外科學總論外科手術(shù)的止血方法改進課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從業(yè)十余年的外科手術(shù)室護士，我始終記得帶教老師第一次帶我上臺時說的話：“止血是外科醫(yī)生的基本功，但更是手術(shù)團隊的‘生命線’——每一滴血的流失，都可能改變患者的預(yù)后。”這句話像一根弦，始終繃在我心里。這些年，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，從傳統(tǒng)的結(jié)扎、縫扎到電凝、超聲刀，再到新型止血材料的應(yīng)用，止血方法的改進從未停止。而每一次改進，背后都是無數(shù)臨床案例的經(jīng)驗總結(jié)，是患者生命體征的波動帶來的警示，更是團隊對“精準、安全”的執(zhí)著追求。在我參與過的近千臺手術(shù)中，因止血不徹底導(dǎo)致的二次開腹、因凝血功能紊亂引發(fā)的彌漫性出血、因傳統(tǒng)方法損傷組織導(dǎo)致的愈合延遲……這些場景反復(fù)提醒我們：止血不是“止住血”這么簡單，而是要在“快速、微創(chuàng)、安全、長效”之間找到平衡。今天，我想結(jié)合一例典型病例，從護理視角出發(fā)，聊聊外科手術(shù)止血方法的改進與臨床實踐。02病例介紹病例介紹去年深秋，急診收了一位38歲的男性患者王某某，因“車禍致右上腹疼痛2小時”入院。查體：血壓85/50mmHg，心率120次/分，腹肌緊張，右上腹壓痛反跳痛明顯；腹部CT提示“肝右葉破裂，腹腔大量積血”。血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L，凝血功能提示PT（凝血酶原時間）16秒（正常11-13秒），APTT（活化部分凝血活酶時間）45秒（正常25-35秒）——患者已處于失血性休克早期，且存在凝血功能異常。急診手術(shù)指征明確，我們迅速啟動創(chuàng)傷手術(shù)綠色通道。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：肝右葉有一長約5cm的星芒狀裂傷，深達肝實質(zhì)3cm，創(chuàng)面可見活動性出血，周圍肝組織因挫傷呈暗紫色，滲血明顯。傳統(tǒng)止血方法中，單純縫扎可能因肝組織脆弱導(dǎo)致縫線切割；電凝止血在滲血面廣時效率低，且高溫可能加重組織損傷；而患者凝血功能異常，單純依賴自身凝血機制風險極高。病例介紹主刀醫(yī)師當機立斷，采用“超聲刀精準凝閉+可吸收止血紗覆蓋+局部注射凝血酶”的綜合止血方案：先用超聲刀對可見的小血管進行精準凝固（超聲刀刀頭溫度控制在80-100℃，對周圍組織損傷小），再用可吸收止血紗（含氧化纖維素）覆蓋創(chuàng)面，利用其物理吸附和促進血小板聚集的特性減少滲血，最后在紗條表面注射稀釋的凝血酶（100U/ml），加速局部凝血。整個過程耗時12分鐘，創(chuàng)面出血明顯減少，30分鐘后復(fù)查腹腔引流液，每小時引流量＜50ml，生命體征逐步穩(wěn)定（血壓110/70mmHg，心率88次/分）。術(shù)后第3天，患者血紅蛋白回升至95g/L，凝血功能恢復(fù)正常；術(shù)后7天康復(fù)出院。這個病例讓我深刻體會到：止血方法的改進，不是簡單替換工具，而是根據(jù)組織特性、出血類型、患者全身狀態(tài)“量體裁衣”。03護理評估護理評估針對這例患者，我們的護理評估貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程，重點圍繞“出血風險”和“止血方法適配性”展開。術(shù)前評估全身狀態(tài)：患者因失血性休克存在低體溫（35.8℃）、酸中毒（血氣分析pH7.28）、凝血功能異常（PT延長），這三者被稱為“死亡三角”，會相互加重出血——低體溫抑制凝血酶活性，酸中毒降低血小板功能，凝血異常又加劇出血。局部損傷：肝破裂位置深、創(chuàng)面不規(guī)則，且周圍組織挫傷嚴重，單純機械壓迫或縫扎可能進一步損傷肝實質(zhì)。既往史：患者無血液系統(tǒng)疾病史，但長期服用阿司匹林（預(yù)防心腦血管疾病），這可能抑制血小板聚集，加重術(shù)中滲血。術(shù)中評估出血類型：創(chuàng)面既有動脈性噴射狀出血（小動脈損傷），又有彌漫性滲血（肝竇、毛細血管損傷），需兼顧“精準止血”與“廣泛控滲”。止血工具適配性：超聲刀適合處理直徑＜3mm的血管（本例中可見的小動脈），但對滲血面需結(jié)合物理吸附材料；可吸收止血紗需與創(chuàng)面緊密貼合，避免移位；凝血酶需在無大量血液沖洗的環(huán)境下使用（否則會被稀釋）。團隊配合：主刀、助手、器械護士需同步判斷出血點性質(zhì)，器械護士需快速傳遞不同止血工具（如先遞超聲刀頭，再遞止血紗剪，最后推注凝血酶），巡回護士需動態(tài)監(jiān)測患者體溫（通過溫毯維持36.5℃以上）、血氣（每15分鐘復(fù)查），及時糾正酸中毒。術(shù)后評估1生命體征：術(shù)后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），若CVP＜5cmH?O且血壓下降，需警惕腹腔再出血。