內(nèi)科學(xué)臨床技能肝硬化的中醫(yī)調(diào)理課件演講人01前言前言作為一名從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我常說：“肝硬化不是終點，而是需要醫(yī)患共同‘經(jīng)營’的慢性病?！庇浀萌昵霸谙戚嗈D(zhuǎn)時，一位58歲的肝硬化患者拉著我的手說：“閨女，我這肚子脹得像揣了個西瓜，藥吃了不少，可總覺得渾身沒勁兒，吃飯也不香……”他眼里的無奈讓我深刻意識到：肝硬化患者的痛苦遠(yuǎn)不止病理指標(biāo)的異常，更包括生活質(zhì)量的下降和身心的雙重折磨。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，失代償期常伴腹水、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，預(yù)后較差。而中醫(yī)雖無“肝硬化”病名，但根據(jù)其“脅痛”“積聚”“鼓脹”等癥候描述，早有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的防治思想。臨床實踐中，中醫(yī)調(diào)理通過辨證施護(hù)、藥膳食療、外治療法等，能有效改善患者乏力、腹脹、納差等癥狀，延緩疾病進(jìn)展，甚至在一定程度上提高患者對西醫(yī)治療的耐受性。前言今天，我將結(jié)合一例肝硬化失代償期患者的全程護(hù)理經(jīng)驗，從病例介紹到健康教育，系統(tǒng)梳理肝硬化中醫(yī)調(diào)理的臨床技能，希望能為同仁提供可借鑒的實踐思路。02病例介紹病例介紹2022年8月，我科收治了一位讓我印象深刻的患者——王某某，男，56歲，農(nóng)民。主訴：“反復(fù)腹脹、乏力2年，加重伴雙下肢水腫1周”?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查乙肝五項提示“大三陽”，肝功能：ALT120U/L，AST98U/L，腹部B超提示“肝硬化、脾大”，未規(guī)律抗病毒及抗纖維化治療。1周前因農(nóng)忙勞累后腹脹加重，腹圍從85cm增至95cm，雙下肢水腫（脛前指凹性水腫++），伴食欲減退（每日進(jìn)食約150g）、尿少（每日尿量約500ml）、眠差（夜間僅能入睡3小時），無嘔血、黑便，無意識障礙。既往史：乙肝病毒攜帶30年，未定期復(fù)查；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；飲酒史20年（每日白酒約100ml），已戒3年。病例介紹中醫(yī)四診：神疲懶言，面色晦暗（肝病面容），鞏膜輕度黃染；腹脹如鼓，按之堅滿，脅下可觸及痞塊（脾大）；舌質(zhì)紫暗、邊有齒痕，苔白膩；脈弦細(xì)滑。自訴口干不欲飲，大便黏滯不爽（日1次），時有脅肋隱痛，遇情緒不暢則加重。輔助檢查：肝功能：總膽紅素（TBIL）35μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55）；凝血功能：PT16秒（正常11-14）；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/ml；腹部CT：肝硬化、脾大（長徑14cm）、腹腔大量積液（最深約8cm）、門脈高壓（門脈主干內(nèi)徑1.4cm）。西醫(yī)診斷：乙肝后肝硬化（失代償期）、門脈高壓癥、腹腔積液、低白蛋白血癥；中醫(yī)診斷：鼓脹（肝郁脾虛、水濕內(nèi)停證）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位病程長、癥狀復(fù)雜的患者，護(hù)理評估需從“生物-心理-社會”多維度展開，尤其要結(jié)合中醫(yī)辨證特點，抓住“證”的核心。身體評估（西醫(yī)視角）生命體征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（穩(wěn)定）；01腹部體征：腹膨隆呈蛙狀，全腹無壓痛反跳痛，移動性濁音（+），肝濁音界縮?。?2下肢水腫：脛前及踝部凹陷性水腫（++），皮膚菲薄發(fā)亮；03實驗室指標(biāo)：低白蛋白血癥（ALB28g/L）是腹水難消的關(guān)鍵；乙肝病毒活躍復(fù)制（DNA5.2×10?）提示需加強(qiáng)抗病毒治療；04并發(fā)癥風(fēng)險：患者有門脈高壓（門脈內(nèi)徑增寬）、凝血功能異常（PT延長），需警惕上消化道出血、肝性腦病。05中醫(yī)辨證評估（中醫(yī)視角）患者病程2年，久病及肝，肝失疏泄則脅痛、情緒不暢加重；肝木乘脾，脾失健運則乏力、納差、便黏；脾虛水濕不化，氣滯血瘀水停，故腹脹如鼓、腹有痞塊；舌紫暗（血瘀）、齒痕（脾虛）、苔白膩（濕阻）、脈弦細(xì)滑（肝郁、脾虛、濕盛），綜合辨證為“肝郁脾虛、水濕內(nèi)停證”，病位在肝脾，病性屬本虛標(biāo)實（脾虛為本，氣滯、血瘀、水停為標(biāo)）。