一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論燒傷創(chuàng)面愈合促進(jìn)劑應(yīng)用要點(diǎn)課件01前言前言作為從事燒傷外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“燒傷治療的核心，是創(chuàng)面的‘活’與‘合’?！彼^“活”，是讓受損組織重獲生機(jī)；“合”，是讓創(chuàng)面有序修復(fù)。在臨床實(shí)踐中，我們面對(duì)的不僅是火焰、熱液、化學(xué)物質(zhì)造成的皮膚損傷，更是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的“戰(zhàn)場(chǎng)”——?jiǎng)?chuàng)面可能從淺二度進(jìn)展為深二度，可能因感染延遲愈合，也可能因護(hù)理得當(dāng)加速修復(fù)。這其中，創(chuàng)面愈合促進(jìn)劑的合理應(yīng)用，就像給這場(chǎng)“修復(fù)戰(zhàn)役”配上了精準(zhǔn)的“彈藥”。記得2021年參與科室“燒傷創(chuàng)面愈合促進(jìn)劑規(guī)范化使用”課題時(shí)，我們回顧了近500例燒傷患者的病歷，發(fā)現(xiàn)規(guī)范使用促進(jìn)劑的患者，創(chuàng)面愈合時(shí)間平均縮短3-7天，感染率下降12%。這組數(shù)據(jù)背后，是無(wú)數(shù)患者少受的疼痛、更早的康復(fù)，以及家庭負(fù)擔(dān)的減輕。今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊在臨床中如何將愈合促進(jìn)劑“用對(duì)、用準(zhǔn)、用好”。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了42歲的張女士。她是在廚房操作時(shí)被熱油大面積潑濺致傷，傷后2小時(shí)由120送至我院。入院時(shí)，張女士意識(shí)清楚，但因疼痛蜷縮在平車上，不斷呻吟。查體見(jiàn)：面頸部、雙上肢（腕關(guān)節(jié)以上）、前胸部皮膚紅腫，散在大小不等水皰，部分水皰已破潰，基底紅白相間；右前臂內(nèi)側(cè)有一處5cm×8cm的創(chuàng)面，基底蒼白，痛覺(jué)遲鈍——這是典型的深二度燒傷。經(jīng)估算，燒傷總面積約25%TBSA（二度20%，三度5%）。入院時(shí)她的生命體征：T37.8℃（應(yīng)激性低熱），P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；血常規(guī)示白細(xì)胞12.3×10?/L（應(yīng)激升高），白蛋白32g/L（輕度降低）；創(chuàng)面分泌物涂片未見(jiàn)細(xì)菌，但C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（提示炎癥反應(yīng)）。病例介紹張女士是家庭主婦，平時(shí)照顧兩個(gè)上學(xué)的孩子，突然的受傷讓她焦慮地問(wèn)：“護(hù)士，我這手還能做飯嗎？會(huì)不會(huì)留疤？”她的丈夫在旁抹淚：“都怪我沒(méi)及時(shí)關(guān)灶臺(tái)……”那一刻，我意識(shí)到，我們不僅要處理創(chuàng)面，更要安撫這對(duì)被意外打亂生活的夫妻。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的燒傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“全身-局部”雙維度展開(kāi)，這是后續(xù)制定促進(jìn)劑使用方案的基礎(chǔ)。全身狀態(tài)評(píng)估首先是生命體征與內(nèi)環(huán)境：燒傷后48小時(shí)是體液滲出高峰期，張女士雖已過(guò)休克期（傷后2小時(shí)入院），但仍需監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、電解質(zhì)（尤其是血鉀、血鈉）、血紅蛋白（警惕血液濃縮）。她入院時(shí)尿量30ml/h（體重60kg，達(dá)標(biāo)），但白蛋白偏低，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)——低蛋白會(huì)直接影響創(chuàng)面修復(fù)，這是后續(xù)需要重點(diǎn)干預(yù)的。