一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的病情穩(wěn)定期管理要點課件01前言前言作為一名在血管外科臨床一線工作近十年的護(hù)理人員，我對血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）患者的疾苦有著深刻體會。這種好發(fā)于青壯年男性、與吸煙密切相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性血管炎性疾病，常因肢體缺血導(dǎo)致疼痛、潰瘍甚至截肢，被患者稱為“不死的癌癥”。在臨床實踐中，我發(fā)現(xiàn)許多患者經(jīng)歷急性發(fā)作期的治療后，往往誤以為“病情穩(wěn)定就萬事大吉”，卻因忽視穩(wěn)定期管理，導(dǎo)致血管痙攣反復(fù)、缺血加重，最終再次陷入“發(fā)作-治療-再發(fā)作”的惡性循環(huán)。血栓閉塞性脈管炎的病程呈周期性進(jìn)展，穩(wěn)定期是阻斷疾病惡化、改善預(yù)后的關(guān)鍵階段。這一時期的管理并非簡單的“觀察等待”，而是需要通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)和患者教育，從控制危險因素、改善肢體灌注、預(yù)防并發(fā)癥等多維度入手，幫助患者實現(xiàn)“長期穩(wěn)定”的目標(biāo)。今天，我將結(jié)合臨床真實病例，與大家分享穩(wěn)定期管理的核心要點。02病例介紹病例介紹記得去年冬天接診的45歲患者王師傅，是我近年來管理較為典型的TAO穩(wěn)定期病例。他是一名長途貨車司機(jī)，有20年吸煙史（日均20支），3年前無誘因出現(xiàn)左下肢間歇性跛行（行走200米即感小腿酸痛），休息后緩解；1年前癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間需垂足坐立才能緩解，外院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”，予擴(kuò)血管、抗血小板治療并戒煙3個月后，靜息痛消失，跛行距離延長至500米，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行穩(wěn)定期管理。入院時查體：左下肢皮溫較右側(cè)低2℃，足背皮膚略蒼白，無破潰；左足背動脈及脛后動脈搏動弱（右側(cè)正常）；踝肱指數(shù)（ABI）左0.6（正常>0.9），右1.1；多普勒超聲顯示左股淺動脈節(jié)段性狹窄（狹窄率約40%），遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成；血液檢查無明顯異常（D-二聚體0.3mg/L，血脂、血糖正常）?；颊咦允瞿壳白畲蟮睦_是“不敢多走路”“怕冷”，偶有夜間小腿“發(fā)緊”，擔(dān)心病情再次加重。03護(hù)理評估護(hù)理評估對王師傅的評估，我們從“生物-心理-社會”多維度展開，這是制定個性化管理方案的基礎(chǔ)。健康史評估重點追溯疾病誘因與治療經(jīng)過：患者吸煙史20年（核心危險因素），職業(yè)需長期久坐（影響下肢循環(huán)），急性發(fā)作期曾規(guī)律使用前列腺素類藥物（如貝前列素鈉）及抗血小板藥（阿司匹林），但戒煙3個月后因工作壓力復(fù)吸（日均5支）。這提示我們：吸煙戒斷不徹底是病情反復(fù)的潛在隱患。身體狀況評估通過視、觸、叩、聽全面檢查：肢體血運：左下肢皮溫降低（溫差法測量），皮膚蒼白（無發(fā)紺或瘀斑），無活動性潰瘍（既往曾有左足趾干性壞疽，已愈合遺留色素沉著）；動脈搏動：足背動脈（左+，右+++）、脛后動脈（左+，右++），股動脈（雙側(cè)++）；功能狀態(tài)：6分鐘步行試驗距離420米（較急性發(fā)作期改善），Buerger試驗（抬高下肢30秒后足部蒼白，下垂后泛紅時間約25秒，提示側(cè)支循環(huán)代償一般）。輔助檢查驗證ABI（左0.6）提示中度缺血；下肢CTA顯示左股淺動脈節(jié)段性狹窄（長度約5cm），腘動脈以下可見散在側(cè)支血管；血液流變學(xué)提示全血黏度輕度升高（與長期吸煙致紅細(xì)胞聚集性增加有關(guān)）。