)現(xiàn)可疑癥狀立即報(bào)告醫(yī)生，配合腹部超聲或X線檢查；若確診，需急診空氣灌腸或手術(shù)（我們科曾有1例因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，空氣灌腸成功復(fù)位）。腸梗阻觀察：看腸鳴音是否“減弱消失”（正常4-5次/分，梗阻時(shí)<2次/分或消失）、看腹脹是否“進(jìn)行性加重”（腹部膨隆，叩診鼓音）、看排氣是否“停止”（超過8小時(shí)無肛門排氣）。護(hù)理：一旦懷疑腸梗阻，立即胃腸減壓（留置胃管），記錄引流液顏色、量；禁飲食，靜脈營養(yǎng)支持；協(xié)助醫(yī)生完善立位腹平片檢查。07健康教育健康教育小宇出院時(shí)，媽媽拉著我的手說：“護(hù)士，回家后要注意啥？我們一定好好配合！”針對過敏性紫癜的易復(fù)發(fā)性，健康教育必須“具體到細(xì)節(jié)”。疾病知識(shí)向家長和患兒解釋：“紫癜可能因感染、過敏復(fù)發(fā)，要記住這次發(fā)病前的‘觸發(fā)因素’（如感冒、草莓），盡量避免?！睆?qiáng)調(diào)“皮膚紫癜消退后3個(gè)月內(nèi)仍需警惕復(fù)發(fā)，尤其是感冒后”。飲食指導(dǎo)出院1個(gè)月內(nèi)：繼續(xù)低敏飲食（米飯、饅頭、白菜、土豆等），每次添加1種新食物（如雞肉），觀察3天無皮疹、腹痛再添加下一種。終身避免：明確過敏的食物（如小宇若后續(xù)確認(rèn)草莓過敏需忌口）、辛辣刺激食物（辣椒、冷飲）、腌制食品（亞硝酸鹽可能誘發(fā)血管炎）?；顒?dòng)與休息急性期（皮疹、腹痛期）：絕對臥床休息（小宇出院時(shí)皮疹已消退，但仍需“少跑跳”）；緩解期（2-4周）：可散步，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、游泳）；1個(gè)月后逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。避免久站：雙下肢下垂會(huì)加重血管壓力，導(dǎo)致紫癜復(fù)發(fā)（提醒小宇“上課別老站著，課間坐著休息”）。用藥指導(dǎo)激素（潑尼松）需遵醫(yī)囑“慢減藥”（小宇需服用4周，每周減1片），不可自行停藥（突然停藥可能導(dǎo)致病情反跳）。若出現(xiàn)“臉圓、飯量變大”（激素副作用），告知“停藥后會(huì)恢復(fù)”，減輕焦慮。復(fù)診隨訪出院后1周、2周、1個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)（重點(diǎn)監(jiān)測腎損傷，紫癜性腎炎多在病程3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)）。若出現(xiàn)“皮疹復(fù)發(fā)、腹痛、血尿”，立即就診（小宇媽媽記了我的電話：“有情況我先聯(lián)系你”）。08總結(jié)總結(jié)從醫(yī)十年，我見證了無數(shù)過敏性紫癜患者的“從痛到愈”。胃腸型紫癜的