一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“術(shù)后”到“術(shù)前”的延伸08總結(jié)目錄外科學總論全身麻醉蘇醒期躁動處理課件01前言前言作為在手術(shù)室和麻醉復(fù)蘇室工作了12年的護理人員，我太清楚全身麻醉蘇醒期那幾十分鐘的“關(guān)鍵戰(zhàn)役”有多重要了。記得有位老主任曾說：“麻醉醫(yī)生把患者安全送進手術(shù)間，我們要把患者安全‘接回家’?！边@里的“接回家”，不只是送回病房，更重要的是讓患者從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)過渡到清醒，避免蘇醒期躁動（EmergenceAgitation,EA）帶來的風險。蘇醒期躁動是全身麻醉患者拔管后至完全清醒前，出現(xiàn)的一種意識與行為分離的狀態(tài)，表現(xiàn)為興奮、掙扎、語無倫次、試圖拔管或自行坐起等。別小看這些“小動作”——我曾見過患者因劇烈掙扎導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出，血氧飽和度驟降至80%；也遇到過老年患者因躁動碰撞到床欄，額部撞出血腫；更有年輕患者因掙扎導(dǎo)致手術(shù)切口滲血，不得不重新縫合。數(shù)據(jù)顯示，全身麻醉患者EA發(fā)生率約為5%-50%，兒童和年輕男性更高。它不僅威脅患者安全，還可能延長復(fù)蘇時間、增加醫(yī)療成本，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。前言今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊如何系統(tǒng)化處理蘇醒期躁動。因為在臨床中，“見招拆招”遠不如“未雨綢繆”，而護理的核心，正是用專業(yè)和溫度為患者筑起安全網(wǎng)。02病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，我在麻醉復(fù)蘇室（PACU）接到了32歲的張先生。他因“急性闌尾炎”行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利，麻醉方式為靜吸復(fù)合全麻（丙泊酚+瑞芬太尼+七氟醚維持）。術(shù)畢前30分鐘停用七氟醚，縫皮時給予舒芬太尼5μg鎮(zhèn)痛，拔管前生命體征平穩(wěn)：血壓125/78mmHg，心率76次/分，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管2L/min吸氧）。但意外出現(xiàn)在拔管后5分鐘。張先生突然睜開眼睛，眉頭緊皺，雙手用力抓扯身上的監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線，雙腿頻繁蹬踹，試圖坐起。我立即上前安撫：“張先生，手術(shù)做完了，您現(xiàn)在在復(fù)蘇室，別著急?！彼麉s扭頭避開我的視線，含糊地說：“憋…難受…管子…拿掉…”此時他的RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）評分為+3分（躁動：劇烈運動，試圖拔出導(dǎo)管，需約束），血壓升至158/92mmHg，心率112次/分，血氧飽和度下降至93%（因掙扎導(dǎo)致吸氧管脫落）。病例介紹這是典型的蘇醒期躁動。我迅速判斷可能誘因：疼痛？他術(shù)中用了舒芬太尼，但腹腔鏡手術(shù)氣腹后肩背部可能有牽涉痛；尿管刺激？他術(shù)前留置了導(dǎo)尿管，清醒后對異物敏感；還有可能是七氟醚代謝不完全導(dǎo)致的中樞興奮。更關(guān)鍵的是，他意識并未完全清醒——問他“今天幾號”，他答“8月15”（實際是11月），存在時間定向障礙。03護理評估護理評估面對躁動患者，護理評估必須快速且系統(tǒng)。我一邊安撫張先生，一邊啟動了“四維評估法”：躁動程度評估——用工具量化我們采用RASS評分（-5分至+4分）動態(tài)評估：張先生從拔管后5分鐘的+3分（劇烈躁動），到我干預(yù)10分鐘后的+2分（有目的的躁動，需語言安撫），再到30分鐘后的0分（清醒平靜），評分變化能直觀反映干預(yù)效果。