一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結內(nèi)科學總論過敏性休克處理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護理組長，我常說：“過敏性休克是急診室里的‘隱形殺手’——它可能藏在一支青霉素針劑里，躲在一口海鮮湯里，甚至藏在一朵花粉里?！边@種由IgE介導的Ⅰ型超敏反應，從接觸過敏原到出現(xiàn)危及生命的癥狀，短則數(shù)秒，長則30分鐘，卻能在幾分鐘內(nèi)讓一個健康人陷入呼吸衰竭、循環(huán)崩潰的絕境。我至今記得第一次獨立處理過敏性休克患者時的場景：那是個23歲的大學生，因急性扁桃體炎來輸液，剛輸上頭孢類藥物5分鐘，她突然抓著喉頭喊“喘不上氣”，嘴唇瞬間發(fā)紺，血壓從110/70mmHg驟降到70/40mmHg。當時我的手心全是汗，但帶教老師的話在耳邊炸響：“過敏性休克的黃金搶救時間只有5-10分鐘，你的手慢一秒，患者的命就少一分?！睆哪且院螅冶惆堰^敏性休克的處理流程刻進了骨子里——不是背條文，而是變成肌肉記憶。前言今天，我想用自己12年的一線經(jīng)驗，結合真實病例，和大家聊聊過敏性休克的護理全流程。這不是照本宣科的課件，而是從急診室的搶救床旁、監(jiān)護儀的滴答聲里，提煉出的“生死時速”生存指南。02病例介紹病例介紹去年秋天的一個傍晚，急診科的電子屏突然跳出“急診1床：過敏性休克待查”的提示。我推著搶救車沖進房間時，只見患者王女士（32歲）半坐在床上，呼吸急促得像拉風箱，雙手拼命抓扯衣領，面部、頸部布滿紅色風團，連眼周都腫成了一條縫。她的丈夫在旁邊急得直跺腳：“剛在社區(qū)診所輸了治感冒的藥，輸?shù)揭话胨驼f嗓子發(fā)緊，我們趕緊打車過來了！”快速查看病歷：王女士既往體健，否認藥物過敏史，但近3天有“感冒”癥狀，社區(qū)診所給予“復方氨林巴比妥+阿奇霉素”靜脈滴注。測生命體征：血壓65/38mmHg（正常90/60mmHg以上），心率135次/分（正常60-100次/分），血氧飽和度82%（正?！?5%），呼吸32次/分（正常12-20次/分）。聽診雙肺滿布哮鳴音，患者斷斷續(xù)續(xù)說：“大夫……我……我舌頭好像腫了……”病例介紹這是典型的過敏性休克表現(xiàn)！我立刻喊：“停掉所有靜脈輸注！腎上腺素1:1000，0.3mg皮下注射！面罩高流量吸氧10L/分！建立第二條靜脈通路，林格氏液500ml快速滴注！”同時，心電監(jiān)護儀的報警聲、護士推搶救車的輪聲、家屬的啜泣聲，在搶救室里交織成一張緊繃的網(wǎng)。03護理評估護理評估面對過敏性休克患者，護理評估必須“快而全”——既要在30秒內(nèi)抓住危及生命的關鍵體征，又要在后續(xù)5分鐘內(nèi)補全病史細節(jié)。結合王女士的案例，我們從以下維度展開評估：過敏原接觸史這是過敏性休克的“導火索”。王女士的過敏原接觸明確：發(fā)病前30分鐘內(nèi)靜脈輸注了復方氨林巴比妥（含安替比林、巴比妥）和阿奇霉素。需注意，部分患者可能隱瞞或忽視“輕微過敏史”（如既往用藥后皮疹未重視），需追問：“以前用過類似藥物嗎？有沒有起過疹子、發(fā)癢？”王女士丈夫補充：“她去年輸青霉素時身上起過小紅點，當時醫(yī)生說不嚴重，就沒記在病歷里?！迸R床表現(xiàn)評估過敏性休克的癥狀是“多系統(tǒng)攻擊”，需重點觀察：皮膚黏膜：王女士面部、頸部、上胸壁可見大片風團，伴明顯瘙癢（患者入院前已抓撓至皮膚發(fā)紅）；眼周、口唇腫脹（血管性水腫）。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率增快（32次/分）、輔助呼吸肌參與（聳肩、胸骨上窩凹陷）、雙肺滿布哮鳴音（支氣管痙攣），主訴“喉嚨發(fā)緊”（喉頭水腫先兆）。