2引流液觀察：腹腔引流管每小時引流量＞100ml或連續(xù)2小時＞50ml，提示活動性出血；若引流液呈鮮紅色、有血凝塊，需立即報告醫(yī)生。3凝血功能：術(shù)后6小時、12小時復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血四項（PT、APTT、纖維蛋白原），警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷，核心圍繞“控制出血、維持循環(huán)穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥”展開：潛在并發(fā)癥：失血性休克與肝破裂導(dǎo)致活動性出血、凝血功能異常有關(guān)依據(jù)：術(shù)前血壓85/50mmHg，心率120次/分，血紅蛋白72g/L，存在休克早期表現(xiàn)；術(shù)中凝血功能異?？赡芗又爻鲅?。組織灌注無效（腹腔）與肝創(chuàng)面出血、低血容量導(dǎo)致局部血流減少有關(guān)依據(jù)：術(shù)中肝組織因挫傷呈暗紫色，提示缺血；術(shù)后早期腹腔引流液可能持續(xù)帶走血液，影響肝組織灌注。體溫過低與大量輸血（術(shù)中輸注紅細胞4U）、手術(shù)暴露時間長有關(guān)依據(jù)：術(shù)畢體溫35.2℃，低體溫會抑制凝血因子活性，增加出血風險。焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、對手術(shù)效果的不確定感有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前反復(fù)詢問“會不會有危險”，家屬情緒緊張，握手時能感覺到明顯顫抖。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護理目標與措施，重點是配合改進的止血方法，優(yōu)化患者轉(zhuǎn)歸。目標1：術(shù)后24小時內(nèi)未發(fā)生失血性休克，生命體征穩(wěn)定（血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分，血紅蛋白≥80g/L）術(shù)前措施：快速建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+頸內(nèi)靜脈），一條用于快速補液（乳酸林格液500ml/h），一條用于輸血（紅細胞懸液），維持CVP在8-12cmH?O；遵醫(yī)囑靜脈注射氨甲環(huán)酸（1g），抑制纖維蛋白溶解。術(shù)中措施：器械護士提前將超聲刀調(diào)至“精細模式”（功率3檔），減少對周圍肝組織的熱損傷；傳遞止血紗時用無齒鑷輕夾，避免撕破；凝血酶注射后用溫熱鹽水（37℃）沖洗創(chuàng)面，清除未激活的酶，同時避免低溫刺激。巡回護士每10分鐘記錄出血量（吸引器瓶刻度+紗布稱重），若累計出血量＞1500ml，及時提醒醫(yī)生調(diào)整止血策略（如加用重組人凝血因子Ⅶa）。護理目標與措施術(shù)后措施：持續(xù)心電監(jiān)護，每30分鐘記錄血壓、心率；若引流液每小時＞50ml，立即通知醫(yī)生并準備急診床旁超聲；遵醫(yī)囑靜脈輸注新鮮冰凍血漿（200ml）補充凝血因子，維持纖維蛋白原＞1.5g/L。目標2：術(shù)后72小時內(nèi)肝組織灌注改善，腹腔引流液顏色變淺（淡紅色→淡黃色），引流量＜50ml/日體位護理：術(shù)后6小時取平臥位，6小時后改半臥位（床頭抬高30），促進腹腔積液引流，減少肝創(chuàng)面壓力。溫度管理：使用充氣式溫毯維持體溫36.5-37.5℃，避免低體溫導(dǎo)致的血管收縮（影響灌注）和凝血障礙；輸入的血液制品提前用血液加溫器加熱至37℃。護理目標與措施藥物輔助：遵醫(yī)囑使用前列地爾（10μg/d）改善微循環(huán)，低分子肝素（4000U/d）預(yù)防深靜脈血栓（需監(jiān)測APTT，避免過度抗凝）。目標3：術(shù)后2小時內(nèi)體溫回升至36℃以上，4小時內(nèi)恢復(fù)正常（36.5-37.2℃）術(shù)中預(yù)防：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至25℃，覆蓋患者非術(shù)區(qū)（僅暴露右上腹），使用保溫貼膜（含自發(fā)熱材料）覆蓋四肢；沖洗腹腔的生理鹽水加熱至37℃（每500ml沖洗液可降低體溫0.2℃，需控制沖洗量＜2000ml）。術(shù)后復(fù)溫：返回病房后立即使用電熱毯（溫度設(shè)置40℃），監(jiān)測肛溫（更準確反映核心體溫），每30分鐘記錄1次；若體溫＜36℃，遵醫(yī)囑靜脈輸注溫熱液體（38℃）。目標4：患者及家屬焦慮程度減輕，能配合術(shù)后護理護理目標與措施術(shù)前溝通：用通俗語言解釋手術(shù)方案（“我們會用超聲刀精準止血，再用可吸收材料幫助凝血，比傳統(tǒng)縫扎更安全”），展示同類患者的康復(fù)案例（照片+簡短視頻）；允許家屬簽署知情同意后，由責任護士陪同在手術(shù)室門口等待，減少分離焦慮。