消化內(nèi)科核心疾病骨髓增殖性腫瘤課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護理工作者，我常說：“消化系統(tǒng)的問題，從不是孤立的。”這句話在骨髓增殖性腫瘤（MyeloproliferativeNeoplasms,MPN）患者身上體現(xiàn)得尤為明顯。MPN是一組起源于造血干細(xì)胞的克隆性增殖性疾病，包括真性紅細(xì)胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）及慢性髓系白血病（CML）等亞型。這些疾病雖以骨髓異常增殖為核心，但異常增殖的血細(xì)胞、脾大、高凝狀態(tài)等病理改變，常通過消化系統(tǒng)“發(fā)出信號”——比如患者因脾大壓迫胃腔出現(xiàn)早飽、腹脹；因門脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張；因血小板功能異常導(dǎo)致消化道出血……前言記得去年科里收了一位反復(fù)腹脹3個月的患者，他輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院消化科，最終在骨髓活檢后確診為原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）。這讓我深刻意識到：消化內(nèi)科護士不僅要關(guān)注“胃、腸、肝、膽”的局部癥狀，更要具備“整體觀”，從消化系統(tǒng)的異常表現(xiàn)中，捕捉血液系統(tǒng)疾病的蛛絲馬跡。今天，我就結(jié)合這位患者的護理全程，和大家聊聊MPN在消化內(nèi)科的護理要點。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，因“腹脹伴乏力3月，加重1周”于2023年5月10日收入我科。主訴：3個月前無誘因出現(xiàn)餐后上腹脹滿，進食量減少1/3，伴乏力、活動后氣促；近1周腹脹持續(xù)加重，夜間平臥時明顯，自覺左上腹“頂?shù)没拧保疟愫鬅o緩解。既往體健，無肝炎、高血壓病史，吸煙20年（10支/日），飲酒（白酒約100ml/日）15年，已戒3年。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；慢性病容，結(jié)膜稍蒼白；腹膨隆，左上腹可觸及質(zhì)硬包塊，邊緣鈍，下界達(dá)臍下3cm（脾大），無壓痛；肝肋下未觸及，移動性濁音（-）；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb105g/L（↓），PLT680×10?/L（↑），WBC12.3×10?/L（↑）；血涂片可見淚滴樣紅細(xì)胞；肝功能：ALB35g/L（↓），余指標(biāo)正常；腹部超聲提示“巨脾（長徑22cm），脾靜脈增寬（內(nèi)徑0.9cm）”；骨髓穿刺+活檢：骨髓增生活躍，纖維組織增生（MF-2級），JAK2V617F突變陽性；結(jié)合臨床診斷為“原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）”。王師傅入院時反復(fù)問：“護士，我這肚子脹和骨頭里的病有關(guān)系？”我握著他的病歷本解釋：“您的脾大是骨髓纖維化后造血功能異常，脾臟代償性造血導(dǎo)致的，就像‘備用工廠’超負(fù)荷工作，越撐越大，才會頂?shù)枚亲用洝！彼贫嵌攸c頭，但眼神里的焦慮卻沒散開——這正是我們護理的起點。03護理評估護理評估對MPN患者的護理評估，需從“癥狀-病理-心理”多維度切入，尤其要關(guān)注消化系統(tǒng)癥狀與血液系統(tǒng)異常的關(guān)聯(lián)。結(jié)合王師傅的情況，我們從以下四方面展開：健康史評估主訴與現(xiàn)病史：腹脹的誘因（無明確誘因）、性質(zhì)（持續(xù)性，與進食相關(guān)）、緩解方式（無）；伴隨癥狀（乏力、氣促）的進展速度（3月內(nèi)逐漸加重）。既往史與生活史：無基礎(chǔ)疾病，但長期吸煙史可能加重高凝狀態(tài)；飲酒已戒，減少了肝損傷的疊加風(fēng)險。身體狀況評估腹部體征：脾大是MPN的核心體征（PMF患者脾大發(fā)生率>90%），需通過觸診、叩診明確脾的大小（臍下3cm）、質(zhì)地（硬）、活動度（固定），并觀察是否有脾區(qū)壓痛（警惕脾梗死）。全身癥狀：乏力與貧血（Hb↓）、高代謝狀態(tài)相關(guān)；氣促與貧血導(dǎo)致的組織缺氧有關(guān)。輔助檢查評估健康史評估血常規(guī)：PLT↑提示高凝風(fēng)險（血栓）；Hb↓提示貧血程度；血涂片淚滴樣紅細(xì)胞是骨髓纖維化的特征。分子檢測：JAK2V617F突變陽性（約90%PMF患者攜帶此突變），是診斷MPN的關(guān)鍵依據(jù)。