一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論燒傷創(chuàng)面感染細菌耐藥性要點課件01前言前言作為在燒傷科工作近十年的護理人員，我始終記得帶教老師說過的一句話：“燒傷創(chuàng)面是細菌的‘培養(yǎng)基’，而耐藥菌則是我們最棘手的‘?dāng)橙恕??！边@些年，從剛?cè)肼殨r參與搶救大面積燒傷患者的手忙腳亂，到如今能冷靜應(yīng)對多重耐藥菌感染的復(fù)雜局面，我深刻體會到：燒傷創(chuàng)面感染的細菌耐藥性問題，早已不是單純的微生物學(xué)課題，而是直接關(guān)系患者生死、影響治療成本與預(yù)后的臨床核心挑戰(zhàn)。據(jù)2022年《中國燒傷創(chuàng)面感染防控專家共識》統(tǒng)計，我國燒傷患者創(chuàng)面感染率高達35%-50%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥菌（MDR）檢出率較十年前上升了27%。這些“超級細菌”的出現(xiàn)，讓原本就脆弱的燒傷創(chuàng)面雪上加霜——抗生素選擇范圍縮小、感染控制周期延長、創(chuàng)面愈合延遲甚至惡化，嚴重時可引發(fā)膿毒癥、多器官功能衰竭（MODS），死亡率較敏感菌感染患者高出40%以上。前言今天，我想通過一個真實病例，結(jié)合臨床護理實踐，和大家分享燒傷創(chuàng)面感染細菌耐藥性的觀察要點與應(yīng)對策略。這些經(jīng)驗，是無數(shù)次換藥時的細致觀察、與醫(yī)生反復(fù)討論的總結(jié)，更是患者生死關(guān)頭的血淚教訓(xùn)凝結(jié)而成。02病例介紹病例介紹2023年7月，我們科收治了一位32歲的男性患者張某。他因工廠爆炸導(dǎo)致全身多處燒傷，傷后3小時由120送入我院。入院時查體：體溫37.8℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血壓105/68mmHg；燒傷總面積（TBSA）45%，其中深I(lǐng)I度30%、III度15%，主要分布于軀干、雙上肢及背部。入院后立即給予液體復(fù)蘇、創(chuàng)面清創(chuàng)（剪除壞死表皮，用0.5%聚維酮碘消毒）、覆蓋生物敷料，并經(jīng)驗性使用頭孢哌酮舒巴坦（2gq8h）抗感染。入院第5天，患者體溫升至39.2℃，創(chuàng)面滲出物明顯增多，敷料每4小時即滲透，揭開后可見創(chuàng)面基底由紅潤轉(zhuǎn)為暗黃色，邊緣出現(xiàn)散在小膿皰，觸之有波動感，伴明顯異味（類似腐臭）。急查血常規(guī)：白細胞18.6×10?/L（中性粒細胞89%），C反應(yīng)蛋白（CRP）128mg/L，降鈣素原（PCT）2.3ng/mL（正常＜0.5）；創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)回報：鮑曼不動桿菌（對頭孢哌酮舒巴坦中介，對亞胺培南耐藥，對替加環(huán)素敏感）。至此，我們明確患者發(fā)生了多重耐藥菌（MDR-AB）感染。病例介紹接下來的治療充滿挑戰(zhàn)：醫(yī)生調(diào)整抗生素為替加環(huán)素（首劑100mg，隨后50mgq12h），但患者因胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）難以耐受；創(chuàng)面每日需3次清創(chuàng)，清除壞死組織及膿性分泌物，嘗試過銀離子敷料、含碘敷料均效果有限，最終改用負壓封閉引流（VSD）輔助治療。作為責(zé)任護士，我全程參與了他的護理，也見證了耐藥菌感染給患者帶來的身心雙重折磨——他曾哭著問我：“護士，這感染是不是好不了了？我是不是要截肢？”那一刻，我更深刻意識到：應(yīng)對耐藥菌感染，不僅需要技術(shù)，更需要溫度。03護理評估護理評估面對燒傷創(chuàng)面耐藥菌感染患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”，既要抓住全身狀態(tài)，也要聚焦創(chuàng)面細節(jié)，更要關(guān)注患者的心理變化。結(jié)合張某的案例，我們的評估主要分為三個維度：全身感染狀態(tài)評估生命體征：體溫、心率、呼吸頻率是感染的“晴雨表”。