內(nèi)科學(xué)總論妊娠并發(fā)癥課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)12年的產(chǎn)科護(hù)理組長，我始終記得帶教時前輩說過的一句話：“妊娠不是病，但妊娠并發(fā)癥能要兩條命?！边@句話像一根弦，時刻繃在我心頭。妊娠并發(fā)癥是妊娠期特有的或原有疾病因妊娠加重的病理狀態(tài)，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病、胎盤早剝等，每一種都可能在短時間內(nèi)改變母嬰命運。這些年在臨床，我見過孕34周因子癇抽搐被推進(jìn)搶救室的初產(chǎn)婦，也見過妊娠合并心衰的經(jīng)產(chǎn)婦攥著丈夫的手說“保孩子”；更見過因忽視產(chǎn)檢、血壓飆升導(dǎo)致胎盤早剝的年輕媽媽，最終只能抱著保溫箱里的早產(chǎn)兒抹眼淚。這些真實的案例讓我深刻意識到：妊娠并發(fā)癥的護(hù)理，不是簡單的“照護(hù)”，而是一場與時間、與疾病的“博弈”——早識別、早干預(yù)、早控制，每一步都關(guān)乎兩個生命的安危。前言今天，我想用一個讓我印象深刻的病例為線索，和大家一起梳理妊娠并發(fā)癥護(hù)理的全流程，從評估到干預(yù)，從觀察到教育，希望能讓每一位護(hù)理同仁在面對類似情況時，多一分從容，多一分底氣。02病例介紹病例介紹我至今記得2023年5月那個暴雨夜。晚上9點45分，急救車鳴笛聲劃破寂靜，32床推進(jìn)來一位孕婦——張女士，30歲，孕2產(chǎn)0，孕35+2周，主訴“頭痛、視物模糊2天，今晨惡心嘔吐1次”。家屬說她最近1個月腳腫得穿不進(jìn)鞋，但覺得“懷孕水腫正常”，沒在意；近1周血壓自測最高158/102mmHg，社區(qū)醫(yī)生建議住院，她總說“快生了，忍忍就好”。入院時查體：BP172/110mmHg，心率108次/分，雙下肢水腫（+++），膝反射亢進(jìn)；尿蛋白（+++），隨機血糖5.8mmol/L，血小板105×10?/L（正常值125-350），ALT56U/L（正常值0-40）。B超提示胎兒雙頂徑8.8cm（符合孕周），胎盤位置正常，羊水指數(shù)10cm。病例介紹“護(hù)士，我這是怎么了？孩子會不會有事？”她攥著我的手，指甲幾乎掐進(jìn)我掌心，眼底的血絲混著恐懼，讓我心頭一緊——這是典型的重度子癇前期表現(xiàn)，若不及時處理，隨時可能進(jìn)展為子癇、胎盤早剝或急性腎衰竭。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張女士，我們的護(hù)理評估必須“多維度、快而準(zhǔn)”。健康史評估通過詢問和查閱資料，她的健康史有幾個關(guān)鍵點：01誘因：近期工作壓力大，常熬夜，飲食偏咸（家屬說她“頓頓離不開腌菜”）。04既往史：無慢性高血壓、糖尿病史，但母親曾患“妊娠高血壓”；02孕產(chǎn)史：首次妊娠因胚胎停育行人工流產(chǎn)，本次妊娠早孕期血壓正常，28周后出現(xiàn)下肢水腫，未規(guī)律產(chǎn)檢；03身體狀況評估按照“生命體征-系統(tǒng)查體-輔助檢查”的順序，我們發(fā)現(xiàn)：生命體征：BP持續(xù)＞160/110mmHg，心率增快（＞100次/分），呼吸22次/分（正常12-20）；癥狀：頭痛（雙側(cè)顳部脹痛）、視物模糊（自述“看燈有重影”）、惡心（無噴射性嘔吐）；體征：雙下肢水腫延及大腿（+++），休息后不消退；腱反射亢進(jìn)（+++），無病理征；輔助檢查：尿蛋白定量24小時3.2g（＞2g即為重度），血小板下降（提示可能出現(xiàn)HELLP綜合征），肝酶輕度升高（肝臟損傷早期信號）。心理社會評估張女士是小學(xué)教師，性格要強，總覺得“不能因為懷孕耽誤工作”；丈夫在外地出差，婆婆陪診但對疾病認(rèn)知不足，反復(fù)說“我當(dāng)年懷孕也腫，生了就好”；她自己則反復(fù)問：“必須現(xiàn)在剖嗎？孩子會不會住保溫箱？”焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。這場評估像一面鏡子，照出了問題的全貌：這是一例因忽視產(chǎn)檢、未規(guī)范管理血壓導(dǎo)致的重度子癇前期，合并心理焦慮與家庭支持不足。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷：有子癇發(fā)作的危險與重度子癇前期未控制有關(guān)依據(jù)：BP持續(xù)＞160/110mmHg，尿蛋白（+++），頭痛、視物模糊等中樞神經(jīng)癥狀明顯。體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢（+++）水腫，24小時尿量800ml（正常1000-2000ml），血漿白蛋白32g/L（正常35-50）。焦慮與擔(dān)心胎兒安全、疾病預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“孩子會不會有事”，睡眠差（夜間僅睡2-3小時），GAD-7評分12分。