心理社會評估患者為農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)來源有限，因長期治病已花費數(shù)萬元，擔(dān)憂后續(xù)治療費用；兒子在外打工，老伴需在家照顧孫輩，日常陪護(hù)主要靠侄女，家庭支持相對薄弱；患者自述“覺得自己成了累贅”，夜間常因腹脹失眠而焦慮，甚至偷偷掉眼淚。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，梳理出以下核心問題：體液過多（與門脈高壓、低白蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)）：依據(jù)——腹腔大量積液（腹圍95cm）、雙下肢凹陷性水腫（++）、24小時尿量＜500ml。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與肝功能減退、消化吸收障礙、食欲減退有關(guān)）：依據(jù)——ALB28g/L，每日進(jìn)食量僅150g，主訴“看見飯就沒胃口”?；顒訜o耐力（與肝功能減退、低白蛋白血癥、乏力有關(guān)）：依據(jù)——神疲懶言，日常如廁需攙扶，無法完成洗漱等自理活動。焦慮（與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）：依據(jù)——自述“整夜睡不著，怕拖累家人”，侄女反映其常唉聲嘆氣。潛在并發(fā)癥：上消化道出血/肝性腦?。ㄅc門脈高壓、凝血功能異常、血氨代謝障礙有關(guān)）：依據(jù)——門脈主干內(nèi)徑增寬（1.4cm），PT延長（16秒），低白蛋白血癥。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期改善體質(zhì)”的分層目標(biāo)，并融入中醫(yī)特色護(hù)理，強(qiáng)調(diào)“辨證施護(hù)”。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：腹圍減少5-8cm，24小時尿量增至1000ml以上；食欲改善（每日進(jìn)食量增至300g）；焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下。長期目標(biāo)（住院2周）：ALB升至32g/L以上，腹圍穩(wěn)定在85cm左右，能獨立完成部分自理活動（如洗漱、如廁）；掌握中醫(yī)自我調(diào)理方法（如穴位按摩、飲食禁忌）。護(hù)理措施針對“體液過多”——中西醫(yī)結(jié)合利水體位護(hù)理：取半臥位（抬高床頭30），增加膈肌活動度，緩解呼吸困難；下肢抬高15，促進(jìn)靜脈回流。每日晨起空腹測腹圍、體重（固定時間、同一磅秤），記錄24小時出入量（重點觀察尿量）。中醫(yī)外治：-中藥封包（消脹散）：取大腹皮30g、茯苓20g、澤瀉15g、莪術(shù)10g（行氣利水、活血消脹），打粉后用蜂蜜調(diào)糊，敷于神闕穴（肚臍），外覆保鮮膜，每日1次，每次30分鐘。王大爺?shù)谝淮畏蠛笳f：“肚子暖暖的，好像有股氣在往下走?！?艾灸：選脾俞、腎俞、水分穴（健脾益腎、通調(diào)水道），用溫和灸法（距離皮膚2-3cm），每穴5分鐘，每日1次。艾灸后患者反饋“后腰發(fā)熱，夜里尿多了兩次”。護(hù)理措施西醫(yī)配合：遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白（每日10g靜滴）后靜推呋塞米20mg，用藥后觀察有無低鉀（監(jiān)測血鉀）、低血壓（每小時測BP）。針對“營養(yǎng)失調(diào)”——辨證施膳肝硬化患者需“高維生素、適量蛋白、低鹽”飲食，但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“食藥同源，性味歸經(jīng)”。王大爺屬脾虛濕盛，應(yīng)忌生冷、油膩（助濕），宜食健脾利濕之品。早餐：山藥小米粥（山藥20g、小米50g，健脾和胃）；午餐：赤小豆鯉魚湯（赤小豆30g、鯉魚200g，利水消腫，鯉魚需去鱗去內(nèi)臟，文火慢燉）；加餐：茯苓餅（茯苓粉10g、面粉20g，蒸制，健脾滲濕）；禁忌：避免蘿卜（疏肝行氣，易傷正）、甲魚（滋膩礙脾）、咸菜（高鹽加重水鈉潴留）。護(hù)理措施護(hù)理時，我常陪王大爺看食堂菜單，教他如何搭配，他笑著說：“原來吃飯也有講究，我之前總覺得能吃飽就行，現(xiàn)在才知道吃對了能治病。”06針對“活動無耐力”——動靜結(jié)合養(yǎng)氣血針對“活動無耐力”——動靜結(jié)合養(yǎng)氣血中醫(yī)認(rèn)為“久臥傷氣”，但過度活動又耗氣，需“以不感疲勞為度”。急性期（前3天）：以臥床為主，指導(dǎo)做“腹式呼吸”（吸氣時腹部鼓起，呼氣時收縮，每日3次，每次5分鐘），增強(qiáng)膈肌功能，改善腹脹；緩解期（4-7天）：協(xié)助床邊坐立（每日2次，每次10分鐘）→扶床行走（每日2次，每次5分鐘），同時按摩足三里、三陰交（健脾益氣），每穴按揉2分鐘；王大爺?shù)?