心理社會評估患者因疾病影響工作（無法長時間駕駛），家庭經(jīng)濟(jì)壓力大，存在焦慮情緒（SAS評分52分，輕度焦慮）；對疾病認(rèn)知存在誤區(qū)，認(rèn)為“不疼了就是好了”，對戒煙的重要性認(rèn)識不足（“少抽點應(yīng)該沒事”）；家屬支持度良好（妻子陪同就診，主動詢問護(hù)理方法）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：外周組織灌注無效：與動脈狹窄、血管痙攣及側(cè)支循環(huán)不足有關(guān)（依據(jù)：ABI降低、皮溫低、動脈搏動弱）；慢性疼痛（下肢酸脹）：與肢體缺血及代謝產(chǎn)物堆積有關(guān)（依據(jù)：患者主訴夜間小腿“發(fā)緊”，活動后加重）；知識缺乏（疾病管理）：缺乏戒煙、足部護(hù)理及運動康復(fù)的相關(guān)知識（依據(jù)：復(fù)吸史、對側(cè)支循環(huán)鍛煉方法不了解）；焦慮：與疾病反復(fù)、工作能力下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評分異常、自述“擔(dān)心截肢”）。030205010405護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周內(nèi)疼痛評分降低2分（NRS）、1個月內(nèi)跛行距離延長至800米、3個月內(nèi)完全戒煙、6個月內(nèi)ABI提升至0.7以上”的階段性目標(biāo)，并通過以下措施逐步落實。改善組織灌注：從“血管”到“循環(huán)”的綜合干預(yù)藥物管理：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用擴(kuò)血管藥（貝前列素鈉40μgtid）、抗血小板藥（阿司匹林100mgqd），監(jiān)測凝血功能（INR控制在1.5-2.0）；針對血液高黏狀態(tài)，加用羥苯磺酸鈣改善微循環(huán)。體位與溫度調(diào)控：指導(dǎo)患者避免長時間下垂肢體（防血液瘀滯），睡眠時抬高下肢15-20（促進(jìn)靜脈回流）；注意患肢保暖（穿寬松棉襪，避免使用熱水袋直接熱敷——溫度過高會加重組織耗氧），冬季駕駛時使用座椅加熱（溫度≤40℃）。運動康復(fù)：每日進(jìn)行Buerger運動2-3次（抬高下肢45維持2分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，循環(huán)5次），配合步行訓(xùn)練（以不誘發(fā)疼痛為度，從每日3次、每次10分鐘開始，逐步延長）。王師傅初期因擔(dān)心疼痛抗拒運動，我們通過“疼痛日記”記錄“運動-疼痛-緩解”的規(guī)律，幫助他建立信心——他發(fā)現(xiàn)“慢走5分鐘休息1分鐘，反而比久坐更舒服”。緩解慢性疼痛：從“對癥”到“對因”的精準(zhǔn)干預(yù)非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者通過按摩（從遠(yuǎn)心端向近心端輕推）、溫水泡腳（37-39℃，10分鐘/次）緩解肌肉緊張；夜間疼痛時可取半臥位（減少下肢靜脈充血）。藥物輔助：若疼痛評分≥3分（NRS），短期使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgqd），避免長期使用阿片類藥物（易掩蓋病情變化）。知識強(qiáng)化：從“被動接受”到“主動管理”的轉(zhuǎn)變戒煙支持：采用“5A模式”（詢問、建議、評估、幫助、安排隨訪）：詢問吸煙細(xì)節(jié)（“每天什么時候最想抽？”王師傅答“開車犯困時”）；建議替代方案（備口香糖、薄荷糖，犯困時停車活動5分鐘）；評估戒斷反應(yīng)（初期出現(xiàn)焦慮、注意力不集中，予尼古丁貼片（7mg/d）過渡）；幫助建立社會支持（與妻子約定“開車時由她提醒”）；安排每周電話隨訪（第2周復(fù)吸1次，及時心理疏導(dǎo)后未再發(fā)生）。足部護(hù)理：教會患者每日檢查足部（重點看趾間、足跟有無紅腫、水皰），修剪指甲時平剪（避免嵌甲），選擇寬松軟底鞋（鞋頭寬度＞足趾1cm），避免赤腳行走（防外傷）。