心理社會評估患者對疾病認(rèn)知不足（“骨髓的病怎么會肚子脹？”），存在“病位錯位”的困惑；因癥狀影響生活質(zhì)量（進食減少、活動受限），表現(xiàn)出焦慮（睡眠差、反復(fù)詢問預(yù)后）；家庭支持良好（配偶全程陪同，主動詢問護理注意事項）。04護理診斷護理診斷123基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：疼痛/不適（腹脹）與脾大壓迫腹腔臟器有關(guān)依據(jù)：患者主訴“左上腹持續(xù)脹滿，平臥時加重”，查體脾下界達(dá)臍下3cm。123活動無耐力與貧血、高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：Hb105g/L（輕度貧血），主訴“活動后氣促，爬2層樓需休息”。潛在并發(fā)癥：血栓形成/出血與血小板異常增殖、功能障礙有關(guān)依據(jù)：PLT680×10?/L（正常100-300×10?/L），MPN患者血栓風(fēng)險較常人高5-10倍；同時，部分患者血小板雖數(shù)量多但功能異常，存在出血傾向。焦慮與疾病認(rèn)知不足、癥狀影響生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“這病能治好嗎？”“會不會變成白血病？”，夜間入睡困難。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與腹脹導(dǎo)致進食減少、高代謝消耗增加有關(guān)依據(jù)：3月內(nèi)體重下降5kg（入院體重62kg，病前67kg），ALB35g/L（輕度降低）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-改善心理狀態(tài)-保障營養(yǎng)”的分層目標(biāo)，并落實具體措施。目標(biāo)1：1周內(nèi)患者腹脹程度減輕（數(shù)字評分法從7分降至4分以下）措施：體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取半臥位（床頭抬高30），利用重力作用減少脾臟對胃的壓迫；避免左側(cè)臥位（加重脾區(qū)壓迫）。飲食調(diào)整：予少量多餐（每日6餐），選擇易消化的半流質(zhì)（如粥、軟面條），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；餐前30分鐘可遵醫(yī)囑口服莫沙必利促進胃腸動力。脾區(qū)護理：觀察脾區(qū)是否有壓痛、反跳痛（警惕脾梗死）；避免外力碰撞左上腹（防脾破裂），告知患者“不要用力搓揉肚子，翻身時動作輕慢”。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)患者活動耐力提高（能獨立完成日常起居，爬3層樓無明顯氣促）措施：活動評估：與患者共同制定活動計劃，從床邊坐立（5分鐘/次，2次/日）開始，逐步過渡到室內(nèi)行走（10分鐘/次，3次/日），以“不出現(xiàn)氣促、頭暈”為度。貧血護理：監(jiān)測Hb變化（每周復(fù)查血常規(guī)），若Hb<80g/L或癥狀加重，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞；指導(dǎo)患者改變體位時緩慢（防直立性低血壓）。能量支持：鼓勵攝入高鐵、高蛋白食物（如瘦肉、紅棗、菠菜），必要時補充鐵劑（需與維生素C同服促進吸收）。目標(biāo)3：住院期間無血栓/出血并發(fā)癥發(fā)生措施：血栓預(yù)防：PLT>450×10?/L時，遵醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板（注意觀察有無出血傾向）；指導(dǎo)患者穿彈力襪，每2小時床上活動雙下肢（踝泵運動）；監(jiān)測D-二聚體、凝血功能（INR、APTT）。出血防護：避免用力擤鼻、摳牙（防黏膜出血）；使用軟毛牙刷；觀察大便顏色（黑便提示消化道出血），定期查便潛血。用藥觀察：若使用羥基脲降細(xì)胞（王師傅后期加用），需監(jiān)測血常規(guī)（WBC<2×10?/L時停藥），并觀察有無惡心、脫發(fā)等副作用。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下措施：目標(biāo)3：住院期間無血栓/出血并發(fā)癥發(fā)生認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋“骨髓纖維化-脾大-腹脹”的病理聯(lián)系（“骨髓像被‘纖維化’的網(wǎng)纏住了，造血功能下降，脾臟就幫忙造血，越撐越大”）；結(jié)合成功案例（“我之前護理過一位類似患者，通過規(guī)律治療，脾大控制后腹脹明顯緩解”）。情緒支持：每日晨間護理時留出10分鐘傾聽患者主訴（王師傅常說“晚上躺不下，翻來覆去想病情”），回應(yīng)其擔(dān)憂（“您的情況我們每天都在跟蹤，有變化會第一時間處理”）。