其次是疼痛評(píng)估：我們用數(shù)字評(píng)分法（VAS）評(píng)估，張女士主訴疼痛7分（10分為最痛），主要集中在破潰水皰區(qū)和深二度創(chuàng)面邊緣——這部分神經(jīng)末梢敏感，疼痛會(huì)抑制患者活動(dòng)，影響食欲和睡眠，必須優(yōu)先處理。最后是心理狀態(tài)：張女士反復(fù)詢問(wèn)“愈合時(shí)間”“瘢痕情況”，丈夫則頻繁查看繳費(fèi)單，提示存在“創(chuàng)傷后焦慮”和“經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)的恐懼”。創(chuàng)面局部評(píng)估這是決定促進(jìn)劑使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們遵循“視、觸、嗅、量”四步法：視：觀察創(chuàng)面顏色、滲出、邊緣是否清晰。張女士淺二度創(chuàng)面（紅腫水皰區(qū)）基底紅潤(rùn)，有散在滲液；深二度創(chuàng)面（基底蒼白區(qū)）表面有少量黃色滲液，周圍皮膚輕度潮紅（提示早期炎癥反應(yīng)）。觸：輕壓創(chuàng)面，淺二度區(qū)有彈性（真皮淺層保留），深二度區(qū)質(zhì)韌（真皮深層損傷），痛覺(jué)測(cè)試：淺二度區(qū)刺痛明顯，深二度區(qū)僅感鈍痛（神經(jīng)末梢部分損傷）。嗅：創(chuàng)面無(wú)異味（若有腐臭味提示厭氧菌感染）。量：測(cè)量創(chuàng)面面積（已明確25%TBSA），記錄深度分布（二度為主，小面積三度）。結(jié)合評(píng)估，張女士的創(chuàng)面處于“炎癥反應(yīng)期”（傷后48小時(shí)內(nèi)），需要控制感染、減少滲出、促進(jìn)細(xì)胞增殖——這正是愈合促進(jìn)劑發(fā)揮作用的關(guān)鍵階段。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、炎癥反應(yīng)有關(guān)（VAS7分，影響休息）；2體液不足（潛在）與創(chuàng)面滲出、攝入不足有關(guān)（白蛋白32g/L，尿量雖達(dá)標(biāo)但需警惕）；3感染風(fēng)險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲液有關(guān)（CRP升高，深二度創(chuàng)面易繼發(fā)感染）；4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高代謝狀態(tài)、攝入減少有關(guān)（白蛋白降低，創(chuàng)面修復(fù)需要大量蛋白質(zhì)）；5焦慮與擔(dān)心預(yù)后、家庭角色中斷有關(guān)（反復(fù)詢問(wèn)愈合時(shí)間，丈夫情緒低落）；6潛在并發(fā)癥：瘢痕增生與深二度創(chuàng)面愈合機(jī)制有關(guān)（深二度愈合依賴真皮附件，易形成瘢痕）。7護(hù)理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛影響進(jìn)食，進(jìn)食不足加重低蛋白，低蛋白延緩愈合，愈合延遲又增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而感染和深二度損傷則直接導(dǎo)致瘢痕增生可能。因此，干預(yù)必須“多線作戰(zhàn)”，而愈合促進(jìn)劑的使用是其中的核心環(huán)節(jié)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：72小時(shí)內(nèi)控制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，2周內(nèi)淺二度創(chuàng)面愈合，3-4周深二度創(chuàng)面愈合（無(wú)感染），住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者焦慮評(píng)分（GAD-7）降至5分以下。圍繞目標(biāo)，措施分為“促進(jìn)劑使用”和“綜合支持”兩部分。