一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”的守護柒總結(jié)捌內(nèi)科學臨床技能腦梗死的磁共振血管成像課件01前言前言我在神經(jīng)內(nèi)科工作了十余年，見過太多因腦梗死急診入院的患者——有的抱著頭喊“這輩子沒這么疼過”，有的家屬哭著說“好好的人突然說不了話”。腦梗死，這個被稱為“人類健康頭號殺手”的疾病，每年奪走全球超550萬人的生命，在我國更以“高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率”成為威脅中老年人健康的“定時炸彈”。而在腦梗死的診療中，影像學檢查是關(guān)鍵的“偵察兵”。其中，磁共振血管成像（MRA）作為無創(chuàng)、高分辨率的血管評估技術(shù)，近年來在臨床中愈發(fā)重要。它能清晰顯示顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)情況，甚至能識別動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)——這對我們護理工作而言，不僅是醫(yī)生判斷病情的“眼睛”，更是我們制定個體化護理方案的“導航圖”。前言記得有位老主任曾說：“護理不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是要把每個患者的病理生理變化‘看’進心里?！盡RA的圖像里，每一根血管的狹窄程度、每一處側(cè)支的代償能力，都在無聲訴說著患者的病情進展和潛在風險。今天，我想通過一個真實病例，和大家聊聊如何結(jié)合MRA結(jié)果，做好腦梗死患者的全程護理。02病例介紹病例介紹2023年9月，急診送來了67歲的王大爺。家屬說他晨練時突然右手拿不住太極劍，說話含糊，半小時后右下肢也沒了力氣，趕緊打車來院。我推著平車接他時，他正攥著老伴的手急得掉眼淚：“我這半邊身子咋不聽使喚了？”王大爺有10年高血壓病史，平時吃著硝苯地平但偶爾漏服；5年前查出血糖偏高，沒當回事；吸煙30年，每天1包。急診NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）7分：右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右上肢肌力2級、下肢3級，語言理解正常但表達困難（Broca失語）。急診頭顱MRI+MRA結(jié)果讓我們心頭一緊：DWI（彌散加權(quán)成像）顯示左側(cè)額顳頂葉多發(fā)高信號（急性梗死灶），MRA提示左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄（狹窄率約80%），遠端分支稀疏；左側(cè)頸內(nèi)動脈C6段可見斑塊（混合斑塊，有潰瘍），同側(cè)大腦前動脈A1段代償性增粗（提示側(cè)支循環(huán)開放）。病例介紹“這血管像被粥樣斑塊‘啃’出了個大缺口，”影像科張主任指著MRA圖像說，“主干堵了80%，遠端沒多少血流，難怪肢體功能障礙這么明顯?！蓖醮鬆?shù)牟∏檫M展印證了MRA的預判：入院第2天，他的右上肢肌力降至1級，出現(xiàn)吞咽嗆咳——這是典型的“進展性卒中”，與責任血管（大腦中動脈）血流持續(xù)減少密切相關(guān)。03護理評估護理評估面對王大爺，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。MRA的結(jié)果像一把“解剖刀”，幫我們精準定位了問題根源，也提示了評估重點。身體評估：從“癥狀”到“血管”的關(guān)聯(lián)首先是神經(jīng)功能缺損評估。根據(jù)MRA顯示的左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死，我們重點檢查了右側(cè)肢體運動、感覺及語言功能。王大爺右上肢近端（三角?。┘×?級，遠端（手）0級；下肢近端（髂腰?。?級，遠端（踝背屈）2級——符合“皮質(zhì)支梗死”導致的“不均等偏癱”特點。其次是生命體征與顱內(nèi)壓監(jiān)測。MRA提示的大面積梗死（DWI高信號累及多個腦葉）意味著腦水腫風險高，我們每2小時監(jiān)測一次血壓（目標140-160/90-100mmHg，避免過低影響側(cè)支血流）、心率、呼吸；觀察意識（嗜睡→清醒波動）、瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）、頭痛程度（王大爺自述“頭悶脹”，無噴射性嘔吐）。最后是吞咽功能與營養(yǎng)風險。MRA顯示梗死灶靠近島葉（吞咽中樞相關(guān)區(qū)域），結(jié)合王大爺入院第2天出現(xiàn)的飲水嗆咳，我們用洼田飲水試驗評估為3級（分2次以上喝完，有嗆咳），提示中度吞咽障礙，需警惕誤吸性肺炎。