知識缺乏（特定）缺乏妊娠期高血壓疾病的自我管理知識在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：未規(guī)律產(chǎn)檢，對血壓升高的危害性認(rèn)知不足，飲食高鹽。依據(jù)：血壓持續(xù)高位可能導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，腎血管痙攣可致腎功能損傷，胎兒可能因缺氧出現(xiàn)窘迫。（五）潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、急性腎衰竭、胎兒窘迫與全身小動脈痙攣有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、有時限”，我們與醫(yī)生、患者及家屬共同討論，確定了3天內(nèi)的短期目標(biāo)和出院前的長期目標(biāo)，并針對性地制定了措施。短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）BP控制在140-155/90-105mmHg（既保證胎盤灌注，又降低母胎風(fēng)險）；頭痛、視物模糊癥狀緩解；24小時尿量＞1000ml，水腫減輕至（+）；焦慮評分降至7分以下（輕度焦慮）。長期目標(biāo)（出院前）掌握妊娠期高血壓的自我監(jiān)測方法（測血壓、數(shù)胎動、觀察水腫）；01能復(fù)述飲食、休息的注意事項；02理解終止妊娠的指征，配合治療。03具體護(hù)理措施控制血壓，預(yù)防子癇環(huán)境管理：將張女士安置在單人暗室，減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)暗燈光），操作集中進(jìn)行，避免突然聲響（曾遇到患者因關(guān)門聲誘發(fā)抽搐）；用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予拉貝洛爾靜脈泵入（起始劑量20mg，10分鐘后可重復(fù)），每15分鐘監(jiān)測BP并記錄，目標(biāo)2-4小時內(nèi)降至安全范圍（避免降壓過快導(dǎo)致胎盤灌注不足）；同時備好硫酸鎂（首劑4g靜脈推注，維持1-2g/h），監(jiān)測膝反射（必須存在）、呼吸（＞16次/分）、尿量（＞25ml/h），并準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣（硫酸鎂中毒時解毒）；癥狀觀察：每小時詢問頭痛程度（用0-10分疼痛量表評分），觀察有無煩躁、惡心加劇、眼球震顫（子癇先兆），發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。具體護(hù)理措施減輕水腫，改善體液平衡飲食指導(dǎo)：低鹽（每日＜5g）、高蛋白（魚、蛋、牛奶，每日60-80g）、高維生素（新鮮蔬果），限制水?dāng)z入（每日1500ml以內(nèi)，包括湯、粥）；01體位護(hù)理：指導(dǎo)左側(cè)臥位（增加胎盤血流），下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流），避免長時間站立或坐位；02記錄出入量：精確記錄24小時尿量（使用量杯），每日同一時間測體重（晨起空腹、排空膀胱后），若體重日增長＞0.5kg或周增長＞2kg，提示水腫加重。03具體護(hù)理措施心理干預(yù)，緩解焦慮情感支持：我常坐在她床旁，拉著她的手說：“我理解你擔(dān)心孩子，但現(xiàn)在我們一起努力，血壓穩(wěn)住了，孩子才更安全。”她傾訴“怕剖宮產(chǎn)后留疤”時，我就給她看之前患者的恢復(fù)照片，告訴她“現(xiàn)在縫合技術(shù)很好，疤痕會很淡”；01家屬參與：聯(lián)系她丈夫連夜趕回，指導(dǎo)他多撫摸她的腹部，和胎兒說話（“寶寶，爸爸在呢，我們一起加油”）；婆婆擔(dān)心“補蛋白貴”，我就用食堂的菜單舉例：“兩個雞蛋才3塊錢，比腌菜有營養(yǎng)多了”；02放松訓(xùn)練：教她深呼吸（用“吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒”的節(jié)奏），睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》），必要時遵醫(yī)囑予地西泮2.5mg口服（短期使用）。03具體護(hù)理措施知識教育，從“被動”到“主動”用“問題鏈”引導(dǎo)：我問她：“您覺得血壓高為什么會影響孩子？”她答：“可能供血不好？”我接著說：“對！就像水管水壓太高，時間久了管壁會破（胎盤早剝），或者水流太慢（胎兒缺氧）。所以控制血壓，就是給孩子‘保供’?！