創(chuàng)面愈合促進(jìn)劑的精準(zhǔn)應(yīng)用根據(jù)《中國(guó)燒傷創(chuàng)面處理專家共識(shí)（2022）》，結(jié)合張女士的創(chuàng)面特點(diǎn)（混合深度、炎癥期），我們選擇了以下促進(jìn)劑組合：1.銀離子敷料（含1%磺胺嘧啶銀）——控制感染，減少滲出適用依據(jù)：深二度創(chuàng)面基底蒼白，滲出液為細(xì)菌良好培養(yǎng)基；CRP升高提示炎癥反應(yīng)活躍。銀離子通過(guò)破壞細(xì)菌DNA和細(xì)胞膜發(fā)揮廣譜抗菌作用，同時(shí)不影響成纖維細(xì)胞活性。使用方法：清潔創(chuàng)面（0.9%氯化鈉沖洗）→用無(wú)菌剪刀剪去松弛水皰皮（保留貼附緊密的水皰皮作為生物敷料）→覆蓋銀離子敷料（超出創(chuàng)緣1cm）→外層用無(wú)菌紗布加壓包扎（壓力3-5mmHg，避免影響血運(yùn)）。每2-3天換藥1次（若滲出多則每日1次）。創(chuàng)面愈合促進(jìn)劑的精準(zhǔn)應(yīng)用重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）凝膠——促進(jìn)表皮再生適用依據(jù)：淺二度創(chuàng)面基底紅潤(rùn)（有殘存的表皮干細(xì)胞），rhEGF可刺激表皮細(xì)胞增殖遷移，加速上皮化。使用方法：清潔淺二度創(chuàng)面后，取0.1-0.2ml/cm2凝膠均勻涂抹（避免厚涂影響吸收）→覆蓋無(wú)菌凡士林紗布（保持濕潤(rùn)環(huán)境）→外層干紗布包扎。每日1次（因生長(zhǎng)因子半衰期短，需持續(xù)補(bǔ)充）。3.堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）噴劑——促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)適用依據(jù)：深二度創(chuàng)面基底蒼白（真皮層損傷重，需肉芽填充），bFGF可促進(jìn)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，加速肉芽形成。使用方法：換藥時(shí)，待銀離子敷料移除后（動(dòng)作輕柔，避免撕脫新生組織），用生理鹽水棉簽輕拭創(chuàng)面→距離創(chuàng)面10-15cm噴灑bFGF（每噴約0.1ml，覆蓋整個(gè)創(chuàng)面）→待自然干燥3-5分鐘（避免藥液流失）→再覆蓋銀離子敷料。每日1次。綜合支持措施促進(jìn)劑的效果需要全身狀態(tài)的支持，因此我們同步實(shí)施：疼痛管理：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案。藥物：口服洛索洛芬鈉（60mgtid）控制基礎(chǔ)疼痛，創(chuàng)面換藥前30分鐘予芬太尼透皮貼（25μg/h）緩解操作痛。非藥物：指導(dǎo)張女士聽(tīng)輕音樂(lè)（她喜歡周杰倫的歌）、用放松呼吸法（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），分散注意力。3天后VAS降至4分，能安靜入睡。營(yíng)養(yǎng)支持：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定“高蛋白+維生素”飲食：早餐牛奶200ml+雞蛋2個(gè)+全麥面包；午餐清蒸魚200g+豆腐湯+蔬菜；加餐酸奶100ml+獼猴桃；晚餐雞胸肉150g+南瓜粥。同時(shí)靜脈補(bǔ)充人血白蛋白（10gqod），1周后白蛋白升至38g/L，創(chuàng)面滲液明顯減少。綜合支持措施心理干預(yù)：每天晨護(hù)時(shí)與張女士聊10分鐘：“昨天您兒子視頻說(shuō)想媽媽做的番茄炒蛋，等您手好了，咱們一起練手勁好不好？”她的丈夫則被邀請(qǐng)參與換藥觀摩（戴無(wú)菌帽、口罩），讓他看到“創(chuàng)面每天都在變淺”，緩解“幫不上忙”的愧疚。1周后，她主動(dòng)問(wèn)：“護(hù)士，我能自己用另一只手吃飯了，算不算進(jìn)步？”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷創(chuàng)面愈合過(guò)程中，并發(fā)癥可能“不期而至”，而促進(jìn)劑的使用也可能帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如過(guò)敏），因此必須“眼觀六路”。