一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論燒傷患者康復(fù)期功能康復(fù)的階段性要點課件01前言前言作為從事燒傷外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常說：“燒傷治療的戰(zhàn)場，一半在手術(shù)臺，另一半在康復(fù)期?！庇浀脛?cè)胄袝r，我曾目睹一位32歲的火焰燒傷患者，因康復(fù)期功能鍛煉滯后，雙手瘢痕攣縮成“爪形”，最終喪失持筷、握筆等基本能力——那一刻我深刻意識到：燒傷不僅是皮膚的損傷，更是對軀體功能、心理狀態(tài)乃至社會角色的全面沖擊。隨著燒傷救治水平的提升，患者存活率顯著提高，但“活下來”與“活得好”之間，隔著功能康復(fù)這座必須跨越的橋梁?？祻?fù)期的功能康復(fù)并非簡單的“活動關(guān)節(jié)”，而是涵蓋瘢痕管理、關(guān)節(jié)功能重建、肌力恢復(fù)、心理適應(yīng)等多維度的系統(tǒng)工程，且需根據(jù)創(chuàng)面愈合、瘢痕增生、功能恢復(fù)的不同階段動態(tài)調(diào)整策略。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享燒傷康復(fù)期功能康復(fù)的階段性要點。02病例介紹病例介紹讓我們從去年收治的一位患者說起。45歲的李師傅，是一名鍋爐工人，因操作失誤被熱液燙傷。入院時查體：軀干、雙上肢及右下肢Ⅱ-Ⅲ度燒傷，總面積35%TBSA，其中雙前臂、手背及右小腿為Ⅲ度燒傷，創(chuàng)面呈蠟白、皮革樣改變，痛覺遲鈍。急診行雙上肢、右下肢切痂+自體皮移植術(shù)，術(shù)后3周創(chuàng)面基本閉合，轉(zhuǎn)入康復(fù)科時已術(shù)后28天。初次見面時，李師傅坐在輪椅上，眉頭緊鎖。他告訴我：“護(hù)士，我現(xiàn)在手抬不高，腿打不直，吃飯都得老伴喂，這以后可咋辦？”查體可見：雙前臂及手背瘢痕色紅、質(zhì)硬（溫哥華瘢痕量表VSS評分4分），右肘主動屈曲僅70（正常135），左手握力2級（MRC分級），右膝關(guān)節(jié)主動伸展受限（遺留15屈曲攣縮），雙下肢肌力4級，ADL（日常生活活動能力）Barthel指數(shù)評分為45分（中度依賴）。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了燒傷康復(fù)期的典型問題：瘢痕增生導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限、肌力下降、生活自理能力喪失，以及由此引發(fā)的心理焦慮。接下來，我們將圍繞他的康復(fù)過程，展開各階段的護(hù)理要點。03護(hù)理評估護(hù)理評估對李師傅的評估，我們從“身體-心理-社會”三個維度展開，這是制定個性化康復(fù)方案的基礎(chǔ)。身體功能評估瘢痕狀態(tài)：雙前臂、手背瘢痕處于增生期（術(shù)后2-6個月為瘢痕增生高峰），局部皮溫高、痛覺敏感（輕觸即痛），VSS評分4分（血管分布2分、色素2分、厚度1分、柔軟度1分）。01關(guān)節(jié)活動度（ROM）：右肘主動屈曲70（被動可至90），右膝主動伸展受限15（被動可至5），腕關(guān)節(jié)背伸僅10（正常70）。02肌力與耐力：左手握力2級（無法對抗重力），右手握力3級（可對抗重力但無法對抗阻力），雙下肢股四頭肌肌力4級（可對抗部分阻力）。03感覺功能：植皮區(qū)淺感覺減退（痛溫覺遲鈍），但瘢痕周圍正常皮膚區(qū)觸覺敏感（因神經(jīng)末梢再生）。04心理與社會評估李師傅是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，受傷后多次說“成了廢人”，SAS（焦慮自評量表）評分58分（中度焦慮）；與妻子交流時頻繁回避目光，SDS（抑郁自評量表）評分52分（輕度抑郁）；對康復(fù)訓(xùn)練存在恐懼（“怕疼，怕把皮撐破”）。