天就能自己走到護(hù)士站，他說：“以前躺著更累，現(xiàn)在慢慢活動，反而有勁兒了。”針對“焦慮”——中醫(yī)情志調(diào)護(hù)肝主疏泄，情志不暢則肝郁加重，形成“焦慮→肝郁→癥狀加重→更焦慮”的惡性循環(huán)。我們采用“移情易性”法：針對“活動無耐力”——動靜結(jié)合養(yǎng)氣血聯(lián)系其兒子視頻通話，兒子說：“爸，您好好治病，家里有我呢?！蓖醮鬆敭?dāng)時就紅了眼眶，后來告訴我：“心里的石頭好像輕了點?！?3教其“噓字訣”（中醫(yī)六字訣之一，呼氣時發(fā)“噓”音，調(diào)暢肝氣），每日2次，每次3分鐘；02每日晨護(hù)時與患者聊10分鐘（家鄉(xiāng)風(fēng)俗、孫輩趣事），轉(zhuǎn)移對疾病的過度關(guān)注；0107并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝硬化失代償期患者如“走鋼絲”，稍有不慎就可能出現(xiàn)致命并發(fā)癥，而中醫(yī)“治未病”思想在此尤為重要——通過早期觀察“蛛絲馬跡”，及時干預(yù)。上消化道出血（最常見并發(fā)癥）觀察要點：有無嘔血（咖啡樣或鮮血）、黑便（柏油樣）；有無頭暈、心悸、出冷汗（提示血容量不足）；有無頻繁呃逆、惡心（可能是出血前兆）。中醫(yī)護(hù)理：出血期禁食，予參三七粉3g溫水沖服（化瘀止血）；穩(wěn)定后予藕粉（涼血止血）；日常避免粗糙、堅硬食物（如堅果、油炸食品），指導(dǎo)細(xì)嚼慢咽。王大爺住院期間未出現(xiàn)出血，與其嚴(yán)格遵循軟食、情緒穩(wěn)定密切相關(guān)。肝性腦病（最嚴(yán)重并發(fā)癥）觀察要點：性格改變（如平時內(nèi)向突然多語）、行為異常（亂摸東西）、睡眠倒錯（白天睡、夜間醒）、撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉、手背分開，可見手像鳥撲翼）；監(jiān)測血氨（王大爺入院時血氨45μmol/L，正常＜40）。中醫(yī)干預(yù)：若出現(xiàn)意識模糊，予中藥保留灌腸（大黃30g、芒硝10g、蒲公英20g，煎取100ml，保留30分鐘），通腑泄?jié)峤笛保磺逍褧r按揉太沖穴（疏肝理氣），每日2次。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）觀察要點：體溫＞37.8℃、腹痛（持續(xù)性隱痛）、腹水常規(guī)白細(xì)胞＞250×10?/L。中醫(yī)輔助：予金黃散（大黃、黃柏、姜黃等）調(diào)敷腹部壓痛處，清熱解毒；飲食中加馬齒莧（涼拌，需焯水去草酸），清熱利濕。08健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€體化中醫(yī)調(diào)理手冊”，重點強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”。飲食指導(dǎo)（核心）原則：“一高兩適三忌”——高維生素（新鮮蔬果，如蘋果、菠菜）、適量優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶，每日50-60g）、適量熱量（每日1500-2000kcal）；忌鹽（每日＜2g，禁用醬油、醬菜）、忌硬（避免堅果、餅干）、忌醇（絕對禁酒）。中醫(yī)食療方：茯苓山藥粥（長期服用，健脾利濕）、枸杞紅棗茶（枸杞5g、紅棗3枚，養(yǎng)血柔肝，適用于乏力明顯者）。用藥指導(dǎo)中藥煎服：抗病毒中藥（如葉下珠）需文火慢煎30分鐘；補(bǔ)益藥（如黃芪）宜空腹溫服；利水藥（如澤瀉）飯后1小時服，避免傷胃。西藥配合：恩替卡韋（抗病毒）需空腹服用（餐前或餐后2小時），不可漏服；利尿劑（呋塞米）上午服用（避免夜間多尿影響睡眠），同時補(bǔ)鉀（吃香蕉、橙子）。生活調(diào)護(hù)起居：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，避免熬夜（23點前入睡），夏季避免貪涼（空調(diào)溫度≥26℃），冬季注意腹部保暖（可用肚兜）。運動：選擇“慢運動”——八段錦（每日1次，每次10分鐘）、散步（每日30分鐘，以微汗為度），避免劇烈運動（如跑步、登山）。復(fù)診計劃每2周查肝功能、電解質(zhì)（重點看ALB、血鉀）；每月查乙肝病毒DNA、腹部B超（監(jiān)測腹水、脾大變化）；出現(xiàn)以下情況立即就診：嘔血/黑便、意識模糊、持續(xù)高熱（＞38.5℃）。出院時，王大爺握著我的手說：“閨女，我把手冊都拍了照，回家讓老伴兒按上面的做?！笨吹剿箛氐?6cm、面色漸潤，我打心底里為他高興。09總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)淖o(hù)理歷程中，我深刻體會到：肝硬化的中醫(yī)調(diào)理絕非“一方一藥”的簡單應(yīng)用，而是“辨證施護(hù)、身心同調(diào)”的整體實踐。中醫(yī)通過外治