心理社會評估：“病來如山倒”的沖擊王大爺是社區(qū)太極隊隊長，平時開朗健談。突然偏癱失語，他整天盯著右手發(fā)呆，有次我給他喂飯，他含著飯含糊說：“活…活成…累贅…”老伴偷偷告訴我，他夜里偷偷抹眼淚。我們意識到，MRA顯示的“嚴重血管病變”不僅影響生理功能，更讓患者產(chǎn)生了強烈的“病恥感”和絕望情緒。輔助檢查的護理解讀除了MRA，我們還關(guān)注了與護理直接相關(guān)的指標：凝血功能（INR1.2，D-二聚體0.8μg/mL，提示無明顯高凝）、空腹血糖（7.8mmol/L，需控制避免加重腦損傷）、血脂（LDL-C3.9mmol/L，需強化降脂）。這些數(shù)據(jù)與MRA的“血管斑塊”信息結(jié)合，為后續(xù)抗凝、抗血小板、調(diào)脂護理提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護理診斷，每個都與MRA提示的“血管-腦損傷”鏈條緊密相關(guān)：軀體移動障礙：與左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄導致右側(cè)肢體運動區(qū)缺血壞死有關(guān)（MRA直接定位責任血管）。語言溝通障礙：與左側(cè)額下回后部（Broca區(qū)）梗死有關(guān)（MRA顯示梗死灶累及該區(qū)域）。吞咽障礙：與島葉及皮質(zhì)下吞咽相關(guān)神經(jīng)核團受損有關(guān)（MRA提示梗死灶鄰近該區(qū)域）。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染：大面積梗死（MRA+DWI）易致腦水腫；右側(cè)肢體癱瘓（MRA提示運動區(qū)受損）增加DVT風險；吞咽障礙（評估結(jié)果）增加誤吸風險。焦慮/抑郁：與突然喪失生活能力、擔心預后有關(guān)（心理社會評估結(jié)果）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定必須“可量化、可追蹤”，而措施則要“精準到血管、細化到動作”。軀體移動障礙：從“保功能”到“促恢復”目標：入院2周內(nèi)，右下肢肌力提升至4級（可獨立抬腿），右上肢近端肌力提升至3級（可抬離床面）。措施：早期良肢位擺放（入院24小時內(nèi)）：根據(jù)MRA顯示的“左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)梗死”，右側(cè)為患側(cè)，我們將王大爺?shù)幕技缜吧欤ū苊饧缡志C合征）、患側(cè)髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)收（防外旋）、膝關(guān)節(jié)下墊軟枕（防過伸）。每天檢查3次體位，避免壓瘡。分階段康復介入：急性期（1-7天）以被動運動為主，我們用手法幫他做肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的全范圍活動（每個關(guān)節(jié)5-10次/組，3組/天）；亞急性期（8-14天）過渡到主動輔助運動，用彈力帶輔助他做“手抓握-放松”訓練（他急得直皺眉：“咋這么沉？”我鼓勵：“您看，昨天只能動1下，今天能連動3下了！”）。軀體移動障礙：從“保功能”到“促恢復”MRA指導下的重點訓練：MRA顯示左側(cè)大腦前動脈代償增粗（供應部分額葉），提示額葉功能保留較好，我們加強了“健側(cè)帶動患側(cè)”的訓練（如左手拉患手做橋式運動），利用未受損的額葉運動皮層促進康復。語言溝通障礙：從“手勢”到“詞語”的突破目標：入院10天內(nèi)，能通過單字、短句表達基本需求（如“餓”“疼”）。措施：建立“溝通密碼”：王大爺Broca失語（表達困難但理解正常），我們用圖片卡（飯、水、廁所）+手勢（指嘴表示餓）與他溝通，每天上午10點固定“語言訓練時間”。從“單音節(jié)”到“短句”：MRA顯示梗死灶未完全累及額下回后部（仍有部分皮質(zhì)存活），我們從他熟悉的“太極”詞匯入手（“推”“拉”“云手”），先讓他聽指令模仿發(fā)音，再鼓勵他用單字說“推…手”“喝…水”。有天他突然盯著我胸牌說：“小…李…”（我姓王，但他記成了實習護士小李），家屬激動得直抹眼淚：“能叫人了！”吞咽障礙：從“嗆咳”到“安全進食”目標：入院1周內(nèi)，洼田飲水試驗提升至2級（1次喝完，無嗆咳）；2周內(nèi)可安全進食糊狀食物。措施：體位與食物調(diào)整：MRA提示梗死灶鄰近島葉（吞咽啟動相關(guān)），我們讓王大爺進食時采取“30半臥位+頭略前傾”（減少會厭谷殘留），食物選擇“蜂蜜狀”稠粥（避免稀水誤吸）。