生活能力評估Barthel指數(shù)顯示：進(jìn)食（0分，需協(xié)助）、穿衣（0分）、轉(zhuǎn)移（5分，需部分協(xié)助）、如廁（5分）、行走（0分，依賴輪椅），總分45分，提示中度功能障礙。通過評估，我們明確了核心問題：瘢痕增生期的關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險、肌力不足導(dǎo)致的活動受限，以及心理障礙對康復(fù)依從性的影響。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：軀體活動障礙：與瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬及肌力下降有關(guān)（主要護(hù)理問題）。急性疼痛：與瘢痕增生期神經(jīng)末梢刺激、康復(fù)訓(xùn)練牽拉有關(guān)（影響依從性）。自我形象紊亂：與暴露部位（手背、前臂）瘢痕增生、外觀改變有關(guān)（心理干預(yù)重點）。知識缺乏：缺乏功能康復(fù)的階段性目標(biāo)、訓(xùn)練方法及瘢痕護(hù)理知識（需系統(tǒng)教育）。有失用綜合征的危險：與長期制動、康復(fù)訓(xùn)練不足可能導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮有關(guān)（預(yù)防重點）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——軀體活動障礙是表象，疼痛和心理問題是阻礙康復(fù)的“隱形墻”，而知識缺乏則可能讓患者陷入“想練不敢練、不會練”的困境。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對李師傅的情況，我們將康復(fù)期分為**早期（術(shù)后4-8周，瘢痕增生初期）、中期（術(shù)后8-24周，瘢痕增生高峰期）、后期（術(shù)后24周后，瘢痕成熟期）**三個階段，每個階段目標(biāo)明確、措施遞進(jìn)。早期（術(shù)后4-8周）：防攣縮、控瘢痕、建信心目標(biāo)：控制瘢痕增生，維持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防攣縮；緩解疼痛，建立患者康復(fù)信心。關(guān)鍵措施：體位管理與支具固定：李師傅右肘、腕關(guān)節(jié)是攣縮高危部位，我們?yōu)槠涠ㄖ屏说蜏責(zé)崴苤Ь摺滋炫宕髦馍煺怪Ь撸ňS持肘180），夜間佩戴腕背伸支具（維持腕30），每日佩戴時間≥20小時（僅清潔時取下）。查房時我常半開玩笑：“李師傅，支具可是你的‘關(guān)節(jié)保鏢’，可別偷偷摘了！”他起初覺得“戴著胳膊發(fā)僵”，但看到護(hù)士用量角器測量被動活動度從70慢慢增加到85，漸漸配合了。被動關(guān)節(jié)活動（PROM）：每日2次，由治療師或家屬輔助完成，動作輕柔（以不引起患者痛苦面容為度）。右肘從屈曲70開始，逐步增加到90；腕關(guān)節(jié)背伸從10增至25。我教李師傅的妻子：“手法要像揉面——穩(wěn)、慢、有滲透力，遇到阻力就停，別硬掰。”早期（術(shù)后4-8周）：防攣縮、控瘢痕、建信心瘢痕早期干預(yù)：增生期瘢痕最怕“熱、壓、揉”——我們采用硅膠貼（美皮護(hù)）覆蓋瘢痕，利用硅膠的保濕和壓力作用抑制增生；同時每日2次輕柔按摩（用維生素E乳膏，以指腹打圈，避開植皮區(qū)），促進(jìn)血液循環(huán)。李師傅起初怕疼，我就握著他的手一起按：“你看，我手法輕，是不是沒那么痛？慢慢適應(yīng)就好了?！毙睦碇С峙c疼痛管理：針對他的焦慮，我們用“漸進(jìn)式暴露法”——先讓他看同類患者康復(fù)前后的對比視頻，再請康復(fù)效果好的病友分享經(jīng)歷。