循環(huán)系統(tǒng)：血壓驟降（65/38mmHg）、心率增快（135次/分）、四肢濕冷（外周循環(huán)灌注不足）、脈搏細弱（觸診橈動脈僅能觸及微弱搏動）。其他：王女士訴“頭暈、惡心”（腦灌注不足），無大小便失禁或意識喪失（未進展至重度休克）。輔助檢查支持快速血氣分析提示：pH7.32（正常7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），提示輕度代謝性酸中毒合并低氧血癥；血常規(guī)示嗜酸性粒細胞計數(shù)0.5×10?/L（正常0.05-0.5×10?/L，臨界升高）；心肌酶譜暫未見異常（排除心源性休克）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與支氣管痙攣、喉頭水腫有關2.組織灌注量改變（外周/腦）與血管擴張、毛細血管通透性增加導致有效循環(huán)血容量不足有關依據(jù)：血壓65/38mmHg，心率135次/分，四肢濕冷，頭暈、惡心。依據(jù)：血氧飽和度82%，雙肺哮鳴音，呼吸頻率32次/分，主訴“喘不上氣”。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容恐懼/焦慮與突發(fā)嚴重癥狀、環(huán)境陌生有關在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者眼神驚恐，反復詢問“我會不會死？”，家屬情緒激動。依據(jù)：患者主訴“舌頭腫了”，存在上呼吸道梗阻風險；休克狀態(tài)下心肌缺血可能誘發(fā)心律失常；嚴重低氧血癥可能進展為ARDS。4.潛在并發(fā)癥：喉頭水腫、心搏驟停、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）05護理目標與措施護理目標與措施過敏性休克的護理核心是“爭分奪秒，分層施救”。我們以王女士為例，制定目標并落實措施：目標1：30分鐘內(nèi)改善氣體交換，血氧飽和度≥92%，呼吸頻率≤24次/分立即措施：停止所有可疑過敏原輸入（王女士的阿奇霉素、復方氨林巴比妥輸液立即夾閉，保留靜脈通路）。體位：取平臥位，抬高下肢15-20（促進回心血量），若患者呼吸困難明顯，可予半臥位（避免膈肌上抬加重呼吸負擔）。氧療：面罩高流量吸氧（10L/分），若血氧無改善，準備無創(chuàng)通氣或氣管插管（王女士吸氧5分鐘后血氧升至88%，未立即插管）。護理目標與措施藥物干預：遵醫(yī)囑予腎上腺素1:1000（0.3mg，即0.3ml）皮下注射（若皮下注射后5分鐘無改善，可重復給藥或靜脈緩慢推注0.1mg）。同時予地塞米松10mg靜脈注射（抑制炎癥反應）、異丙嗪25mg肌內(nèi)注射（抗組胺）。目標2：1小時內(nèi)提升血壓至收縮壓≥90mmHg，四肢轉暖，頭暈、惡心緩解容量復蘇：快速補液是關鍵！先予林格氏液500ml（15-20ml/kg）15分鐘內(nèi)滴完（王女士體重60kg，需補液900-1200ml），觀察血壓變化（輸注300ml后血壓升至75/45mmHg）。若仍低，予羥乙基淀粉500ml（膠體液維持血容量）。血管活性藥物：若補液后血壓仍低于90mmHg，予去甲腎上腺素1-2μg/分鐘靜脈泵入（王女士補液后血壓升至85/50mmHg，未使用升壓藥）。護理目標與措施目標3：30分鐘內(nèi)緩解患者及家屬焦慮，配合治療溝通技巧：跪在患者床頭，握住她的手（避免束縛她抓撓），用簡短、肯定的語言：“王女士，我們已經(jīng)給您用了救命藥，現(xiàn)在氧氣很足，血壓在慢慢升，您盡量放松，跟著我深呼吸——吸氣…呼氣…”同時向家屬解釋：“現(xiàn)在最關鍵的是配合我們用藥和補液，你們在旁邊握著她的手，她會更安心?！