王師傅曾因穿新鞋磨出足部水皰，經(jīng)及時處理未發(fā)展為潰瘍——這讓他深刻意識到“小細(xì)節(jié)能防大問題”。心理干預(yù)：從“焦慮”到“希望”的情感支持1通過認(rèn)知行為療法（CBT）幫助患者重建信心：2用CTA影像直觀展示側(cè)支循環(huán)（“這些新生的小血管就像‘備用通道’，能幫你分擔(dān)血流”）；4鼓勵家屬參與（妻子學(xué)會了Buerger運動的指導(dǎo)方法，成了王師傅的“家庭康復(fù)師”）。3分享同類患者康復(fù)案例（“去年有位司機(jī)師傅和你情況類似，堅持戒煙和運動后，現(xiàn)在能開短途車了”）；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理穩(wěn)定期并非“零風(fēng)險期”，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：潰瘍復(fù)發(fā)與感染觀察要點：每日檢查足部皮膚完整性（尤其是既往潰瘍部位），注意有無局部發(fā)紅、皮溫升高、滲液；監(jiān)測體溫（＞37.5℃提示感染可能）。護(hù)理措施：若出現(xiàn)0.5cm以下淺潰瘍，予生理鹽水清洗后覆蓋水膠體敷料（促進(jìn)肉芽生長）；若潰瘍深達(dá)皮下或合并感染（膿性分泌物、疼痛加?。皶r聯(lián)系醫(yī)生行分泌物培養(yǎng)+藥敏，針對性使用抗生素（如頭孢呋辛1.5gbid），必要時請創(chuàng)面治療師會診。急性血栓形成（病情急性加重）觀察要點：突發(fā)肢體劇烈疼痛、皮溫驟降、皮膚蒼白或發(fā)紺、動脈搏動消失（“5P征”：疼痛、蒼白、無脈、麻木、運動障礙）。護(hù)理措施：立即制動、保暖，通知醫(yī)生急查D-二聚體、下肢超聲；若確診急性血栓，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IUq12h），必要時行導(dǎo)管溶栓。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、淺靜脈顯露；Homan征（足背屈時小腿疼痛）陽性。01護(hù)理措施：抬高患肢30，避免按摩（防血栓脫落）；監(jiān)測D-二聚體及凝血功能，予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）預(yù)防。01王師傅在管理期間曾出現(xiàn)左足背輕微紅腫（無滲液），我們通過及時消毒、調(diào)整鞋子（換為更寬松的運動鞋），2天后紅腫消退——這得益于每日的細(xì)致觀察。0107健康教育健康教育穩(wěn)定期管理的終極目標(biāo)是“讓患者成為自己的醫(yī)生”。我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”，將教育內(nèi)容細(xì)化為“日常三堅持、危險三避免”：日常三堅持堅持監(jiān)測：教會患者自測皮溫（對比雙側(cè)）、觀察足部顏色，每月到門診復(fù)查ABI（目標(biāo)≥0.7）。堅持戒煙：強(qiáng)調(diào)“每一支煙都是血管的‘毒藥’”，告知吸煙會加重血管痙攣、抑制側(cè)支循環(huán)形成；堅持運動：制定個性化運動計劃（如“每日步行3次，每次以跛行出現(xiàn)為終點，休息5分鐘后繼續(xù)”），記錄“運動日記”；危險三避免避免寒冷刺激：冬季外出戴護(hù)腿，不用冷水洗腳；避免外傷：修剪指甲用專用指甲剪，不赤腳穿拖鞋；避免久坐久站：駕駛2小時需下車活動5分鐘（抬腿、踮腳）。王師傅出院時，我們給他的“健康錦囊”里除了藥物，還有戒煙日歷、運動記錄表和足部檢查圖——這些工具成了他日常管理的“小助手”。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的管理過程，我深刻體會到：血栓閉塞性脈管炎的穩(wěn)定期管理，是一場“醫(yī)患共同參與的持久戰(zhàn)”。它不僅需要醫(yī)護(hù)人員精準(zhǔn)評估、科學(xué)干預(yù)，更需要患者從“被動治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾怼薄耐鯉煾档淖兓?，我?/p>