疼痛時，除了口服非甾體抗炎藥（塞來昔布），還教他“呼吸放松法”：訓(xùn)練前深吸氣4秒、屏氣2秒、慢呼氣6秒，重復(fù)5次。有天他高興地說：“護(hù)士，今天按摩時我沒皺眉，老伴說我進(jìn)步了！”中期（術(shù)后8-24周）：增活動、強肌力、抗瘢痕目標(biāo)：增加關(guān)節(jié)主動活動度（AROM），提升肌力，控制瘢痕增生至穩(wěn)定期。關(guān)鍵措施：主動-輔助關(guān)節(jié)活動（AAROM）：李師傅右肘被動活動度已達(dá)100，我們開始鼓勵他主動屈曲——用彈力帶做助力訓(xùn)練（一端固定在床欄，手抓住另一端向上拉），每日3組，每組15次。起初他喊“胳膊酸得發(fā)抖”，我就蹲在床邊和他一起數(shù)：“第12下，堅持！最后3下，你能行！”2周后，他能主動屈曲到90，興奮地說：“我自己能抬到胸口了！”抗阻肌力訓(xùn)練：左手握力2級時，我們用握力球（軟質(zhì)，直徑5cm）訓(xùn)練，從每日5分鐘開始，逐漸增加到15分鐘；右手3級時，改用彈力握力器（20N阻力）。下肢肌力訓(xùn)練則通過坐站轉(zhuǎn)移（扶床欄）、短距離步行（助行器輔助）完成。為了增加趣味性，我們和他比賽“誰捏握力球次數(shù)多”，他笑著說：“護(hù)士，我今天要破紀(jì)錄！”中期（術(shù)后8-24周）：增活動、強肌力、抗瘢痕壓力治療強化：李師傅瘢痕VSS評分仍為4分（血管分布減少至1分，但厚度增加），我們?yōu)槠涠ㄖ屏藟毫σ拢▔毫?5-30mmHg），要求“除了洗澡，24小時不離身”。剛開始他覺得“悶得慌”，我就教他：“穿之前涂潤膚乳，邊緣用防壓貼保護(hù)，慢慢就習(xí)慣了。你看，上個月瘢痕軟了不少，這就是壓力衣的功勞！”ADL訓(xùn)練融入生活：從“自己端杯子喝水”開始，逐步訓(xùn)練拿勺子、穿脫寬松衣物、使用衛(wèi)生間扶手。我特意從家里帶了個塑料碗（輕、不易碎），讓他練習(xí)端碗：“先裝半杯水，穩(wěn)了再裝滿?！碑?dāng)他第一次獨立喝完一杯水，眼眶都紅了：“半年了，終于不用老伴喂了！”后期（術(shù)后24周后）：促功能、重回歸、防復(fù)發(fā)目標(biāo)：恢復(fù)接近正常的關(guān)節(jié)活動度和肌力，滿足日常生活及部分工作需求；瘢痕進(jìn)入成熟期（軟、平、色淡），預(yù)防攣縮復(fù)發(fā)。關(guān)鍵措施：功能強化訓(xùn)練：李師傅右肘活動度已達(dá)120（正常135），我們加入作業(yè)治療——用筷子夾彈珠（訓(xùn)練手精細(xì)動作）、擰螺絲（訓(xùn)練握力和腕力）、推輪椅上下斜坡（訓(xùn)練下肢耐力）。他調(diào)侃：“我這是提前練‘上班技能’呢！”瘢痕維持治療：壓力衣改為每日12小時（白天工作時穿），硅膠貼按需使用（摩擦部位加強）；指導(dǎo)他避免暴曬（瘢痕區(qū)紫外線敏感，易色素沉著），外出時涂抹SPF30+防曬霜。后期（術(shù)后24周后）：促功能、重回歸、防復(fù)發(fā)社會角色重建：聯(lián)系李師傅原單位的工會，了解他原崗位（鍋爐巡檢）的具體需求，針對性訓(xùn)練“彎腰檢查儀表”（訓(xùn)練腰部活動度）、“提10kg工具包”（訓(xùn)練上肢耐力）。他妻子說：“現(xiàn)在他每天看新聞聯(lián)播，說‘得趕緊好起來，別拖單位后腿’?！敝列g(shù)后1年復(fù)查時，李師傅右肘活動度130，左手握力4級，右手握力5級，ADLBarthel指數(shù)95分（基本獨立），瘢痕VSS評分2分（軟、色淡）。他握著我的手說：“護(hù)士，我下周就回單位報道了，這次換我保護(hù)鍋爐，不讓它‘欺負(fù)’人！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷康復(fù)期的并發(fā)癥如同“暗礁”，需時刻警惕。結(jié)合李師傅的康復(fù)過程，我們總結(jié)了以下重點：瘢痕增生與攣縮觀察：瘢痕是否增厚、變紅、皮溫升高（提示增生活躍）；關(guān)節(jié)活動度是否較前下降（提示攣縮）。