杯h(huán)境支持：減少搶救室人員走動，調(diào)低監(jiān)護儀報警音量（但保持可見），避免噪音刺激。目標4：24小時內(nèi)未發(fā)生喉頭水腫、心搏驟停等并發(fā)癥密切觀察：每5分鐘聽診一次雙肺呼吸音（若哮鳴音減弱或消失，警惕喉頭水腫導致的“沉默肺”）；每10分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧；觀察口唇、舌體腫脹程度（王女士2小時后舌體腫脹緩解，風團顏色變淺）。護理目標與措施急救準備：搶救車始終置于床旁，備氣管插管包、喉鏡、吸痰器（王女士入院1小時后，舌體腫脹未加重，未行氣管插管）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理過敏性休克的并發(fā)癥往往“藏在好轉的表象下”，即使患者癥狀緩解，仍需警惕：遲發(fā)性過敏反應（雙相反應）約20%的患者在初始癥狀緩解后4-8小時（甚至24小時）會再次出現(xiàn)休克。王女士入院6小時后，已無明顯不適，血壓100/65mmHg，血氧97%，但我們?nèi)员Ａ綮o脈通路，每2小時巡視一次。8小時時，她突然訴“身上又癢了”，檢查發(fā)現(xiàn)胸背部新發(fā)風團，血壓降至85/50mmHg——立即予腎上腺素0.3mg皮下注射，地塞米松10mg靜脈注射，20分鐘后緩解。喉頭水腫典型表現(xiàn)：進行性聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴（“雞鳴樣”呼吸音）。護理要點：一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，準備環(huán)甲膜穿刺或氣管切開（王女士入院時僅訴“喉嚨發(fā)緊”，未進展至喉鳴，予激素后緩解）。急性腎損傷（AKI）休克導致腎灌注不足，可出現(xiàn)少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）。需每小時記錄尿量，監(jiān)測血肌酐（王女士入院后2小時尿量150ml，未出現(xiàn)AKI）。07健康教育健康教育過敏性休克的“二次預防”比搶救更重要。王女士出院時，我蹲在她病床前，握著她的病歷本逐條交代：明確過敏原“您這次過敏很可能和復方氨林巴比妥或阿奇霉素有關，我們已經(jīng)幫您在病歷首頁用紅筆標注了‘藥物過敏史’，以后就診時一定要主動告訴醫(yī)生，哪怕是看牙科、做胃鏡前也要說！”過敏反應的“前驅癥狀”識別“下次用藥或吃新食物后，一旦出現(xiàn)‘身上發(fā)癢、嘴唇發(fā)麻、喉嚨發(fā)緊’，哪怕很輕微，也要立刻停藥并就醫(yī)！這些是休克的‘預警信號’?！奔本却胧叭绻谠和馔话l(fā)過敏，第一時間撥打120，同時找個平坦的地方躺下，抬高雙腿（如果有呼吸困難，就半躺），有條件的話吸氧。如果家里有腎上腺素筆（如EpiPen），立即按說明書使用（劑量0.3mg）?！鄙罟芾怼澳韧斍嗝顾睾笃疬^皮疹，說明是過敏體質(zhì)，以后盡量避免吃海鮮、堅果等易致敏食物，新用藥物前一定要做皮試（即使皮試陰性，也要在醫(yī)院觀察30分鐘再離開）。”08總結總結從醫(yī)12年，我見過太多“原本可以避免的悲劇”——有患者隱瞞青霉素過敏史導致休克，有家屬在搶救時慌亂拉扯醫(yī)護人員耽誤用藥，也有社區(qū)診所因未備腎上腺素錯失黃金搶救時間。但我也見過太多“生命的奇跡”：那個23歲的大學生，在我們的搶救下30分鐘內(nèi)轉危為安；王女士出院時，特意帶了一束花到急診科，說“是你們教我和死神搶時間”。過敏性休克的處理，從來不是“一個人