誘因溯源——“五問法”排查一問疼痛：按壓張先生手術(shù)切口（臍周3個戳卡處），他皺眉說“有點疼”，但主訴“后背更脹”——這符合氣腹后CO?殘留導(dǎo)致的肩背牽涉痛；二問管路刺激：導(dǎo)尿管在位，無打折，但他反復(fù)抓扯下腹部，提示尿管不適；三問缺氧：指脈氧一度降至93%，因掙扎導(dǎo)致吸氧管脫落，重新固定后升至97%；四問藥物因素：七氟醚代謝半衰期短，但個體差異可能導(dǎo)致殘留；五問心理狀態(tài)：張先生是首次手術(shù)，術(shù)前焦慮評分（SAS）18分（輕度焦慮），清醒后對陌生環(huán)境的恐懼可能加重躁動。生命體征監(jiān)測——警惕“隱藏危機”持續(xù)監(jiān)測：血壓從158/92mmHg（躁動高峰）降至142/88mmHg（干預(yù)后），心率從112次/分降至98次/分，均未達到高血壓危象或心律失常標準；血氧飽和度在糾正吸氧管位置后穩(wěn)定在97%-99%，排除嚴重低氧血癥。意識狀態(tài)評估——區(qū)分“躁動”與“譫妄”通過定向力測試（時間、地點、人物）判斷：張先生能認人（“這是我老婆嗎？”），但時間定向錯誤（“今天是周末”），地點能部分識別（“在醫(yī)院”），屬于“意識模糊”而非持續(xù)性譫妄，這提示躁動主要與麻醉藥物殘留、疼痛相關(guān)，而非中樞神經(jīng)器質(zhì)性損傷。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我為張先生制定了3項主要護理診斷，每個診斷都緊扣“安全”與“舒適”核心：有受傷的危險：與躁動導(dǎo)致的自拔管路、墜床、碰撞有關(guān)依據(jù)：患者劇烈掙扎，試圖抓扯導(dǎo)尿管、吸氧管，肢體活動無目的性，RASS評分+3分。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.舒適度改變：與疼痛、尿管刺激、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：主訴“后背脹”“下腹部不舒服”，對護理人員的安撫有部分反應(yīng)（短暫靜息），但很快因不適再次躁動。潛在并發(fā)癥：低氧血癥、切口滲血依據(jù)：躁動導(dǎo)致吸氧管脫落，血氧飽和度短暫下降；腹腔鏡戳卡處有少量滲血（因掙扎增加腹壓）。05護理目標與措施護理目標與措施目標明確才能有的放矢。我們的首要目標是“30分鐘內(nèi)將RASS評分降至0-1分（清醒平靜或輕度躁動但可被語言安撫）”，同時“避免受傷、改善舒適度、預(yù)防并發(fā)癥”。具體措施分四步：環(huán)境干預(yù)——營造“安全島”我立即拉上PACU的隔簾，降低監(jiān)護儀報警音量（從80分貝調(diào)至60分貝），將床頭搖高15（既利于呼吸，又讓患者感覺更“直立”，減少無助感）。同時，讓張先生的妻子站在床頭，握著他的手說：“老公，手術(shù)很順利，醫(yī)生說你恢復(fù)得很好，咱們慢慢來。”熟悉的聲音和觸感，讓他的掙扎幅度明顯減小——后來他說：“當時迷迷糊糊的，聽到我老婆說話，就覺得安心了?！辨?zhèn)痛與抗躁動——精準用藥確認無禁忌后，遵麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，先靜脈注射地佐辛5mg（非阿片類鎮(zhèn)痛藥，對呼吸抑制?。┚徑馓弁?。10分鐘后，張先生說“后背沒那么脹了”，但仍頻繁扭動身體?？紤]尿管刺激，我用溫毛巾輕敷他的下腹部（40℃，每次10秒，避免燙傷），同時解釋：“您覺得肚子不舒服，是因為有根小管子幫助排小便，等您完全清醒了，我們就可以拔掉它?！苯又?，靜脈注射右美托咪定0.2μg/kg（10分鐘泵入）——這個藥能選擇性激動α2受體，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且不抑制呼吸。泵入5分鐘后，他的肢體動作明顯減慢，RASS評分降至+1分（焦慮/躁動，但可被語言安撫）。肢體約束——“溫柔的保護”很多人認為約束是“控制患者”，但實際上是“保護患者不傷害自己”。我選擇了棉質(zhì)軟約束帶（寬5cm，帶襯墊），固定他的手腕（能容納1指空隙），約束帶另一端系在床欄的固定扣上（而非可移動的床沿）。