笔痉恫僮鳎菏职咽纸趟图覍贉y血壓（袖帶與心臟平齊，充氣至橈動脈搏動消失后再充20mmHg），教她數(shù)胎動（早中晚各1小時，每小時＞3次，3小時總和×4＞20次為正常）；發(fā)放手冊：自制“妊娠期高血壓小貼士”，用漫畫標(biāo)注“哪些癥狀要立刻就醫(yī)”（如持續(xù)頭痛、右上腹疼、胎動減少），重點部分用熒光筆標(biāo)出。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠并發(fā)癥的“險”，在于病情可能在幾小時內(nèi)急轉(zhuǎn)直下。我們針對張女士的情況，重點監(jiān)測了以下并發(fā)癥：子癇這是最緊急的并發(fā)癥，表現(xiàn)為抽搐、意識喪失。我們每2小時檢查一次：前驅(qū)癥狀：是否出現(xiàn)持續(xù)頭痛、視物模糊加重、煩躁不安；發(fā)作時護(hù)理：立即取頭低側(cè)臥位（防誤吸），開口器或壓舌板置于上下臼齒間（防舌咬傷），面罩吸氧（6-8L/min），記錄抽搐時間、頻率，同時通知醫(yī)生靜推地西泮或硫酸鎂；發(fā)作后：監(jiān)測生命體征，檢查有無舌咬傷、墜床損傷，導(dǎo)尿（觀察尿量及顏色），記錄意識恢復(fù)時間。胎盤早剝STEP4STEP3STEP2STEP1胎盤早剝的典型表現(xiàn)是“腹痛、陰道流血、子宮張力增高”，但張女士因水腫明顯，腹部觸診困難，我們重點觀察：胎心變化：每30分鐘聽胎心（正常110-160次/分），若持續(xù)＜110或＞160，或變異減少（提示缺氧），立即行胎心監(jiān)護(hù)；主訴：有無“肚子發(fā)緊像石頭”、“腰背部酸痛”（胎盤早剝的不典型癥狀）；實驗室指標(biāo)：復(fù)查血小板（若＜100×10?/L）、D-二聚體（若升高提示凝血異常）。急性腎衰竭腎血管痙攣會導(dǎo)致少尿（＜400ml/24h）或無尿（＜100ml/24h），我們每小時記錄尿量，觀察尿液顏色（深茶色提示血紅蛋白尿），監(jiān)測血肌酐（＞106μmol/L提示腎功能損傷），若尿量＜25ml/h持續(xù)2小時，立即通知醫(yī)生。胎兒窘迫除了胎心監(jiān)護(hù)，我們教張女士“胎動計數(shù)法”，并強調(diào)：“如果胎動比平時減少50%，或者12小時＜10次，必須馬上按鈴！”同時，每日超聲監(jiān)測臍血流S/D比值（正常＜3，升高提示胎兒缺氧）。在張女士住院的第3天，她突然說“右上腹隱痛”，我立即觸診發(fā)現(xiàn)子宮張力稍高，胎心監(jiān)護(hù)顯示晚期減速（胎心在宮縮后延遲下降）。我們快速反應(yīng)：通知醫(yī)生、開放靜脈、準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)。最終，她順利娩出一名2500g的男嬰，Apgar評分1分鐘8分（膚色扣1分，肌張力扣1分），5分鐘10分——這場“戰(zhàn)斗”，我們贏了。07健康教育健康教育出院前1天，張女士坐在床沿整理衣物，突然抬頭說：“護(hù)士，我之前太無知了，總覺得懷孕是‘熬’過去的，現(xiàn)在才明白要‘管’好自己?！边@句話讓我覺得，健康教育的意義，不僅是傳遞知識，更是喚醒“自我管理”的意識。孕期管理產(chǎn)檢：強調(diào)“即使沒有不適，也必須按醫(yī)生要求產(chǎn)檢”（重度子癇前期患者需每周1次產(chǎn)檢，監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎兒情況）；自我監(jiān)測：教會她在家測血壓（固定時間、固定體位），記錄“血壓-尿量-胎動”日記，發(fā)現(xiàn)血壓＞140/90mmHg、尿量減少、胎動異常，立即就診；生活方式：低鹽飲食（每日＜5g）、左側(cè)臥位（每日≥10小時）、適度活動（散步30分鐘/天，避免久站）。產(chǎn)后隨訪血壓監(jiān)測：產(chǎn)后6周內(nèi)仍有發(fā)生子癇的風(fēng)險，指導(dǎo)她產(chǎn)后1周、2周、4周復(fù)查血壓，若持續(xù)＞140/90mmHg，需轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科；01哺乳指導(dǎo)：拉貝洛爾、硝苯地平等降壓藥可安全哺乳，避免使用ACEI類（如卡托普利，可能致嬰兒腎功能損傷）；02再次妊娠：告知“下次懷孕前需評估血壓情況，孕早期開始產(chǎn)檢，必要時服用小劑量阿司匹林預(yù)防”。03心理支持給她留了科室的聯(lián)系方式，說：“有任何擔(dān)心，隨時打電話，我們陪你度過每一步?！彼煞蛘f：“以前覺得護(hù)士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們是‘生命的守護(hù)人’?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護(hù)理過程，我最深的感受是：妊娠并發(fā)癥的護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重考驗。我們不僅要掌握血壓監(jiān)測、硫酸鎂使用、并發(fā)癥觀察的“硬技能”，更要學(xué)會用溫度化解恐懼，用溝通建立