吞咽訓練：用冰棉簽刺激他的軟腭、舌根（每日3次，每次1分鐘），促進吞咽反射；指導做“空吞咽-交替吞咽”（吞1口粥，再吞1口水），減少殘留。有次他著急想喝稀粥，喝了半口就嗆得直咳嗽，我握著他的手說：“咱們慢慢來，您看，上周喝1口嗆3次，今天只嗆了1次，進步大著呢！”潛在并發(fā)癥：從“預防”到“早發(fā)現(xiàn)”顱內(nèi)壓增高：MRA+DWI提示大面積梗死（體積約45ml），我們每4小時評估格拉斯哥昏迷評分（GCS），觀察有無“二慢一高”（心率慢、呼吸慢、血壓高）。入院第3天，王大爺出現(xiàn)嗜睡（GCS從14分降至12分），我們立即通知醫(yī)生，予20%甘露醇125ml快速靜滴，30分鐘后意識轉(zhuǎn)清。DVT：右側(cè)肢體癱瘓（肌力≤3級）是DVT高危因素，我們每天為他做下肢氣壓治療（2次/天，30分鐘/次），指導家屬幫他做“踝泵運動”（勾腳-伸腳，10次/組，5組/天）。住院14天，雙下肢周徑無差異，超聲未提示血栓。肺部感染：吞咽障礙患者誤吸風險高，我們每次進食后拍背10分鐘（從下往上，空心掌），定期聽診雙肺（入院第5天右下肺聞及濕啰音，立即做痰培養(yǎng)+霧化吸入，3天后啰音消失）。焦慮/抑郁：從“封閉”到“接納”我們聯(lián)合心理科制定了“情感支持計劃”：家屬教育：告訴老伴“他現(xiàn)在像小孩，需要耐心”，教她每天陪他看太極隊視頻（“您看，隊員們等您回去領(lǐng)練呢”）。成功體驗激勵：當王大爺能自己用左手拿勺子舀粥時，我們讓他給家屬“展示”；當他說出“回家”兩個字時，我們鼓掌說：“這是最棒的康復信號！”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腦梗死患者的并發(fā)癥就像“影子”，MRA能幫我們預判哪些“影子”更可能出現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵STEP4STEP3STEP2STEP1MRA顯示的大面積梗死（>1/3大腦中動脈供血區(qū)）、血管重度狹窄（側(cè)支代償不足）都是顱內(nèi)壓增高的高危因素。我們重點觀察：意識變化：從清醒→嗜睡→昏睡，是顱內(nèi)壓升高的“信號燈”。瞳孔異常：一側(cè)瞳孔散大（腦疝先兆）需立即處理。生命體征：“庫欣反應”（血壓升高、心率減慢、呼吸深慢）提示病情惡化。DVT：“動起來”是核心癱瘓肢體血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷（MRA顯示的頸內(nèi)動脈斑塊可能釋放栓子）是DVT的“溫床”。除了氣壓治療和踝泵運動，我們還會：避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管刺激）。每天測量雙下肢髕骨上15cm、下10cm周徑（差值>2cm提示可能血栓）。肺部感染：“防誤吸”是根本MRA提示的島葉、延髓附近梗死常合并吞咽障礙，我們的護理口訣是“一慢二看三確認”：慢：進食速度≤1口/3秒?？矗河^察進食后30分鐘內(nèi)有無咳嗽、呼吸急促（延遲誤吸）。確認：餐后30分鐘內(nèi)保持半臥位，避免平臥。0103020407健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”的守護健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”的守護王大爺出院前，我們做了份“康復手冊”，內(nèi)容緊扣MRA提示的“血管病變”：急性期（出院1個月內(nèi)）用藥指導：“您的MRA顯示血管有斑塊，阿司匹林（抗血小板）和阿托伐他汀（調(diào)脂穩(wěn)斑）必須每天吃，漏服1次就像給斑塊‘松綁’?！斌w位與活動：“睡覺盡量右側(cè)臥（健側(cè)在下），白天坐輪椅每次不超過1小時（防壓瘡）；患肢每天被動活動3次，您老伴要幫您做。”恢復期（1-6個月）康復重點：“MRA顯示您的側(cè)支循環(huán)在開放，這是好現(xiàn)象！現(xiàn)在要加強手的精細動作訓練（撿豆子、擰螺絲），語言訓練每天至少1小時（讀報紙、背口訣）?！憋嬍彻芾恚骸澳难芟瘛P的水管’，要低鹽（每天<5g）、低脂（不吃肥肉、油炸食品）、多吃蔬菜（菠菜、西蘭花能輔助降血脂）?！遍L期預防（終身）血壓控制：“您的血管有狹窄，血壓不能太低（目標130-150/80-95mmHg），但也不能太高（>160/100mmHg要立即就醫(yī)）?！彪S訪計劃：“3個月后復查MRA，看看血管狹窄有沒有進展；每年查頸動脈超聲（看斑塊變化）?！?8總結(jié)總結(jié)送走王大爺那天，他坐著輪椅，右手雖然還不靈活，卻舉著顫巍巍的手跟我們道別：“謝…謝…大…家…”老伴說他最近在社區(qū)康復站練得特別勤，“說要爭取春節(jié)前能打半套太極”。這十年的護理生涯讓我深刻體會到：M