張某感染期體溫波動于38.5-39.5℃，心率持續(xù)＞110次/分，呼吸＞22次/分，這與細菌釋放的內(nèi)毒素引發(fā)的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。炎癥指標(biāo)：CRP、PCT是評估感染嚴重程度的關(guān)鍵。張某PCT從入院時的0.3ng/mL升至2.3ng/mL，提示存在嚴重細菌感染；CRP持續(xù)＞100mg/L，反映炎癥活動未控制。器官功能：耐藥菌感染易引發(fā)膿毒癥，需監(jiān)測尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、肝功能（ALT/AST升高）及凝血功能（D-二聚體、PT延長）。張某感染期尿量曾降至25mL/h，乳酸2.8mmol/L，提示早期器官功能損傷。創(chuàng)面局部評估外觀與氣味：正常肉芽創(chuàng)面應(yīng)為紅潤、顆粒狀，觸之易出血；耐藥菌感染創(chuàng)面多呈暗黃、灰白，表面覆蓋厚層膿性分泌物，伴腐臭味（鮑曼不動桿菌感染常為魚腥味，銅綠假單胞菌感染為甜腥味）。張某的創(chuàng)面基底暗黃，分泌物呈黏液狀，有明顯魚腥味，與MDR-AB感染特征吻合。01滲出量與性質(zhì)：感染期滲出量顯著增加，每日可達500-1000mL（正?；謴?fù)期約200-300mL），且質(zhì)地黏稠、顏色渾濁（含大量膿細胞、壞死組織碎片）。張某的滲出物需每4小時更換敷料，滲出液靜置后可見分層（上層清液，下層膿渣）。02周圍組織反應(yīng)：感染創(chuàng)面周圍常伴紅腫、皮溫升高，嚴重時出現(xiàn)“紅線”（淋巴管炎）或衛(wèi)星灶（感染擴散）。張某背部創(chuàng)面邊緣有3cm范圍的紅腫，觸之皮溫較對側(cè)高2℃，符合局部感染擴散表現(xiàn)。03心理與社會評估耐藥菌感染患者因治療周期長（常需4-8周）、費用高（較敏感菌感染多3-5萬元）、疼痛頻繁（每日清創(chuàng)時VAS評分可達7-8分），易出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至放棄治療的情緒。張某入院第10天曾拒絕換藥，說“反正也治不好，別浪費錢了”，經(jīng)我們聯(lián)合家屬、心理醫(yī)生疏導(dǎo)后才逐漸配合。過渡：通過全面評估，我們明確了患者的感染程度、創(chuàng)面狀態(tài)及心理需求，接下來需要梳理出具體的護理問題，才能有的放矢地制定干預(yù)措施。04護理診斷護理診斷基于上述評估，張某的主要護理診斷可歸納為以下5項（以PES模式表述）：體溫過高（P）：與鮑曼不動桿菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)（E）。目標(biāo)：體溫控制在38.5℃以下（S）。皮膚完整性受損（P）：與燒傷深度（III度）及多重耐藥菌感染導(dǎo)致的組織壞死有關(guān)（E）。目標(biāo)：創(chuàng)面感染控制，滲出減少，肉芽組織開始生長（S）。潛在并發(fā)癥：膿毒癥/多器官功能障礙（P）：與耐藥菌入血引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）有關(guān)（E）。目標(biāo)：72小時內(nèi)未出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、尿量＜0.5mL/kg/h等MODS表現(xiàn)（S）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（P）：與高代謝狀態(tài)（燒傷后基礎(chǔ)代謝率增加50%-100%）及感染消耗增加有關(guān)（E）。目標(biāo)：1周內(nèi)血清前白蛋白＞150mg/L，體重穩(wěn)定（S）。護理診斷焦慮（P）：與感染反復(fù)、治療費用高及疼痛體驗有關(guān)（E）。目標(biāo)：患者焦慮自評量表（SAS）評分＜50分，能主動配合治療（S）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——感染導(dǎo)致體溫升高和皮膚損傷，皮膚損傷又加劇感染風(fēng)險；高代謝和感染消耗引發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良進一步削弱免疫力，形成惡性循環(huán)；而焦慮情緒則會影響依從性，間接加重病情。