感染這是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們重點(diǎn)觀察：創(chuàng)面變化：是否出現(xiàn)膿性分泌物、異味、基底由紅轉(zhuǎn)暗；全身反應(yīng)：體溫是否持續(xù)＞38.5℃，白細(xì)胞是否＞15×10?/L；促進(jìn)劑相關(guān)性：銀離子敷料雖抗菌，但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致銀質(zhì)沉著（皮膚灰染），需記錄顏色變化；rhEGF凝膠若出現(xiàn)局部瘙癢、紅疹，可能是過(guò)敏（張女士未出現(xiàn)）。張女士換藥第5天，右前臂深二度創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為表皮葡萄球菌，敏感于頭孢呋辛），加強(qiáng)局部消毒（聚維酮碘擦拭），調(diào)整銀離子敷料換藥頻率為每日1次，3天后滲液消失。深靜脈血栓（DVT）燒傷患者因疼痛制動(dòng)、血液高凝，DVT風(fēng)險(xiǎn)高。我們?yōu)閺埮渴褂瞄g歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)她做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每小時(shí)5分鐘），監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（兩側(cè)差異＞2cm提示腫脹）。住院期間未發(fā)生DVT。瘢痕增生深二度創(chuàng)面愈合后3-6個(gè)月是瘢痕增生期。我們提前向張女士說(shuō)明：“您的深二度創(chuàng)面愈合后可能會(huì)有點(diǎn)硬、有點(diǎn)紅，這是正常的，但我們可以一起‘對(duì)抗’它?！背鲈呵敖虝?huì)她：愈合后1個(gè)月開(kāi)始用硅膠貼（每天貼12小時(shí)），避免摩擦刺激；避免辛辣飲食（可能加重充血）；如果出現(xiàn)瘙癢，用冷敷代替抓撓。07健康教育健康教育出院時(shí)，張女士的淺二度創(chuàng)面已完全愈合（12天），深二度創(chuàng)面結(jié)痂（28天），可以自行用左手梳頭、端碗。但健康教育不是“告別”，而是“接力”——我們需要教會(huì)她和家屬“在家當(dāng)護(hù)士”。創(chuàng)面護(hù)理結(jié)痂未脫落前：保持干燥（可用無(wú)菌紗布覆蓋），避免沾水（洗澡時(shí)用保鮮膜包裹）；脫痂后：若局部發(fā)紅、隆起，立即使用硅膠貼（如“美皮護(hù)”），每日至少12小時(shí)，持續(xù)3-6個(gè)月；避免陽(yáng)光直射（紫外線加重色素沉著），外出時(shí)戴防曬袖套。030102功能鍛煉第3周起：做“摸高”動(dòng)作（手盡量向上夠，每天5分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。3124雙上肢是張女士的“生活主力”，我們制定了“漸進(jìn)式鍛煉計(jì)劃”：第1周（脫痂期）：手指伸展-握拳（每天3組，每組10次）；第2周（瘢痕增生早期）：用握力球練習(xí)（從軟球開(kāi)始，逐漸增加硬度）；復(fù)診與預(yù)警“有問(wèn)題別硬扛！”我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：若出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫熱痛、滲液、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，立即返院；每月來(lái)門診復(fù)查1次（前3個(gè)月），醫(yī)生會(huì)根據(jù)瘢痕情況調(diào)整硅膠貼使用方案或考慮激光治療。最后，我給了張女士一張“護(hù)理小卡片”，上面寫著：“您已經(jīng)闖過(guò)了最艱難的一關(guān)，接下來(lái)的每一步，我們都在。”她攥著卡片說(shuō)：“等我手好了，給你們帶自家種的葡萄?！边@是燒傷護(hù)士最想聽(tīng)的“謝禮”。08總結(jié)總結(jié)從張女士的病例中，我深刻體會(huì)到：創(chuàng)面愈合促進(jìn)劑不是“萬(wàn)能藥”，而是“精準(zhǔn)工具”。它的應(yīng)用需要基于細(xì)致的評(píng)