李師傅中期曾出現(xiàn)右肘活動度從100降至95，檢查發(fā)現(xiàn)是他嫌壓力衣悶，夜間偷偷摘下了。護(hù)理：加強宣教（“瘢痕增生就像小樹苗，你松一天，它長三天”）；調(diào)整壓力衣尺寸（隨體重變化及時更換）；必要時聯(lián)合激光治療（585nm脈沖染料激光封閉血管）。深靜脈血栓（DVT）觀察：下肢是否腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm）、皮溫升高、淺靜脈顯露；患者是否訴“小腿抽筋樣痛”。李師傅右下肢曾因早期活動少出現(xiàn)輕度腫脹，D-二聚體輕度升高。護(hù)理：術(shù)后早期即指導(dǎo)踝泵運動（勾腳-伸腳，每日3組，每組50次）；使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；避免長時間下垂下肢（抬高30）。壓瘡觀察：支具邊緣、骨突處（骶尾、踝部）皮膚是否發(fā)紅、破損；患者是否訴“局部火辣辣疼”。李師傅曾因支具過緊導(dǎo)致內(nèi)踝皮膚壓紅。護(hù)理：支具每日檢查2次（邊緣是否平整）；骨突處墊軟質(zhì)襯墊（硅膠墊）；指導(dǎo)患者“每2小時自行檢查皮膚，有不適立即調(diào)整支具”。心理危機(jī)觀察：患者是否沉默寡言、拒絕訓(xùn)練；是否有“活著沒意思”等消極言語。李師傅中期因瘢痕外觀改善慢，曾說“練也白練”。護(hù)理：建立“康復(fù)日記”（記錄每日進(jìn)步：“今天多握了5次握力球”“能自己系襯衫第一顆紐扣”）；聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為治療（CBT），糾正“非黑即白”的負(fù)面思維（如“練不好=廢人”→“每天進(jìn)步1%，就是成功”）。07健康教育健康教育康復(fù)效果的80%取決于患者的依從性，而健康教育是“鑰匙”。我們針對李師傅一家制定了分階段教育計劃：早期（術(shù)后4-8周）：“為什么要練？怎么安全練？”知識講解：用模型演示“瘢痕增生→膠原堆積→關(guān)節(jié)攣縮”的病理過程，說明“現(xiàn)在多練1度，將來少挨1刀（攣縮松解術(shù)）”。操作示范：現(xiàn)場演示被動關(guān)節(jié)活動手法（家屬在旁模擬操作，護(hù)士糾正）；教家屬如何觀察“患者皺眉/咬牙=疼痛過度，需停止”。中期（術(shù)后8-24周）：“怎么堅持練？怎么護(hù)瘢痕？”工具使用：教家屬測量關(guān)節(jié)活動度（用量角器）、檢查壓力衣貼合度（手指可插入1指為適宜）。生活指導(dǎo)：飲食強調(diào)“高蛋白（魚、蛋、奶）+維生素（新鮮果蔬）”，避免辛辣刺激（可能加重瘢痕瘙癢）；指導(dǎo)“瘢痕瘙癢時拍擊代替抓撓，可用冷敷（毛巾包裹冰袋，每次10分鐘）”。后期（術(shù)后24周后）：“怎么防復(fù)發(fā)？怎么回歸社會？”長期管理：告知“瘢痕完全穩(wěn)定需1-2年，仍需堅持夜間佩戴支具3-6個月”；提醒“避免高溫環(huán)境（如泡溫泉），以防瘢痕充血增生”。社會支持：聯(lián)系社區(qū)康復(fù)中心（提供延續(xù)性訓(xùn)練場地），指導(dǎo)加入“燒傷康復(fù)者互助群”（分享經(jīng)驗，減少孤獨感）。李師傅的妻子后來告訴我：“以前他不讓我碰他胳膊，現(xiàn)在主動說‘老伴，幫我做個肘關(guān)節(jié)拉伸’——這健康教育，真是把‘要他練’變成了‘他要練’?！?8總結(jié)總結(jié)從李師傅的康復(fù)歷程中，我們可以提煉出燒傷康復(fù)期功能康復(fù)的核心要點：階段性：早期重預(yù)防（防攣縮）、中期重強化（增活動）、后期重回歸（促功能），每個階段目標(biāo)明確，措施遞進(jìn)。多維度：身體功能訓(xùn)練需與瘢痕管理、心理支持、社會適應(yīng)同步推進(jìn)，“只練關(guān)節(jié)不調(diào)心理，康復(fù)難持久”