因此，護理措施必須“多管齊下”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述護理診斷，我們制定了“感染控制-創(chuàng)面修復(fù)-全身支持-心理干預(yù)”四位一體的護理方案，核心是“早識別、精處理、強支持”。體溫過高：精準(zhǔn)控溫+感染溯源措施：①物理降溫為主（冰袋置于大血管處，避免直接接觸創(chuàng)面），體溫＞39℃時使用退熱貼（避免酒精擦浴刺激創(chuàng)面）；②每2小時監(jiān)測體溫并記錄熱型（張某為弛張熱，符合細菌感染特征）；③配合醫(yī)生留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套/次，間隔1小時）、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（不同區(qū)域采樣），明確致病菌及耐藥譜；④觀察降溫效果，若體溫持續(xù)＞38.5℃超過48小時，及時提醒醫(yī)生調(diào)整抗生素（張某后期聯(lián)用替加環(huán)素+多黏菌素B后體溫逐漸下降）。皮膚完整性受損：規(guī)范清創(chuàng)+智能敷料措施：①嚴格無菌操作：換藥前手消毒（含醇類速干手消劑作用2分鐘），使用一次性無菌器械，避免交叉感染（曾因?qū)嵙?xí)護士未換手套導(dǎo)致創(chuàng)面污染，教訓(xùn)深刻）；②動態(tài)清創(chuàng)：遵循“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕”原則——“穩(wěn)”是固定創(chuàng)面周圍皮膚，避免牽拉；“準(zhǔn)”是僅清除壞死組織（呈灰白、無光澤、無出血點），保留可疑存活組織；“輕”是動作輕柔，減少疼痛（張某清創(chuàng)前30分鐘予口服曲馬多50mg）；③智能敷料選擇：根據(jù)滲出量調(diào)整——滲出多時用藻酸鹽敷料（吸收能力是普通紗布的10倍），感染期用含銀離子敷料（銀離子可破壞細菌DNA，對MDR菌有效），肉芽生長期用膠原敷料（促進細胞增殖）。張某感染期使用銀離子敷料后，3天內(nèi)滲出量減少40%，1周后創(chuàng)面基底轉(zhuǎn)為淡紅色，出現(xiàn)散在肉芽。潛在并發(fā)癥：嚴密監(jiān)測+快速響應(yīng)措施：①每小時監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧），特別注意“膿毒癥早期預(yù)警指標(biāo)”——心率＞110次/分、呼吸＞22次/分、收縮壓＜100mmHg；②每4小時記錄尿量（使用精密尿袋），尿量＜0.5mL/kg/h時立即報告醫(yī)生（張某曾出現(xiàn)尿量28mL/h，及時補液后回升）；③每日監(jiān)測乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）、血氣分析（BE＜-2提示代謝性酸中毒），動態(tài)評估器官灌注；④準(zhǔn)備急救物品（血管活性藥物、呼吸機管路），一旦出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg），配合醫(yī)生進行液體復(fù)蘇（30mL/kg晶體液）及血管活性藥物（去甲腎上腺素）應(yīng)用。營養(yǎng)失調(diào)：精準(zhǔn)計算+多途徑補充措施：①計算每日熱量需求：25kcal/kg基礎(chǔ)量+15kcal/%TBSA（張某體重65kg，TBSA45%，總需求=25×65+15×45=1625+675=2300kcal/d）；②優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)：早期（傷后24小時）予鼻飼瑞代（糖尿病型，避免高糖加重感染），從50mL/h起始，逐漸增至100mL/h（張某因感染期胃腸功能弱，曾出現(xiàn)腹瀉，調(diào)整為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑后緩解）；③腸外營養(yǎng)補充：白蛋白＜30g/L時輸注人血白蛋白（張某最低28g/L，輸注后升至32g/L），同時補充維生素C（2g/d）、鋅（10mg/d）促進創(chuàng)面愈合；④每周測體重（晨起空腹）、查前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀態(tài)），動態(tài)調(diào)整方案。