家庭參與：指導(dǎo)家屬陪伴時多聊輕松話題（如孫輩趣事），避免在患者面前討論“癌癥”“絕癥”等詞。目標(biāo)5：2周內(nèi)患者體重穩(wěn)定，ALB≥38g/L措施：目標(biāo)3：住院期間無血栓/出血并發(fā)癥發(fā)生飲食記錄：指導(dǎo)患者記錄每日進食量（如“早餐1碗粥+1個雞蛋，午餐2兩軟米飯+魚”），護士每日評估并調(diào)整食譜（增加優(yōu)質(zhì)蛋白：如牛奶、雞蛋、魚肉）。營養(yǎng)補充：若經(jīng)口攝入不足（<50%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）口服，或短期靜脈補充氨基酸、脂肪乳。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MPN患者因血細(xì)胞異常增殖、脾大及治療（如化療）影響，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中與消化內(nèi)科密切相關(guān)的包括：脾梗死與脾破裂觀察要點：脾區(qū)突發(fā)劇烈疼痛（刀割樣），伴發(fā)熱（38-39℃）、惡心嘔吐；查體脾區(qū)壓痛、反跳痛，腹膜刺激征（+）。護理措施：立即通知醫(yī)生；協(xié)助患者取舒適體位（左側(cè)屈膝位）；禁飲食（防嘔吐誤吸）；監(jiān)測生命體征（尤其心率、血壓，警惕脾破裂致失血性休克）；準(zhǔn)備急診超聲或CT檢查。門脈高壓與消化道出血觀察要點：MPN患者因脾大、脾靜脈血流增加，易繼發(fā)門脈高壓（約10%患者出現(xiàn)）。需警惕嘔血、黑便、頭暈、心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）等出血表現(xiàn)。護理措施：出血時立即禁食，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)）；建立靜脈通路（快速補液）；遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、生長抑素降低門脈壓力；備血，做好內(nèi)鏡下止血或三腔二囊管壓迫的準(zhǔn)備。骨髓纖維化進展與髓外造血觀察要點：貧血加重（Hb持續(xù)下降）、PLT減少（<100×10?/L）；髓外造血可累及肝臟（肝大）、淋巴結(jié)（腫大），出現(xiàn)右上腹不適、黃疸等。護理措施：定期復(fù)查骨髓活檢（每6-12個月）；監(jiān)測肝酶（ALT、AST）、膽紅素；指導(dǎo)患者避免碰撞肝區(qū)（防肝破裂）。王師傅住院期間曾出現(xiàn)一次“虛驚”：某天凌晨訴左上腹“抽著疼”，我立即觸診發(fā)現(xiàn)脾區(qū)有壓痛，但無反跳痛，急查血常規(guī)、D-二聚體無明顯變化，超聲提示“脾內(nèi)血流分布正?！薄Ｗ穯柡蟛胖白孕邪茨ψ笊细?，用力過猛導(dǎo)致肌肉牽拉痛。這讓我更深刻體會到：對MPN患者的宣教，“避免腹部外力刺激”必須反復(fù)強調(diào)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€體化健康教育清單”，重點包括：疾病知識解釋MPN的慢性病程（需長期管理），強調(diào)“規(guī)范治療可控制癥狀、延緩進展”；告知常見癥狀（腹脹、乏力）的應(yīng)對方法（如半臥位、少量多餐）。用藥指導(dǎo)01羥基脲需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用（“每天1片，飯后吃，不能漏服或加量”）；03避免自行服用活血類中藥（如丹參、三七），以防加重出血風(fēng)險。02阿司匹林需觀察有無牙齦出血、黑便（“如果大便像柏油一樣黑，立刻來醫(yī)院”）；自我監(jiān)測每周自查：有無皮膚瘀斑、牙齦出血；出現(xiàn)以下情況立即就診：劇烈腹痛、嘔血/黑便、呼吸困難、意識模糊。每日記錄：體重（晨起空腹）、腹圍（平臍水平）、大便顏色；生活方式飲食：忌生硬、過熱食物（防消化道黏膜損傷）；多吃富含纖維的軟食（如香蕉、南瓜）防便秘（用力排便增加腹壓，可能誘發(fā)脾破裂）；運動：選擇低強度活動（如散步、太極拳），避免劇烈運動（如跑步、提重物）；戒煙：吸煙會加重高凝狀態(tài)（“每支煙都像給血管里撒了把沙子”）。王師傅出院時，他老伴拉著我的手說：“護士，我們回家一定按你說的做，定期來復(fù)查。”看著他們提著裝滿宣教單的袋子離開，我知道，護理的延續(xù)性才剛剛開始。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的護理全程，我深刻體會到：MPN雖屬血液系統(tǒng)疾病，但在消化內(nèi)科的表現(xiàn)“復(fù)雜而隱匿”——一個腹脹可能是脾大的信號，一次黑便可