術(shù)后安撫：返回病房后，第一時間告知患者“手術(shù)很成功，現(xiàn)在出血已經(jīng)控制住了”；每日固定時間由管床護士講解恢復(fù)進度（如“今天引流液比昨天少了30ml，說明傷口在愈合”），鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助翻身、按摩下肢）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理止血方法的改進雖降低了風險，但仍需警惕以下并發(fā)癥，關(guān)鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。再次出血觀察要點：術(shù)后24小時是高發(fā)期，表現(xiàn)為血壓驟降、心率增快（＞110次/分）、引流液突然增多（＞100ml/h）或呈鮮紅色。護理措施：立即通知醫(yī)生，快速建立靜脈通路（必要時中心靜脈置管），備血（紅細胞、血漿）；協(xié)助醫(yī)生行床旁超聲或CT，明確出血位置；若保守治療無效，做好二次手術(shù)準備（備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥）。凝血功能障礙觀察要點：表現(xiàn)為手術(shù)切口滲血、牙齦出血、皮下瘀斑，實驗室指標提示PT＞16秒、APTT＞40秒、纖維蛋白原＜1.5g/L。護理措施：避免不必要的穿刺（如盡量使用靜脈留置針），注射后按壓針孔5分鐘以上；遵醫(yī)囑補充凝血因子（冷沉淀、纖維蛋白原），監(jiān)測血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)精準治療。肝膿腫（止血材料相關(guān)）觀察要點：術(shù)后5-7天出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、肝區(qū)疼痛、白細胞升高（＞12×10?/L），超聲提示肝內(nèi)液性暗區(qū)。護理措施：配合醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，留取標本做細菌培養(yǎng)；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），加強營養(yǎng)支持（高蛋白飲食+靜脈輸注氨基酸）。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護理效果的關(guān)鍵，需根據(jù)患者恢復(fù)階段分層實施。術(shù)前教育（重點：配合止血）告知患者“術(shù)中可能需要保持特定體位（右側(cè)抬高15），避免身體移動影響止血操作”；解釋“術(shù)前禁食禁水是為了減少胃內(nèi)容物反流，避免術(shù)中誤吸影響止血視野”；指導(dǎo)深呼吸和咳嗽方法（術(shù)后咳嗽時按壓切口，減少震動導(dǎo)致的出血風險）。2.術(shù)后早期（1-3天，重點：預(yù)防出血）活動指導(dǎo)：“術(shù)后24小時內(nèi)以床上翻身為主，24小時后可坐起，3天后在床邊短時間站立，避免突然用力（如提重物、用力排便）導(dǎo)致腹壓升高，誘發(fā)再出血?！憋嬍持笇?dǎo)：“肛門排氣后先從米湯、藕粉開始，逐步過渡到半流食（粥、面條），避免過熱、過硬食物（溫度＜40℃），減少胃腸道充血?！毙g(shù)前教育（重點：配合止血）用藥指導(dǎo)：“術(shù)后需繼續(xù)服用奧美拉唑（保護胃黏膜，避免應(yīng)激性潰瘍出血），若既往有高血壓，需規(guī)律服用降壓藥（血壓控制在130/80mmHg以下，避免高壓導(dǎo)致血管破裂）?！?.出院前（7天，重點：長期管理）復(fù)查計劃：“術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲+肝功能，3個月復(fù)查CT；若出現(xiàn)腹痛、黑便、皮膚黃染，立即就診?！鄙罘绞剑骸?個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬山），6個月內(nèi)禁止重體力勞動；戒煙戒酒（酒精會影響肝功能和凝血）。”心理支持：“創(chuàng)傷后焦慮很常見，若持續(xù)失眠、情緒低落，可聯(lián)系醫(yī)院心理科，我們有專門的創(chuàng)傷后康復(fù)小組?！?8總結(jié)總結(jié)從這例肝破裂手術(shù)中，我深刻體會到：止血方法的改進，本質(zhì)是“以患者為中心”的理念升級——從“止住血”到“安全止血、微創(chuàng)止血、長效止血”，每一步都需要外科醫(yī)生、護士、麻醉師的緊密協(xié)作，需要對組織特性、器械性能、患者全身狀態(tài)的精準把握。作為手術(shù)室護士，我們不僅是“遞器械的人”，更是“風險的預(yù)判者”“團隊的協(xié)調(diào)者”“患者的守護者”。當超聲刀頭精準凝閉血管時，當止血紗與創(chuàng)面完美貼合時，當患者的血壓從85/