固定后，我反復(fù)說：“張先生，我們給您系上小帶子，是怕您不小心碰到自己，等您不那么激動了，馬上就解開?！彼m仍有輕微掙扎，但不再試圖坐起。后來他回憶：“當時其實能感覺到束縛，但知道是為我好，就沒那么慌了?！毙睦戆矒帷氨焕斫獾牧α俊痹陝踊颊叱Ｒ颉盁o法控制身體”產(chǎn)生恐懼，語言安撫比藥物更“治本”。我蹲在他床頭，保持視線平齊，語速放慢：“您剛才是不是覺得胸口悶？那是因為手術(shù)時肚子里打了點氣，現(xiàn)在正在慢慢排出來，您試著用鼻子深吸，嘴巴慢慢呼，像這樣——”我示范了深呼吸動作，他跟著模仿了兩次，心率從102次/分降到90次/分。我又說：“您做得特別好，再堅持5分鐘，等藥起效了，就會更舒服?！边@種“正向反饋”讓他逐漸建立了對我的信任。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理蘇醒期躁動的并發(fā)癥往往“來勢快、危害大”，必須“眼觀六路”：黏膜損傷——“藏在口腔里的風險”張先生躁動時曾用力咬合，我立即用壓舌板（包裹紗布）墊在上下臼齒間，避免咬傷舌體。拔管后檢查口腔，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頰黏膜有輕微壓痕（因氣管導(dǎo)管刺激），我用生理鹽水棉球輕拭，叮囑清醒后“用溫水漱口，避免吃太熱的食物”。管路脫落——“雙重固定法”導(dǎo)尿管、吸氧管、靜脈留置針是最易脫出的管路。我用“高舉平臺法”固定靜脈針（透明敷貼呈“Ω”形，避免牽拉），導(dǎo)尿管除了固定在大腿內(nèi)側(cè)，還用別針將尿袋固定在床尾（避免重力牽拉）。吸氧管則換成耳掛式（比鼻導(dǎo)管更穩(wěn)固），并在他耳后貼了小膠布（防止滑脫）。低氧血癥——“動態(tài)監(jiān)測+主動干預(yù)”除了持續(xù)監(jiān)測指脈氧，我每5分鐘觀察一次患者口唇、甲床顏色（均為紅潤）。當他因掙扎導(dǎo)致血氧降至93%時，立即改為面罩吸氧（4L/min），待平靜后再換回鼻導(dǎo)管。切口滲血——“體位+按壓”腹腔鏡戳卡處有少量滲血（約2ml），我將他的體位調(diào)整為低半臥位（減少腹壓），用無菌紗布輕壓切口3分鐘，滲血停止。后來查看病歷，這處滲血未達到“需處理”標準（＞5ml），但及時干預(yù)避免了進一步加重。07健康教育——從“術(shù)后”到“術(shù)前”的延伸健康教育——從“術(shù)后”到“術(shù)前”的延伸很多人認為健康教育是術(shù)后的事，但針對蘇醒期躁動，“術(shù)前預(yù)防”比“術(shù)后處理”更有效。術(shù)前宣教——“消除未知恐懼”我參與制定了科室的《麻醉蘇醒期注意事項》宣教單，內(nèi)容包括：“手術(shù)結(jié)束后，您可能會在復(fù)蘇室醒來，可能感覺喉嚨有點干，或者肚子脹，這些都是正常的，我們會幫您緩解。”對焦慮患者（如張先生），術(shù)前訪視時我會用模型演示復(fù)蘇室環(huán)境（“這是監(jiān)護儀，會發(fā)出‘滴滴’聲，但聲音不大；這是約束帶，像寬寬的護腕，不會勒疼您”）。術(shù)后指導(dǎo)——“家屬是最佳助手”張先生清醒后，我告訴他：“您剛才在復(fù)蘇室有點激動，是麻醉藥還沒完全代謝完，現(xiàn)在已經(jīng)沒事了。如果覺得傷口疼，要及時告訴護士，我們會幫您止痛。”同時叮囑家屬：“他現(xiàn)在可能還有點迷糊，別著急問問題，多握握他的手，說點輕松的話?！背鲈褐笇?dǎo)——“疼痛管理的延續(xù)”出院前，我強調(diào)：“如果回家后傷口疼，要按醫(yī)囑吃止痛藥，別硬扛——疼得厲害也可能讓您煩躁?！辈⑻嵝眩骸鞍文蚬芎罂赡軙心蝾l、尿急，這是正常的，多喝水，別憋尿。”08總結(jié)總結(jié)從張先生的案例中，我更深切地體會到：蘇醒期躁動的處理，不是“按住患者”這么簡單，而是“理解患者”的過程——他掙扎的每一個動作，都是身體在說“我不舒服”；他混亂的每一句語言，都是意識在努力“連接現(xiàn)實”。作為護理人員，我們需要的不僅是“快速反應(yīng)”的技能（如正確使用約束帶、識別疼痛誘因），更是“感同身受”的共情（蹲下來和患者平視、用家屬的聲音安撫）。這讓我想起護理前輩常說的：“技術(shù)能救急，溫度能救命?！边@些年，我見證了PACU從“只關(guān)注生命體征”到“關(guān)注患者