焦慮：共情溝通+信息支持措施：①每日至少30分鐘“治療性溝通”：傾聽患者主訴（“我晚上疼得睡不著”“家里還有孩子要養(yǎng)”），不急于打斷，用“我理解您的擔(dān)心”“我們一起想辦法”等共情語句回應(yīng)；②提供“可視化”信息：用手機拍攝創(chuàng)面對比圖（治療前vs治療3天/7天），讓患者直觀看到進步（張某看到第7天創(chuàng)面滲出減少，主動說“好像真的在變好”）；③家屬教育：召開家庭會議，解釋耐藥菌感染的原因（非“沒照顧好”）、治療周期（需4-6周）及費用構(gòu)成（醫(yī)保覆蓋60%），減輕家庭自責(zé)；④鼓勵社會支持：聯(lián)系患者單位工會，協(xié)助解決部分醫(yī)療費用，張某妻子說：“你們不僅治他的傷，更治我們的心?！边^渡：通過2周的系統(tǒng)護理，張某的體溫穩(wěn)定在37.5℃以下，創(chuàng)面滲出減少至每日200mL，肉芽組織覆蓋面積達60%，前白蛋白升至180mg/L，SAS評分降至42分。但我們知道，耐藥菌感染的威脅并未完全解除，并發(fā)癥的觀察仍需貫穿始終。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理燒傷創(chuàng)面耐藥菌感染最嚴重的并發(fā)癥是膿毒癥及MODS，其發(fā)生常與“感染控制延遲”“免疫力低下”密切相關(guān)。結(jié)合張某的護理經(jīng)驗，我們總結(jié)了“三早”觀察法：早識別：抓住“五聯(lián)征”膿毒癥早期常表現(xiàn)為“體溫異常（＞38.5℃或＜36℃）、心率增快（＞90次/分）、呼吸急促（＞20次/分）、意識改變（煩躁或淡漠）、白細胞異常（＞12×10?/L或＜4×10?/L）”。張某感染期曾出現(xiàn)一過性煩躁（訴“心里發(fā)慌”），結(jié)合心率120次/分、白細胞19×10?/L，我們立即報告醫(yī)生，及時調(diào)整抗生素劑量，避免了膿毒癥進展。早干預(yù)：阻斷“炎癥風(fēng)暴”一旦懷疑膿毒癥，需在1小時內(nèi)完成“膿毒癥集束化治療”：①留取血培養(yǎng)后立即使用廣譜抗生素（根據(jù)藥敏調(diào)整）；②3小時內(nèi)輸注30mL/kg晶體液（張某體重65kg，需輸注1950mL）；③監(jiān)測乳酸（若＞2mmol/L，6小時內(nèi)復(fù)查至正常）；④血壓仍低時使用去甲腎上腺素（目標(biāo)MAP≥65mmHg）。我們科曾有1例患者因未及時補液，4小時內(nèi)進展為感染性休克，最終搶救無效，這讓我們深刻認識到“時間就是生命”。早支持：保護“脆弱器官”MODS常從腎臟、肺臟開始。護理重點包括：①腎臟：維持尿量＞0.5mL/kg/h（必要時用呋塞米），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；②肺臟：抬高床頭30，定期拍背排痰（張某因長期臥床曾出現(xiàn)肺部啰音，予霧化吸入+振動排痰后緩解）；③心臟：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O，避免容量不足或過載；④肝臟：觀察皮膚/鞏膜黃染，定期查肝功能（張某ALT曾升至85U/L，予還原性谷胱甘肽保肝后恢復(fù)）。07健康教育健康教育耐藥菌感染的控制是“醫(yī)護-患者-家屬”三方的共同責(zé)任。針對張某及類似患者，我們的健康教育需貫穿住院全程，重點強調(diào)“三知道、三做到”：三知道：了解感染風(fēng)險010203知道耐藥菌的來源：主要是創(chuàng)面自身菌群（如定植的葡萄球菌）在免疫力下降時“失控”，或交叉感染（如家屬未洗手接觸創(chuàng)面）。知道感染的信號：創(chuàng)面“紅（周圍紅腫）、腫（滲出增多）、熱（皮溫升高）、痛（疼痛加劇）、臭（異味）”是感染預(yù)警，需立即報告。知道抗生素的作用：耐藥菌感染需“精準(zhǔn)用藥”，不可自行增減劑量或停藥（張某曾因嫌輸液時間長要求提前拔針，經(jīng)解釋“不規(guī)律用藥會加重耐藥”后配合）。三做到：落實預(yù)防措施做到手衛(wèi)生：家屬接觸患者前用肥皂洗手（七步洗手法），或使用含醇手消劑（作用2分鐘），避免攜帶外界細菌。做到環(huán)境清潔：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），地面用500mg/L含氯消毒液擦拭（張某妻子曾主動幫忙整理床頭柜，我們指導(dǎo)她用消毒濕巾擦拭）。做到營養(yǎng)配合：鼓勵多吃雞蛋、魚肉、牛奶